彭 迪

全球有近1/5的人員從事非傳統(tǒng)形式的輪班工作。輪班工作(大多是8 h或12 h)在護(hù)士中很常見，以確保護(hù)理工作的連續(xù)性[1]，這種輪班工作能夠產(chǎn)生多種不良健康影響。一定比例輪班人員會出現(xiàn)輪班工作睡眠障礙(shift work sleep disorder, SWSD)，國際睡眠障礙分類第三版中指出輪班工作睡眠障礙是由于輪班工作導(dǎo)致晝夜節(jié)律的改變或內(nèi)源性晝夜節(jié)律與個人物理環(huán)境、社會或職業(yè)安排所要求的睡眠-覺醒時間表之間的不協(xié)調(diào)，從而導(dǎo)致失眠和(或)過度嗜睡[2]。另外美國精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊第五版將輪班工作睡眠障礙定義為一種晝夜節(jié)律性睡眠障礙[3]。護(hù)理人員作為輪班工作制大群體，深受輪班睡眠障礙的困擾，因此正確認(rèn)識輪班睡眠障礙，并尋求預(yù)防及干預(yù)方法，越來越多的受到全球護(hù)理人員的關(guān)注。

1 輪班工作睡眠障礙的國內(nèi)外現(xiàn)狀

SWSD是全球關(guān)注的健康問題，因此多國對其展開過多方面的調(diào)查研究，針對挪威護(hù)士的1項(xiàng)調(diào)查中顯示，約1/3的護(hù)士有SWSD的癥狀，其中夜班護(hù)士比例更高[4]。通過對印度班加羅爾一家三甲醫(yī)院護(hù)士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有53.8%的護(hù)士有睡眠問題[5]。 1項(xiàng)對埃塞俄比亞聯(lián)邦政府醫(yī)院護(hù)士的橫斷面研究顯示，輪班護(hù)士中SWSD的患病率為25.6%, 而近一半的輪班護(hù)士有過睡眠困難或過度嗜睡的經(jīng)歷[6]。1項(xiàng)針對中國706名實(shí)習(xí)護(hù)士的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)其中37.7%的人有睡眠問題[7]。1項(xiàng)對十堰市某家三甲醫(yī)院1 167護(hù)士的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量差的護(hù)士占25.71%[8]。雖然國內(nèi)外對護(hù)士SWSD的患病率調(diào)查因受到樣本量、量表選擇及調(diào)查方式不同的影響，導(dǎo)致數(shù)據(jù)存在差異，但是可以看出存在SWSD的護(hù)士不在少數(shù)，因此對其采取干預(yù)顯得尤為必要。

2 輪班工作睡眠障礙的危害

睡眠減少會造成疲勞和困倦增加。有研究[3]表明，輪班工作造成的疲勞和困倦可能會對護(hù)士的健康產(chǎn)生負(fù)面影響，從而降低其工作效率、安全性和患者護(hù)理質(zhì)量。

2.1 增加患病風(fēng)險

SWSD可能會導(dǎo)致一些慢性疾病的發(fā)生，比如2型糖尿病、心血管疾病，還會導(dǎo)致許多身體功能的失調(diào)，如葡萄糖代謝失調(diào)、激素分泌和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂[9]。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，輪夜班≥20年的護(hù)士罹患糖尿病的風(fēng)險是從未輪班護(hù)士的1.24倍。Brown等[11]對80 108例護(hù)士進(jìn)行了16年的縱向研究后發(fā)現(xiàn)，輪值夜班15～19年的護(hù)士發(fā)生缺血性腦卒中的概率為未輪夜班護(hù)士的1.42倍。Hansen等[12]的研究還證明了輪班工作導(dǎo)致的睡眠障礙可能引發(fā)乳腺癌。有研究[13]顯示,輪夜班的護(hù)士發(fā)生便秘及胃痛的風(fēng)險分別為未輪班護(hù)士的1.57倍和2.27倍。長期來看，輪班工作還可能會增加精神障礙的風(fēng)險，特別是抑郁和焦慮[14]。因此相對于普通人群，護(hù)士的健康狀況更應(yīng)該受到關(guān)注，護(hù)士輪班睡眠障礙更應(yīng)該引起重視。

2.2 職業(yè)與社會影響

由于夜間注意力水平和警覺性的降低，再加上睡眠不足和疲勞感，會降低工作效率，增加出錯和受傷的可能性。從而對患者和自身的安全產(chǎn)生負(fù)面影響。另外，徐麗娜等[15]研究發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量與護(hù)理人員的職業(yè)倦怠之間存在相關(guān)性。睡眠障礙越嚴(yán)重的護(hù)士越容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠。而良好的睡眠質(zhì)量能夠幫助個體解除工作帶來的疲憊感，保持充足的體力，擁有積極的心理狀態(tài)，從而提高工作質(zhì)量[16]。輪班護(hù)士因?yàn)榕c家庭成員的作息時間移位，不能很好的承擔(dān)自己的家庭角色，心理長期處于應(yīng)激狀態(tài)[17]?；加蠸WSD的護(hù)士與家庭成員互動時間相對減少，導(dǎo)致離婚率上升，工作生活滿意度以及幸福感都降低[18]。因此針對以上各種不良影響，對輪班睡眠障礙的干預(yù)顯得尤為重要。

3 輪班工作睡眠障礙相關(guān)影響因素

3.1 性別、家庭角色因素

研究[19]發(fā)現(xiàn)，女性工作壓力大、失眠和白天困倦程度明顯多于男性。Lajoie等[20]發(fā)現(xiàn)與男性護(hù)士相比，女性護(hù)士更容易出現(xiàn)輪班工作睡眠障礙的風(fēng)險。前兩者的研究結(jié)果與Han等[21]研究結(jié)論相符。另外需要照顧小孩及家中年邁老人的護(hù)理輪班者睡眠質(zhì)量更差，且輪班帶來的睡眠障礙對年齡越大的輪班者影響更大[3，22]。因此性別、家庭角色與輪班工作睡眠障礙之間存在相關(guān)性。

3.2 排班制度及工作壓力

Haile等[6]通過對埃塞俄比亞首都聯(lián)邦醫(yī)院的746名護(hù)士進(jìn)行的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，SWSD的癥狀與過去1年平均每月的夜班數(shù)量有關(guān)?？梢婎l繁的夜班會擾亂人體本來的晝夜節(jié)律，從而影響護(hù)士的睡眠。另外工作壓力也是造成失眠的一個因素[23]，趙萍莉等[24]對上海市一家三甲醫(yī)院護(hù)士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，工作壓力與護(hù)士睡眠質(zhì)量相關(guān)。因此管理者應(yīng)考慮改善輪班工作條件，在保證護(hù)理工作的同時，考慮護(hù)理人員的健康及睡眠問題。

3.3 其他影響因素

睡眠障礙與較高的體質(zhì)指數(shù)、較少的體力活動、較低的飲食質(zhì)量相關(guān)。此外，性格特征(喜歡早睡或者晚起)、晝夜節(jié)律類型(即在不規(guī)律的時間睡覺和工作的能力)、倦怠感(缺乏克服困倦的能力)和耐受力(對環(huán)境壓力源的恢復(fù)力)，與個人如何以及在多大程度上忍受輪班工作或者是否攝入乙醇或者咖啡因等相關(guān)[25]。研究[26]發(fā)現(xiàn)，咖啡因有助于恢復(fù)低水平的清醒狀態(tài)，但可能會對隨后的睡眠產(chǎn)生有害影響，導(dǎo)致白天困倦，這些因素都與睡眠問題有一定關(guān)系。

4 輪班工作睡眠障礙干預(yù)措施

4.1 組織管理層面

Costa等[27]通過對294名護(hù)士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，12 h輪班制的護(hù)士比8 h輪班制的護(hù)士表現(xiàn)出更少的睡眠障礙，雖然增加了50%的輪班時間，但由于增加了工作時間間隔，護(hù)士能夠得到更好的恢復(fù)。張欣等[28]對北京3所三甲醫(yī)院ICU護(hù)士的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，8 h輪班制護(hù)士的困倦程度高于12 h輪班制護(hù)士，同時睡眠總時長較低。但同時也有人提出較長的工作時間可能會增加疲勞癥狀以及對充分休息的需要[29]，因此未來我們的研究可以探討不同輪班方法對睡眠的影響，從而方便管理者采用更科學(xué)的排班形式。

4.2 護(hù)士個體層面

4.2.1 調(diào)整飲食模式

有研究[30]表明，與富含脂肪的食物相比，攝入富含碳水化合物的食物更容易犯困。另有研究[31]發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)食后會產(chǎn)生困倦的跡象。因此在夜班時可盡量避免進(jìn)食，尤其是高碳水化合物的食物，以防止增加夜班時的困倦程度。另外根據(jù)輪班者個體的代謝情況及排班安排，建議多食用蔬菜、水果、谷物等富含維生素及纖維素的食物，以及高蛋白質(zhì)及低碳水化合物食物，避免高血糖負(fù)荷的高糖產(chǎn)品和方便食品[32]。因此盡量在輪班工作中保持有規(guī)律的、正常的晝夜飲食習(xí)慣。

4.2.2 預(yù)防性睡眠

Curcio等[33]強(qiáng)烈建議夜班前進(jìn)行20～30 min的短暫預(yù)防性小睡，以預(yù)防隨后睡眠不足的影響。Rajaratnam等[34]也提出在夜班期間小睡20～30 min，或者在夜班之前小睡0.5～2 h，可以幫助保持夜班的警覺性和清醒度。雖然各項(xiàng)研究中預(yù)防性睡眠的時間長短不完全一致，但是可以證明預(yù)防性小睡對保持夜班清醒度有效，對于具體的睡眠時間還需要在今后的研究中進(jìn)行探索。

4.3 選擇適合的治療方法

4.3.1 光照療法

強(qiáng)光照射會影響輪班人員褪黑激素分泌，有助于晝夜節(jié)律適應(yīng)，是睡眠管理過程的預(yù)防和非藥物措施之一[35]。夜班女護(hù)士可以通過在工作前進(jìn)行1次高強(qiáng)度和短時間的強(qiáng)光照射來改善睡眠問題，提高夜班警覺性，改善輪班后的睡眠障礙[36]。另一方面在早晨下夜班的路上戴上太陽鏡，甚至是避藍(lán)光眼鏡，以降低晝夜清醒度[32]。強(qiáng)光照射被多項(xiàng)研究證明能夠幫助輪班護(hù)士更好地進(jìn)行睡眠管理，減少輪班后的困倦程度，但是由于強(qiáng)光照射的時間、頻率、持續(xù)時間和強(qiáng)度的不同，可能會影響其效果。因此在今后的研究中可以擴(kuò)大樣本量，改良研究設(shè)計方案，做到更科學(xué)的光照治療。

4.3.2 補(bǔ)充外源性褪黑激素

外源性褪黑激素補(bǔ)充劑沒有明顯的短期或長期不良反應(yīng)。褪黑激素已被證明可以同步晝夜節(jié)律，并改善睡眠的持續(xù)時間和質(zhì)量，且相比其他睡眠障礙治療藥物副反應(yīng)少[37]。睡前30 min服用5 mg褪黑素能夠縮短入睡潛伏期，對難以入睡的輪班睡眠障礙有效[38]。

4.3.3 認(rèn)知行為療法

心理治療因?yàn)槟軌虍a(chǎn)生持久的收益，并且沒有副反應(yīng)而且不產(chǎn)生藥物耐受性，目前被推薦為慢性失眠的一線治療方法[39]，主要包括認(rèn)知教育、睡眠限制、刺激控制3個方面。主要是為了改變個人錯誤或者歪曲的認(rèn)知問題，從而改變對人、對事或?qū)旱目捶?，來改善所面臨的心理問題[40]。通過糾正個人對于睡眠的不合理觀念，告知其睡眠的個體化需求，不必過分追求8 h睡眠，以減輕其焦慮[41]。同時要求記錄2周的睡眠日記，根據(jù)結(jié)果將在床上的時間限制在平均的睡眠時間，從而減少臥床時間，提高睡眠效率，如睡眠效率在90%以上時增加15～20 min的床上時間，如果降低到85%以下則減少15～20 min的睡眠時間[42]。另外，發(fā)揮床的睡眠誘導(dǎo)作用，在有睡意時上床睡覺，不做與睡覺無關(guān)的事情，如20 min后仍未入睡，則起床等到有睡意時再入睡[43]。從而建立一種程序化睡眠行為，以達(dá)到改善睡眠障礙的目的。

4.3.4 中醫(yī)傳統(tǒng)療法

中醫(yī)傳統(tǒng)療法在改善睡眠障礙方面也取得了明顯的效果，李娟娟[44]通過對失眠護(hù)士的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，耳穴貼壓能夠改善護(hù)士的睡眠障礙癥狀。陳曉潔等[45]也研究發(fā)現(xiàn)，耳穴貼壓聯(lián)合穴位貼敷能夠改善護(hù)士睡眠障礙。丁楊等[46]研究發(fā)現(xiàn)，中藥足浴對改善護(hù)士睡眠質(zhì)量有顯著效果。

4.4 其他方法

4.4.1 增強(qiáng)社會支持

Jarrin等[47]研究發(fā)現(xiàn)社會支持是緩解工作壓力的一種方法，從而可以帶來更多的有利影響。睡眠質(zhì)量好的人比睡眠質(zhì)量差的人有更好的社會支持，并且能產(chǎn)生更少的睡眠抱怨和擁有更高的睡眠質(zhì)量。Lajoie等[20]也指出女性缺乏社會支持與SWSD之間存在相關(guān)性。研究[19]發(fā)現(xiàn)，社會支持水平與失眠和日間困倦呈顯著負(fù)相關(guān)。由于社會支持與睡眠質(zhì)量之間存在聯(lián)系，因此增強(qiáng)社會支持可作為一種改善睡眠質(zhì)量的措施。

4.4.2 輔助療法

森田療法[48]、音樂療法[49]被證明聯(lián)合藥物治療或者其他治療方法使用對改善睡眠障礙有輔助治療作用。

5 小結(jié)

睡眠和充足的休息是人類最基本的需求之一，是身心健康的基礎(chǔ)，護(hù)士的睡眠健康不僅關(guān)系到自身，也與醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量相關(guān)，因此醫(yī)院管理者及護(hù)士本身對SWSD的正確認(rèn)識顯得尤為重要。為此管理者應(yīng)該盡量為改善護(hù)士睡眠提供條件，護(hù)士自身也應(yīng)該選擇適合的方法進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，在保證護(hù)理工作質(zhì)量的同時，能夠擁有健康的睡眠，從而提高職業(yè)幸福感。