齊 瓊 曾立云 潘鶯燕

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是一種基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的多模式圍術(shù)期優(yōu)化措施，主張優(yōu)化術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后一系列干預(yù)措施，減輕手術(shù)患者生理、心理的創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)[1]。1997年，ERAS由丹麥學(xué)者Kehlet等[2]提出，2007年由黎介壽教授[3]引入我國，現(xiàn)已應(yīng)用于胃腸外科、肝膽外科、婦科和骨科等領(lǐng)域，尤其在結(jié)直腸外科，取得了良好效果[4]。術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備方案的變革是ERAS提出的焦點問題之一，它主張縮短禁食禁飲時間與取消機(jī)械性腸道準(zhǔn)備(mechanical bowel preparation，MBP)等，該理念與臨床傳統(tǒng)觀念相悖，雖然得到大量臨床研究結(jié)果的支持，但在推廣應(yīng)用過程中仍有較多困難。本文現(xiàn)對基于ERAS理念的禁食禁飲與腸道準(zhǔn)備方案在國內(nèi)外的應(yīng)用現(xiàn)狀，以及在臨床實踐中遇到的問題與對策進(jìn)行綜述。

1 基于ERAS理念的禁食禁飲與腸道準(zhǔn)備方案的內(nèi)容

1.1 禁食禁飲

術(shù)前禁飲禁食的目的是降低術(shù)中誤吸發(fā)生率，保證麻醉安全。傳統(tǒng)的術(shù)前禁飲禁食方案非常嚴(yán)格，患者在術(shù)前需禁飲4～6 h、禁食8～12 h[5]，這種方案在國內(nèi)外沿用幾十年。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會早在1999年[6]提出了新的禁飲禁食方案，并定期[7-8]更新相應(yīng)指南。我國中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會分別在2015年[9]、2018年[10]發(fā)布了相關(guān)共識與指南，也支持新的禁飲禁食方案，即擇期手術(shù)患者術(shù)前(麻醉誘導(dǎo)前)6 h禁食乳制品及淀粉類固體食物，術(shù)前8 h禁食油炸、脂肪及肉類食物，術(shù)前2 h可飲適量清飲料(推薦12.5%碳水化合物飲料，≤5 mL/kg)后禁飲。新的禁飲禁食方案需排除胃腸功能減退(如胃排空障礙、消化道梗阻、胃食管反流或胃腸道手術(shù)史等)、糖尿病、吞咽困難、困難氣道患者，該方案有助于緩解患者術(shù)前口渴癥狀，減輕焦慮情緒，減少術(shù)后胰島素抵抗及惡心、嘔吐的發(fā)生[11-12]。

1.2 腸道準(zhǔn)備

術(shù)前MBP最先應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)患者，目的是減少腸道內(nèi)細(xì)菌殘留，預(yù)防手術(shù)切口感染。研究[13-14]證實，術(shù)前MBP不能減少切口感染率，反而會對腸道產(chǎn)生刺激，擾亂腸道菌群，引起水電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會發(fā)布的《中國手術(shù)部位感染預(yù)防指南》[15]、中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會發(fā)布的《加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理指南》[16]及美國加速康復(fù)外科與圍術(shù)期質(zhì)量控制學(xué)會相關(guān)指南[17]均推薦結(jié)直腸手術(shù)前使用MBP聯(lián)合口服抗生素的腸道準(zhǔn)備方案，該方案可以降低術(shù)后切口感染率；而非腸道手術(shù)，如婦產(chǎn)科手術(shù)、胃部手術(shù)、肝膽手術(shù)、骨科手術(shù)、心胸外科手術(shù)等，除擬行聯(lián)合器官切除術(shù)、術(shù)中可能腸壁損傷、慢性便秘、消化道梗阻、馬尾神經(jīng)損傷或有特殊手術(shù)視野要求的以外，均應(yīng)取消術(shù)前MBP[10]。近2年來，國內(nèi)多個研究[18-19]也證實，取消術(shù)前MBP可以提高患者舒適度，并不會增加并發(fā)癥。

2 基于ERAS理念的禁食禁飲與腸道準(zhǔn)備方案的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 禁食禁飲

Bhandoria等[20]對來自62個國家的454位婦科腫瘤醫(yī)生進(jìn)行ERAS問卷調(diào)查顯示，僅5%的手術(shù)醫(yī)生允許患者在手術(shù)前2 h口服清飲料，58%的手術(shù)醫(yī)生允許患者在手術(shù)前2～6 h內(nèi)口服清飲料，而37%的手術(shù)醫(yī)生表示禁飲時間應(yīng)>6 h。1項韓國調(diào)查[21]顯示，僅10.1%的手術(shù)患者術(shù)前口服碳水化合物液體；而在西班牙，術(shù)前2 h口服碳水化合物液體的患者有51.4%[22]。在醫(yī)療水平較低的西南亞、非洲地區(qū)，出于對麻醉安全的考慮，新的禁飲禁食方案并未在臨床上推廣應(yīng)用[23-24]。此外，調(diào)查[25]顯示，大約三分之二的德國婦科醫(yī)院在婦科手術(shù)前禁飲時間>6 h，禁食固體食物時間>12 h。相對于成人，兒童對術(shù)前長時間禁飲禁食引起的饑渴感耐受力更低，且容易增加低血壓的風(fēng)險[26]。然而，1項研究顯示70%的患兒術(shù)前禁食時間長于指南推薦時間，甚至超過11 h[27]。

在國內(nèi)，1項面向全國219所三級甲等醫(yī)院婦科圍術(shù)期ERAS應(yīng)用情況的調(diào)查[28]顯示，僅5%的手術(shù)患者在術(shù)前2 h口服碳水化合物液體，32.9%的手術(shù)患者術(shù)前禁飲時間≥8 h，36.5%手術(shù)患者術(shù)前禁食固體食物時間≥12 h。于玲玲等[29]對299例創(chuàng)傷骨科擇期手術(shù)患者術(shù)前禁飲禁食情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分患者實際術(shù)前禁飲食時間過長，85.3%的患者術(shù)前實際禁食時間為12～16 h，89.0%的患者術(shù)前實際禁飲時間為4～12 h。

2.2 腸道準(zhǔn)備

雖然腸道內(nèi)環(huán)境情況與結(jié)直腸手術(shù)視野直接相關(guān)，但術(shù)前取消單獨(dú)MBP或MBP聯(lián)合口服抗生素的腸道準(zhǔn)備方案在結(jié)直腸手術(shù)外科率先提出，但臨床實踐仍存在困難。1項面向英國及愛爾蘭結(jié)腸直腸學(xué)協(xié)會所有成員的調(diào)查顯示，僅53%的醫(yī)生同意術(shù)前MBP聯(lián)合口服抗生素的方案可減少手術(shù)部位感染，32%的醫(yī)生同意該方案可以降低吻合口漏的風(fēng)險[30]。1項韓國胃癌手術(shù)ERAS實施情況的全國性調(diào)查顯示，僅41.6%的醫(yī)生同意取消術(shù)前MBP[21]。美國1項包含了42所兒童醫(yī)院7 056例結(jié)直腸手術(shù)患者的回顧性研究顯示，只有不到25%的人接受了ERAS腸道準(zhǔn)備方案[31]。

在國內(nèi)，1項橫斷面調(diào)查研究[32]顯示，在結(jié)直腸外科醫(yī)生中，有85.85%的外科醫(yī)生選擇了口服瀉藥進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，MBP的比例達(dá)81.98%，另有34.69%的醫(yī)生選擇術(shù)前口服抗生素。雖然國內(nèi)大部分醫(yī)生對擇期結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備與國際上的主流方法基本一致，但術(shù)前行機(jī)械性灌腸的比例仍較高。另有調(diào)查顯示，婦科手術(shù)術(shù)前經(jīng)肛門灌腸率為19.6%，口服全腸道灌洗液+經(jīng)肛門灌腸率為38.8%[28]。目前，在術(shù)前腸道準(zhǔn)備方面，國內(nèi)較多學(xué)者仍對取消術(shù)前MBP持保守態(tài)度。

可見，傳統(tǒng)禁食禁飲方案與術(shù)前MBP仍是主流，基于ERAS理念的禁食禁飲與腸道準(zhǔn)備方案的臨床應(yīng)用率較低。

3 臨床推廣應(yīng)用受阻的原因與對策

3.1 傳統(tǒng)觀念和習(xí)慣的束縛

傳統(tǒng)觀念和習(xí)慣的束縛是主要阻礙因素。臨床外科醫(yī)生和麻醉師是患者禁食禁飲和腸道準(zhǔn)備的主導(dǎo)者，而臨床外科醫(yī)生對ERAS理論的支持度與臨床實踐不相符。多數(shù)外科醫(yī)生與麻醉師對實踐的變革持保守態(tài)度[33]，認(rèn)為術(shù)前禁飲禁食時間較短可能會導(dǎo)致手術(shù)被取消，維持現(xiàn)狀可以避免變革帶來的風(fēng)險，從而避免影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)患關(guān)系。

在ERAS系列相關(guān)臨床指南或?qū)＜夜沧R頒布后，醫(yī)院和臨床科室應(yīng)及時加大宣講和培訓(xùn)力度，更新醫(yī)務(wù)人員觀念，督促醫(yī)務(wù)人員以科學(xué)的態(tài)度了解ERAS的各項方案的循證依據(jù)及證據(jù)等級，明確可行性，掌握實施方法，推動各項方案的落實與推廣[34]。車國衛(wèi)等[35]認(rèn)為，ERAS從理念到實踐的實施應(yīng)該遵循“可操作、可評估、可重復(fù)”的原則，ERAS臨床實踐方案不應(yīng)增加醫(yī)務(wù)人員工作量，其流程應(yīng)簡單易傳授、可重復(fù)性強(qiáng)，堅持問題導(dǎo)向、目標(biāo)管理，在實施的前、中、后期均應(yīng)有客觀評估標(biāo)準(zhǔn)及處理方案，使醫(yī)務(wù)人員在實施方案的過程中能提高業(yè)務(wù)水平和實現(xiàn)個人職業(yè)價值。在ERAS禁飲禁食方案實施前，各個外科科室可利用信息化數(shù)據(jù)功能計算出手術(shù)的平均時間，根據(jù)患者手術(shù)的排序估計手術(shù)開始時間，系統(tǒng)自動推算出末次禁飲、禁食的種類和時間，從而繪制成執(zhí)行表格，供醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬對照執(zhí)行。

3.2 部分外科領(lǐng)域缺少對應(yīng)病種的ERAS指南

截至2020年，美國以及歐洲ERAS協(xié)會已發(fā)布結(jié)直腸手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、肝膽手術(shù)、盆腔手術(shù)、婦科腫瘤手術(shù)、根治性膀胱手術(shù)、胃切除術(shù)、食管切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、心臟手術(shù)等ERAS臨床實踐指南。我國對ERAS相關(guān)內(nèi)容的研究較早，但臨床指南或?qū)＜夜沧R發(fā)布較晚，已相繼發(fā)布了肝膽手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)、骨科手術(shù)、婦科腫瘤手術(shù)、脊柱手術(shù)等ERAS系列臨床指南或?qū)＜夜沧R。但鑒于ERAS覆蓋內(nèi)容廣，許多措施需考慮到不同病種手術(shù)方式的個性化特點，仍有較多外科暫未發(fā)布對應(yīng)病種的ERAS指南。在臨床應(yīng)用中，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員仍認(rèn)為ERAS沒有考慮到個體差異，使其在臨床推行指南的決心和進(jìn)程受到影響[28]。

因此，推行ERAS禁食禁飲與腸道準(zhǔn)備方案時需把握“多樣化與個體化”相結(jié)合，在打破傳統(tǒng)的過程中不可照本宣科。臨床工作者應(yīng)做好高?；颊叩脑u估、準(zhǔn)備及治療，降低新方案實施的失敗率。如在評估腰椎間盤突出癥患者行腰椎前路植骨內(nèi)固定術(shù)前是否應(yīng)取消術(shù)前MBP時，要充分評估其胃腸道功能，尤其應(yīng)排除慢性功能性便秘患者，避免增加術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率，避免對ERAS方案的實施帶來負(fù)面影響。針對有爭議的部分，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極進(jìn)行多中心、有價值的研究，論證新方案的可行性和安全性，獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并上升為共識或指南。

3.3 術(shù)前健康教育的實施與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系不完善

護(hù)士是健康教育的主導(dǎo)者，完善的術(shù)前健康教育可以提高患者依從性，而相比較傳統(tǒng)方案，ERAS禁食禁飲與腸道準(zhǔn)備方案的順利實施需要更高質(zhì)量的術(shù)前健康教育和更高的患者依從性。另外，完善的質(zhì)控體系和人員支持也很重要，許多護(hù)士認(rèn)為缺乏人力和時間也是其實施的障礙[36]。夏麗敏等[37]制定的基于流程管理理論的ERAS術(shù)前飲食管理模式中，由配餐員定時將清流食送至病房，然后由夜班護(hù)士或白班責(zé)任護(hù)士按照系統(tǒng)計算的末次飲食時間親自分發(fā)給等待手術(shù)的患者，以便于提高患者禁飲禁食的準(zhǔn)點執(zhí)行率，該模式能夠提供合理有效的護(hù)理工作路徑，提高患者術(shù)前舒適度和滿意度。在質(zhì)量控制環(huán)節(jié)，加拿大多家醫(yī)院應(yīng)用知識-行動循環(huán)理念(knowledge-to-action cycle，KTA)不斷改進(jìn)與完善臨床實踐，該方式使ERAS方案實施流程不斷便捷化，從而提高了醫(yī)護(hù)人員的依從性[38]。另外，信息-知識-信念-行為健康教育模式[39](即基于患者信息，給予其個性化干預(yù)措施以改變其觀念，并建立健康行為的模式)，有利于提高術(shù)前健康教育質(zhì)量，提高患者對ERAS的認(rèn)知及自我管理能力，取得了良好的護(hù)患配合。因此，在實施術(shù)前健康教育前，臨床護(hù)士應(yīng)掌握全面的相關(guān)知識，然后利用科學(xué)的健康教育方式讓患者或家屬充分理解胃腸道準(zhǔn)備的內(nèi)容和意義，在實施階段，各科室應(yīng)配備質(zhì)控人員，進(jìn)行環(huán)節(jié)督查與整改。

3.4 多學(xué)科的協(xié)作與溝通不足

ERAS禁食禁飲與腸道準(zhǔn)備方案的實施與外科醫(yī)生、麻醉師的決定直接相關(guān)，而兩者的執(zhí)行效率與營養(yǎng)師、護(hù)士密切相關(guān)，醫(yī)護(hù)一體和多學(xué)科協(xié)作模式有助于方案施行的安全和推廣。李虹霖等[40]對腎積水手術(shù)患兒的研究顯示，禁食禁飲鏈?zhǔn)焦芾砜捎行Эs短患兒術(shù)前禁食禁飲時間，減少患兒術(shù)前術(shù)后口渴、饑餓感，不增加術(shù)中嘔吐誤吸風(fēng)險。研究[36]顯示，大多數(shù)護(hù)士、麻醉師和醫(yī)生認(rèn)為三者之間缺乏協(xié)作和溝通，因此有必要建立多途徑、有效的交流方式，使術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備方案達(dá)成共識，并探討有效途徑共同解除阻礙。

在實施ERAS禁食禁飲與腸道準(zhǔn)備方案的過程中，怎樣實現(xiàn)手術(shù)開始時間信息的動態(tài)傳送？術(shù)中發(fā)生非計劃性排便或胃內(nèi)容物反流事件的應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容是什么？這需要外科醫(yī)生、病房護(hù)士、麻醉師、手術(shù)護(hù)士、營養(yǎng)師、信息科技術(shù)員、胃腸科醫(yī)生共同解決。在方案實施早期，各科室可成立ERAS推進(jìn)組，進(jìn)行多學(xué)科人員的集中培訓(xùn)，先制定某個病種ERAS目標(biāo)，達(dá)成共識，然后共同優(yōu)化方案并執(zhí)行，評估并記錄結(jié)果。另外，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能夠推動醫(yī)療質(zhì)量的提高[41]，ERAS推進(jìn)組還需要定期召開多學(xué)科質(zhì)量督查會議，推動醫(yī)療質(zhì)量的提高。

多學(xué)科協(xié)作模式在美國發(fā)展較早，其中俄亥俄州立大學(xué) Wexner 醫(yī)學(xué)中心的多學(xué)科臨床一站式信息網(wǎng)絡(luò)平臺(One Sauce)[42]為醫(yī)務(wù)人員提供了信息高度共享的臨床工作與患者管理平臺，保證了多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊信息溝通的暢通性和及時性。通過該平臺，醫(yī)務(wù)人員不僅可以利用手持終端進(jìn)行醫(yī)囑操作、檢查結(jié)果查詢、護(hù)理記錄，還可以實現(xiàn)不同?？漆t(yī)師救治、治療、醫(yī)囑、評估、記錄的實時共享。另外，患者責(zé)任醫(yī)療團(tuán)隊的聯(lián)系方式可供隨時查詢，并支持相互留言，留言內(nèi)容以短信的形式推送至對應(yīng)人員的手機(jī)上。多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合查房也是促進(jìn)學(xué)科協(xié)作的重要方式，一同參與查房的專業(yè)人員包括主管醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)治療師、個案管理師和責(zé)任護(hù)士等，該方式優(yōu)于不同專業(yè)人員先后查房的方式，有利于團(tuán)隊醫(yī)療信息的面對面溝通[42]。因此，促進(jìn)ERAS術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備方案的實施，應(yīng)加強(qiáng)信息共享平臺的搭建，積極創(chuàng)造便于合作的工作氛圍和保障機(jī)制。

4 小結(jié)

禁飲禁食與腸道準(zhǔn)備的變革是ERAS的重要內(nèi)容，可以極大地改善患者舒適度，并且減少并發(fā)癥。ERAS的優(yōu)點雖然得到強(qiáng)有力的證據(jù)支持，但理論應(yīng)用于實踐的過程是緩慢的，在臨床推廣應(yīng)用受到多方面因素的影響。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念、積極開展高質(zhì)量臨床研究、完善術(shù)前健康教育與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系、實現(xiàn)多學(xué)科深度協(xié)作、，促進(jìn)ERAS術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備方案在臨床上推廣應(yīng)用，提高醫(yī)療質(zhì)量，造福廣大患者。