文 梅 周 艷 甄 莉 鄧瑛瑛

腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)指經(jīng)消化道給予較全面的營養(yǎng)素，既能為患者提供身體必須的能量與營養(yǎng)素，同時(shí)又能預(yù)防腸黏膜萎縮，保護(hù)腸道黏膜屏障功能，較腸外營養(yǎng)更為安全、經(jīng)濟(jì)。研究[1-4]顯示，保持腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度在38～40℃，能夠有效減少各類腸道并發(fā)癥的發(fā)生，但經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，營養(yǎng)液需在鼻腸管內(nèi)流動105～125cm[5-7](臨床鼻腸管置入長度)，才能接觸腸黏膜，即便在體外對腸內(nèi)營養(yǎng)液或營養(yǎng)管進(jìn)行加溫，鼻腸管末端溫度也會受加溫器溫度、加溫器夾持位置、營養(yǎng)液流速、人體溫度等多種因素的影響，實(shí)際到達(dá)腸黏膜影響腸吸收的溫度尚不明確。為進(jìn)一步探討并驗(yàn)證不同加溫措施及輸注速度對鼻腸管末端營養(yǎng)液溫度的影響，筆者用恒溫水浴箱和臨床常見腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)模擬人體鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)場景，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

(1)自帶加溫器的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵及配套泵管(佰通Link-2008)；(2)鼻腸管(復(fù)爾凱CH10-130型聚氨酯材質(zhì)的鼻胃腸管)；(3)腸內(nèi)營養(yǎng)液為整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(瑞能)；(4)溫度監(jiān)測儀器(美國通用電氣公司生產(chǎn)的B650監(jiān)護(hù)儀)；(5)測溫型硅膠導(dǎo)尿管(廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn))。

1.2 方法

1.2.1 模擬人體裝置

(1)將鼻腸管末端105cm的長度浸泡于37℃恒溫水浴箱中，浸入導(dǎo)管模擬鼻腸管置入人體內(nèi)的長度和溫度。(2)將測溫型硅膠導(dǎo)尿管從前端氣囊處環(huán)形剪斷尿管硅膠部分，使尿管內(nèi)溫感探頭及傳導(dǎo)線外露3 cm，然后將溫感探頭倒插入鼻腸管末端側(cè)孔處(圖1 D點(diǎn))，再用膠帶將尿管及鼻腸管固定連接于監(jiān)護(hù)儀膀胱測溫模塊。(3)鼻腸管另一端與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵連接(圖1 B點(diǎn))，將加溫器夾持于距腸內(nèi)營養(yǎng)輸注器末端10 cm處(圖1 A點(diǎn))，距模擬人體入鼻處45 cm。見圖1。

圖1 實(shí)驗(yàn)?zāi)M圖俯視圖

1.2.2 溫度測量方法

將室溫設(shè)定為20～22℃，濕度為40%～60%，將腸內(nèi)營養(yǎng)液在此溫濕度下放置24 h，使?fàn)I養(yǎng)液達(dá)到環(huán)境溫度。分別測量營養(yǎng)液在室溫和加溫至40℃[8]狀態(tài)下，流速為20 mL/h、40 mL/h及60 mL/h時(shí)D點(diǎn)的溫度。為減少上一種措施對測量結(jié)果的影響，確保測量的準(zhǔn)確性，先測量室溫狀態(tài)下各種流速的D點(diǎn)溫度，再測量加溫后不同流速的D點(diǎn)溫度，并且每改變加溫措施及流速后，平穩(wěn)半小時(shí)再測量。另外，由于營養(yǎng)泵的滾軸泵原理[9]，營養(yǎng)液是間歇、勻速地由末端流出，流出時(shí)的瞬間溫度呈拋物線變化，因此取最高溫度為每次腸內(nèi)營養(yǎng)流出時(shí)的末端溫度，每組溫度測量20次，取平均值為每組末端溫度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

室溫狀態(tài)，3種流速下鼻腸管末端營養(yǎng)液溫度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而加溫狀態(tài)時(shí)，3種流速下鼻腸管末端營養(yǎng)液溫度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；流速為60 mL/h時(shí)，加溫組D點(diǎn)溫度高于室溫組，而流速為20 mL/h、40 mL/h時(shí)，2組D點(diǎn)溫度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但無論室溫或加溫狀態(tài)，3種流速下鼻腸管末端營養(yǎng)液溫度均接近人體的溫度。見表1。

表1 不同流速下，室溫與加溫時(shí)鼻腸末端營養(yǎng)液的溫度

3 討論

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)液以低流速泵入，經(jīng)熱傳導(dǎo)后，作用溫度均接近人體核心溫度

腸內(nèi)營養(yǎng)液無論在體外加溫與否，進(jìn)入人體后，與人體核心溫度間存在溫度差，會與人體內(nèi)臟發(fā)生熱的傳導(dǎo)。影響營養(yǎng)管內(nèi)外熱傳導(dǎo)的因素主要有：營養(yǎng)管內(nèi)外的溫度、營養(yǎng)管材質(zhì)的熱導(dǎo)率、營養(yǎng)管與腸黏膜的接觸面積、營養(yǎng)管的厚度及熱傳導(dǎo)作用時(shí)間等[3]。以10號鼻腸管為例，管腔內(nèi)徑約為2.4 mm[6]，成人鼻腸管置入長度為105～125 cm[5-7]，此段容積約為4.5～7.1 mL。營養(yǎng)液以20～60 mL/h泵入，在入鼻后還需在營養(yǎng)管內(nèi)傳輸4.5～15.0 min，才能從營養(yǎng)管末端流出接觸腸黏膜。

營養(yǎng)液流速越慢，與人體發(fā)生熱傳導(dǎo)的時(shí)間越長，末端鼻腸管營養(yǎng)液溫度越接近人體的溫度。本研究發(fā)現(xiàn)，室溫或加熱至40 ℃的營養(yǎng)液，以20～60 mL/h泵入時(shí)，鼻腸管末端營養(yǎng)液的溫度均能達(dá)到36 ℃，接近人體核心溫度，與倪元紅等[3]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相似。

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度對胃腸道并發(fā)癥的影響

在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，可能出現(xiàn)胃潴留、腹瀉、腹脹等胃腸道并發(fā)癥，發(fā)生率為66%[1]，這些與營養(yǎng)液的成分、濃度、溫度及輸注速度、藥物的使用都有較大關(guān)系[10]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度是預(yù)防胃腸道并發(fā)癥的一個(gè)重要因素，因此普遍使用各種加溫方法。而歐美國家指南要求，營養(yǎng)液溫度為室溫即可，并未要求對營養(yǎng)液進(jìn)行加溫[11]。這或許與中西方飲食文化、人種差異有關(guān)。

近年來，關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度對胃腸道并發(fā)癥的影響，各研究報(bào)道存在較大差異。Hoepffner等[12]指出腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度過低會引起腹瀉。劉芳等[13]認(rèn)為采用加溫器加溫會導(dǎo)致鼻腸管內(nèi)的營養(yǎng)液長時(shí)間受熱發(fā)生蛋白質(zhì)變性、營養(yǎng)液變質(zhì)，造成鼻腸管的堵塞及腹瀉。但該研究發(fā)現(xiàn)加溫組胃潴留、便秘的發(fā)生率較室溫組低，可能與營養(yǎng)液溫度升高后，緩解了胃腸道刺激、減輕了胃痙攣有關(guān)。陳艷艷等[14]研究顯示室溫組嘔吐、腹瀉、胃潴留發(fā)生率均低于加溫組，室溫下腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸道菌群平衡，保護(hù)消化道黏膜屏障，有助于減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)液在室溫下及加溫至40℃時(shí)，以20～60 mL/h輸注時(shí)，鼻腸管末端營養(yǎng)液的溫度均能達(dá)到36℃，是否加溫對其末端溫度影響較小；60 mL/h輸注時(shí)，使用加溫器能提高末端溫度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但臨床意義并不顯著。因此，低流速狀態(tài)下，加溫并不能有效提高腸內(nèi)營養(yǎng)液作用于腸黏膜時(shí)的溫度。同時(shí)，由于加溫器局部溫度較高，使用時(shí)容易發(fā)生燙傷，尤其是危重及昏迷患者，同時(shí)還具有火災(zāi)安全隱患。因此，建議臨床低流速輸注營養(yǎng)液時(shí)，室溫輸注即可，避免使用加溫裝置，以保證患者安全，還能減輕護(hù)理工作。但本研究僅為體外模擬實(shí)驗(yàn)，需在人體進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證進(jìn)行。