高紅芹 樊 華 戴方園

肝切除術(shù)目前仍是治療原發(fā)性肝癌的首選方法。膽瘺是肝切除術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為5.1%～31.8%[1]。膽瘺會影響手術(shù)傷口愈合，引發(fā)傷口感染[2]。傷口感染不僅會延長患者的住院時間，增加住院花費，同時也會增加患者痛苦，嚴重時會引發(fā)感染性休克，危及患者生命[3]。因此積極治療膽瘺并有效處理傷口感染成為肝癌術(shù)后管理的重要工作。2020年5月筆者所在科室對1例肝切除術(shù)后膽汁大量外滲及傷口愈合不良患者采用了局部傷口護理和全身治療的方法，成功解決了膽汁大量外滲及傷口愈合不良的問題，患者康復(fù)出院?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

患者，男，65歲，因“上腹部脹痛不適伴體重進行性下降2月余”，CT提示肝右葉巨大占位性病變，外院分別2次行經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)于2020年5月5日收入筆者所在醫(yī)院。入院診斷：肝癌(ⅢA期)、原發(fā)性高血壓、糖尿病。5月13日在全身麻醉下行肝右三葉切除+腹腔粘連松解術(shù)，手術(shù)切口呈奔馳標志狀(圖1)，術(shù)后放置右上腹及右下腹2根引流管，術(shù)后第8天由于肝內(nèi)膽管瘺導(dǎo)致膽汁大量外滲，患者高熱，膽汁培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌及屎腸球菌，出現(xiàn)腹腔感染，醫(yī)生積極行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD)+腹部切口膽瘺處置入皮片引流管治療，平均每日換藥4～5次。經(jīng)過有效引流膽汁、全身抗感染后患者病情基本穩(wěn)定，但傷口滲液改善不明顯。5月30日拔除右上腹引流管及PTCD管，患者腹部留有右下腹引流管及膽瘺處皮片引流管共2根，傷口仍大量膽汁外滲。6月3日請傷口造口專科護士會診，認為患者存在的主要問題為膽汁大量外滲持續(xù)刺激傷口及12∶00位置傷口出現(xiàn)感染，愈合不良。針對性給予有效的傷口處理及滲液收集方案，傷口滲液即刻得到明顯好轉(zhuǎn)。6月28日患者出院，創(chuàng)面愈合良好，攜帶皮片引流管1根接造口袋回家?；颊唧w質(zhì)量由術(shù)后38 kg增加到44 kg，體質(zhì)量指數(shù)由術(shù)后14.53kg/m2增加到16.76kg/m2，血紅蛋白由術(shù)后72 g/L上升到103 g/L，白蛋白由術(shù)后24.6 g/L上升到34.6 g/L。?？谱o士指導(dǎo)患者出院后按時回科室換藥處理，并使用微信進行隨訪。2020年11月10日患者返院拔除腹部皮片引流管，傷口痊愈出院。

圖1 腹部傷口情況

2 護理評估

患者腹部有3處傷口，12∶00位置傷口縫線已拆，大小為5.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，滲液為黃綠色、有腥臭味，滲出量大(40～50 mL/24 h)，基底為暗灰色失活組織，與腹腔及4∶00位置傷口相通。4∶00位置傷口處于縫合狀態(tài)，大小為15.0 cm×1.0 cm，傷口滲液為黃綠色、有腥味，滲出量中等(8～10 mL/24 h)，傷口紅腫，傷口前端1/4處放置1根皮片引流管，外露長度為3 cm，孔徑約0.6 cm，滲液為黃綠色、有腥味，滲出量大(60～70 mL/24 h)。8∶00位置傷口處于縫合狀態(tài)，大小為15.0 cm×1.0 cm，傷口滲液為淺黃綠色、無腥味，滲出量小(<5 mL/24 h)，傷口輕度發(fā)紅，傷口后端3/4處向下2 cm處放置1根右下腹引流管，外露長度為4 cm，管周輕度發(fā)紅，孔徑約0.4 cm，滲液為淺黃綠色，無腥味，滲出量大(30～40 mL/24 h)。查血顯示白細胞22.9×1012/L，膽汁培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌及屎腸球菌。請傷口造口專科護士會診，認為患者存在的主要問題為膽汁大量外滲持續(xù)刺激傷口及12∶00位置傷口出現(xiàn)感染，愈合不良。

3 處理措施

3.1 首次傷口處理

3.1.1 12∶00位置傷口處理

用0.5%聚維碘酮棉球清潔傷口，用無菌剪刀去除壞死組織，用羧甲基纖維素鈉銀敷料填充傷口，填塞不要過緊，避免損傷肉芽組織生長，上面用全涂層硅膠泡沫敷料覆蓋。

3.1.2 4∶00位置傷口處理

因傷口紅腫、中量滲液，選用親水性纖維含銀敷料。用0.5%聚維碘酮棉球清潔傷口，根據(jù)傷口長度裁剪合適長度的親水性纖維含銀敷料覆蓋，因敷料被裁剪處的纖維墊暴露在外面，無法起到封閉作用，又不利于造口袋粘貼，因此在裁剪處的敷料上加用水膠體薄型敷料封閉邊緣，盡量讓敷料覆蓋更多的傷口，更好的收集滲液。中間皮片引流管因管周孔徑較大，用羧甲基纖維素鈉銀敷料修剪成細條狀圍繞管周孔徑進行填塞，起到抗感染縮小管周孔徑的作用。再用可塑式凸面造口底盤從引流管處穿出，貼在親水性纖維含銀敷料覆蓋的傷口處，避免凸面造口底盤直接接觸滲液的傷口皮膚，一方面防止造口底盤粘貼不牢，另一方面防止造口底盤對傷口皮膚的損害。最后用二件式旋塞尿路造口袋連接可塑式凸面造口底盤，收集傷口滲液(圖2)。

3.1.3 8∶00位置傷口處理

因傷口輕度發(fā)紅、少量滲液，選用皮膚紋理設(shè)計背襯的水膠體薄型敷料。用0.5%聚維碘酮棉球清潔傷口，根據(jù)傷口長度裁剪合適長度敷料覆蓋傷口處。右下腹引流管選用一件式凸面尿路造口袋接引流袋收集滲液(圖2)。

圖2 傷口早期處理措施

3.2 后續(xù)傷口處理

首次傷口處理后滲液管理效果提升，換藥頻率為2～3 d換藥1次。5 d后12∶00位置傷口敷料少許浸濕，創(chuàng)面呈紅色，傷口肌層長好，與腹腔及4∶00位置傷口不相通，換藥方法同前；4∶00位置凸面造口底盤內(nèi)滲液較前減少，管周皮膚輕度發(fā)紅，無腫脹，孔徑較前縮小，傷口敷料僅中心位置浸濕，傷口無紅腫，換藥方法同前；8∶00位置滲液管理良好，傷口上半部分已拆線，恢復(fù)良好，管周皮膚顏色正常，孔徑較前縮小，換藥方法同前。換藥頻率改為3 d換藥1次。16 d后12∶00位置創(chuàng)面紅色肉芽組織基本爬滿，未再填塞羧甲基纖維素鈉銀敷料，僅使用泡沫敷料覆蓋；4∶00位置傷口及滲液管理良好，管周皮膚輕度發(fā)紅，孔徑約0.1 cm，換藥方法同前；8∶00位置傷口及滲液管理良好，管周皮膚顏色正常，孔徑<0.1 cm，滲液量為10～15 mL/24 h，改為應(yīng)用一件式平面造口袋收集滲液。換藥頻率為3～5 d換藥1次。6月27日患者拔除右下腹引流管，傷口少許滲液，予全涂層硅膠泡沫敷料覆蓋。6月28日患者出院，12∶00位置創(chuàng)面完全愈合，4∶00及8∶00位置滲液管理良好，傷口部分未拆線，患者攜帶腹部皮片引流管1根接造口袋回家。?？谱o士指導(dǎo)患者出院后按時回科室換藥處理，并使用微信進行隨訪。出院2周后患者腹部傷口全部拆線，愈合良好。2020年11月10日患者拔除腹部皮片引流管，無不適痊愈出院。

4 體會

該患者年老體弱、合并癥多，手術(shù)范圍大，術(shù)后出現(xiàn)膽瘺并發(fā)癥。大量膽汁從瘺口流出，聚集在腹腔內(nèi)，與周圍組織形成分隔包裹，膽汁內(nèi)的腸道細菌在膽汁中大量繁殖，形成大量壞死性積液，導(dǎo)致腹腔感染[4]。同時感染性積液向周圍組織滲漏，從手術(shù)切口流出，引起傷口感染。經(jīng)過醫(yī)生積極引流膽汁后，膽瘺得到改善，但仍有膽汁從手術(shù)切口持續(xù)滲出，導(dǎo)致傷口無法愈合，因此有效收集膽汁、積極處理傷口感染成為醫(yī)護人員面臨的重要難題。

請傷口造口護士會診后，針對患者傷口特殊性給予個體化的處理方案。研究[5]表明，90%的慢性傷口都存在細菌生物膜感染，其能保護細菌免受抗生素、周圍環(huán)境以及宿主產(chǎn)生抗體的影響，易對抗生素產(chǎn)生耐藥，使傷口久治難愈[6]。12點傷口位置較深且患者血液凝固功能差，清創(chuàng)時無法將細菌生物膜完全刮除。銀敷料雖能殺滅細菌，但無法穿透細菌生物膜[7]。因此在傷口感染壞死處應(yīng)用了羧甲基纖維素鈉銀敷料填充傷口，可以破除細菌生物膜，起到直接殺菌抗感染作用[8]，上面覆蓋全涂層硅膠泡沫敷料可以起到固定內(nèi)敷料、抗感染、吸收滲液作用[9]。4點傷口處應(yīng)用親水性纖維含銀敷料覆蓋傷口，起到吸收滲液、保持傷口濕性愈合，抗感染[10]，便于造口袋粘貼的作用。因為如直接將造口袋貼于皮膚上會因持續(xù)滲液問題導(dǎo)致造口底盤粘貼困難或者粘貼后容易脫落。選用可塑式凸面造口底盤，是因這種造口底盤相對比較軟，和敷料的貼合度更好，可以根據(jù)傷口情況改變造口底盤的大小，同時凸面的設(shè)計可以減少液體滲漏，減少對皮膚的刺激[11]。選用尿路造口袋接引流袋是利用其抗反流原理，收集大量滲液，防止逆流[12]。同時使用旋塞方式可以讓患者根據(jù)體位自行調(diào)節(jié)造口袋方向，進一步防止引流液逆流。

此外，我們采用多學(xué)科合作模式對患者進行全身支持治療。充分引流膽汁，解決膽汁外滲的根源，積極進行膽汁培養(yǎng)，采取針對性全身抗感染治療；請營養(yǎng)科、內(nèi)分泌會診，制定患者個體化營養(yǎng)方案，減少患者因營養(yǎng)不良及血糖控制不佳帶來的不良影響；通過心理咨詢師對患者進行心理指導(dǎo)，及時解決患者心理問題，使患者正確認識自身病情，積極配合治療護理工作。

因此，對于大量滲液引起的傷口愈合不良，有效控制滲液是傷口護理取得成功的關(guān)鍵因素，其次在控制滲液的基礎(chǔ)上早期抗感染、調(diào)控血糖、增加營養(yǎng)、心理護理是成功的重要因素。