張 驍 華 薇 傅 雙

腎移植是終末期腎病的最佳治療方法，傳統(tǒng)的開放腎移植手術(shù)(open kidney transplant，OKT)仍然是治療慢性腎功能衰竭的一項有效手段[1]。在腎源嚴重不足的情況下，親屬活體供腎已成為目前緩解腎源短缺的重要途徑[2]。傳統(tǒng)的腎移植開放手術(shù)，手術(shù)切口長、創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多，且術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用進一步延遲了切口愈合時間，增加了切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。達芬奇機器人是當前新興技術(shù)和全新理念在醫(yī)學上的革新，其設(shè)計理念是通過微創(chuàng)的方法實施復(fù)雜的外科手術(shù)，被認為是外科發(fā)展史的一次革命[4]。如今第四代達芬奇機器人系統(tǒng)已經(jīng)開始應(yīng)用于移植領(lǐng)域，機器人腎移植可顯著縮短切口長度，使傳統(tǒng)20 cm的手術(shù)切口縮短至6 cm。此外，機器人手術(shù)系統(tǒng)還可提高腎移植術(shù)血管吻合質(zhì)量，減少手術(shù)出血量。目前國內(nèi)機器人腎移植手術(shù)才剛剛起步，在手術(shù)護理配合方面缺少經(jīng)驗。筆者所在醫(yī)院泌尿科2015年以來已經(jīng)開展了5 000例機器人手術(shù)，2020年8-12月共完成8例達芬奇機器人腎移植手術(shù),現(xiàn)將護理配合經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

8例患者受體中，男3例，女5例；年齡20～32歲，平均年齡25.6歲，均臨床診斷為尿毒癥期且行血液透析治療。供體中男4例，女4例；年齡56～63歲，平均年齡58.6歲。8例供體中有6例查體身體狀況良好，1例有高血壓，1例有脂肪肝。經(jīng)藥物控制符合腎移植手術(shù)要求。供體和受體均為直系親屬關(guān)系。8例供體和受體都經(jīng)過活體器官移植倫理委員會審查，且供者和受者雙方進行了公證，自愿捐獻和接受腎移植手術(shù)。8例機器人腎移植手術(shù)均順利進行，術(shù)中出血量為100～150 mL，平均115 mL；平均手術(shù)時間為182～243 min，平均212 min。8例患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無不良反應(yīng)發(fā)生，轉(zhuǎn)腎移植病房進行后續(xù)治療。

2 護理

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 環(huán)境準備

達芬奇機器人系統(tǒng)由3部分組成：醫(yī)生操控系統(tǒng)(surgeon console)、床旁機械臂系統(tǒng)(patient cart)、成像系統(tǒng)(video cart)[5]。手術(shù)開始之前，巡回護士合理規(guī)劃手術(shù)間的設(shè)備和物品擺放順序。將手術(shù)床和成像系統(tǒng)區(qū)域置于手術(shù)間的正中位置，成像系統(tǒng)、氣腹機、能量平臺、暖風毯等設(shè)備平行于手術(shù)床縱軸擺放，并且在手術(shù)床右側(cè)留出足夠的空間用于醫(yī)生和器械護士站位。腎移植時，需對移植腎進行精準快速傳遞，維持移植腎的低溫狀態(tài)，縮短暴露時間，保證供腎的質(zhì)量[6]。保障措施：建立腎臟傳輸?shù)目焖偻ǖ?，在手術(shù)間內(nèi)劃分一塊用于移植腎灌注的區(qū)域，該區(qū)域位于手術(shù)床尾右側(cè)，平行于機械臂系統(tǒng)；清理手術(shù)區(qū)到灌注區(qū)的儀器設(shè)備，減少人員的走動，術(shù)中維持傳輸通道的暢通，減少轉(zhuǎn)運路途的距離；梳理好各種管路，確保手術(shù)中器械和線路不纏繞，不打折；床旁機械臂系統(tǒng)區(qū)域位于手術(shù)床尾端靠墻放置；手術(shù)前半小時打開達芬奇機器人系統(tǒng)進行自檢，展開機器人手臂，護士罩無菌保護套，建立無菌屏障；加強手術(shù)間人員管理，避免污染無菌保護套。

2.1.2 特殊器械及物品準備

除準備常規(guī)器械、修腎器械外，還需提前準備好機器人專用器械，如30°鏡頭、電剪刀、馬里蘭鉗、針持、泌尿科抓鉗等。特殊用物包含灌注管、腔鏡下的血管阻斷夾、4 ℃腎保存液及冰塊、標本取出器、F6雙J管等。特殊縫合線準備Gorf-tex cv6線、4-0、5-0薇喬線。備用物品包括5 mm鎖扣夾、5 mm Trocar、腔鏡長針持、5-0普理靈線等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 體位管理

患者采取“人”字分腿仰臥位，雙大腿夾角外展不超過90°，防止下肢神經(jīng)損傷。同側(cè)的膝部足跟處在同一軸線，并放置于手術(shù)床分開的腿板上?；颊哒w頭高腳低位20°，防止術(shù)中過冷的冰水進入腹腔造成腸麻痹等不良并發(fā)癥。抬高患者右側(cè)髂部，在右側(cè)髂部放置一個薄軟枕，便于手術(shù)操作。在患者枕部、骶尾部、足跟處放置水凝膠墊保護皮膚。雙上臂置于身體兩側(cè)，包裹于中單內(nèi)，松緊以能放入一指為宜。前臂留置監(jiān)測動脈壓力換能器的三通，并使用紗布進行包裹，防止對前臂局部壓力過高造成壓力性損傷。雙下肢腳踝處使用約束帶固定，防止患者頭低腳高造成下滑。術(shù)中定時觀察約束帶處的皮膚情況，定時松解，抬高足跟，按摩局部皮膚，防止壓力性損傷的發(fā)生。

2.2.1.2 術(shù)中保持移植腎低溫和患者體溫的動態(tài)平衡

(1)術(shù)中移植腎的低溫保存。移植腎的4℃低溫保存是手術(shù)配合的關(guān)鍵[7]。低溫保存分為兩個環(huán)境，一個是體外環(huán)境，另一個是在受體髂窩處的環(huán)境。在體外環(huán)境中，移植腎置入4℃的腎保存液中，加以冰塊，并用4℃的腎保存液對腎臟進行持續(xù)灌注，冰塊完全融化后或者灌注液滴完及時進行補充和更換，確保腎臟處于低溫狀態(tài)。當移植腎植入患者髂窩時，要迅速的降低局部環(huán)境的溫度。保障措施：①臺上抽吸4℃0.9%氯化鈉溶液緩慢地打在移植腎的表面，待冰水流入髂窩最低點處，用吸引器抽吸光，防止冰水聚集較多造成患者低體溫的狀態(tài)；②待移植腎存放袋內(nèi)的冰泥融化完，及時添加新的冰屑，直到移植腎的血管吻合工作全部結(jié)束。

(2)患者術(shù)中保暖。由于術(shù)中要保持移植腎的低溫狀態(tài)，大量的冰水、冰屑進入患者體內(nèi)，易造成患者低體溫狀態(tài)。術(shù)中低體溫會導(dǎo)致出血量增加、手術(shù)患者的蘇醒和拔管時間延長、血液凝固功能下降等[8]，所以對患者的體溫管理工作十分重要。手術(shù)開始前，使用加熱的被子、38°加溫的液體和暖風毯對患者全身進行保暖。用測溫尿管對其膀胱溫度進行監(jiān)測，并以體溫檢測的數(shù)值動態(tài)調(diào)整暖風毯的溫度(38～42℃)，維持患者的體溫平衡。當動靜脈吻合結(jié)束后，使用38℃溫鹽水對髂窩處進行循環(huán)沖洗、復(fù)溫，并調(diào)高暖風毯的溫度，對患者全身進行升溫。避免移植腎髂窩處局部受冰泥和冰水沖洗液時間過長而造成的局部溫度過低。將暖風機調(diào)整為43℃，置于患者右側(cè)足跟處，加熱同側(cè)下肢和髂窩處，使患者體溫在短時間內(nèi)達到正常水平。

2.2.1.3 氣腹壓力的管理

機器人腎移植手術(shù)需要根據(jù)手術(shù)進程不斷的監(jiān)測和調(diào)整氣腹壓的參數(shù)。手術(shù)開始時給予常規(guī)氣腹壓力12 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，流量20 L/min，當吻合血管時則要適當調(diào)整氣腹壓力為14 mmHg(流量不變)，以增加腹腔的壓力抬高膈肌，擴大手術(shù)操作空間，利于術(shù)者精細的操作。當移植腎植入患者體內(nèi)后處于游離狀態(tài)，過高的氣腹壓力會壓迫移植腎，減少腎血流[9]，所以當血管吻合工作完成后，巡回護士將氣腹壓力從14 mmHg降至8 mmHg，流量從20 L/min降低為10 L/min，減少氣腹壓力對移植腎的壓迫。此外，腹內(nèi)壓增加和出血創(chuàng)面暴露在高壓的氣體環(huán)境中，二氧化碳能快速進入血液循環(huán)中[10]，易造成空氣栓塞，所以手術(shù)中需嚴密觀察患者的CO2分壓、心率、血壓的變化，隨時對氣腹壓力進行動態(tài)調(diào)整。

2.2.2 器械護士配合

2.2.2.1 移植腎存放袋的制作

術(shù)中需要制作移植腎的存放袋，可放入冰泥給移植腎降溫。移植腎存放袋制作方法：在體外，器械護士把標本取出器打開后剪去拉環(huán)，把移植腎和冰泥放入標本袋內(nèi)，袋口用絲線或者鎖扣夾扎緊。找到移植腎動靜脈處，在袋上剪2個小口，把腎臟的動脈和靜脈分別從2個小口中引出，拎起袋子，腎臟不滑動，冰泥不外漏即可。用剪刀剪小口時要撥開腎臟，動作輕柔，防止損傷移植腎。

2.2.2.2 術(shù)中冰泥的制作

術(shù)中器械護士需自制冰泥給移植腎降溫，選用百特袋裝500 mL無菌0.9%氯化鈉溶液，放入冰箱冷凍，于術(shù)中吻合血管前準備好冰泥。器械護士剪開百特袋外包裝后，用紗布包裹鏟刀順著冰塊的斜面進行鏟刮，將鏟下的冰泥盛放于保溫罐內(nèi)。注意冰泥應(yīng)該綿軟，不可過大和粗糙，防止對腎臟的切割損傷；冰泥盡量干燥，以達到較長時間的降溫效果。

2.2.2.3 機器人手臂的管理

由于機器人腎移植所需器械臂多，并且需要頻繁更換?？破餍担孕g(shù)中機器人的手臂管理十分重要。在機器人手臂和鞘卡對接后，器械護士需要保障機器人手臂和患者腿部及面頰部留有1拳的距離[11]，并實時觀察機器人手臂的狀態(tài)。如距離過近或?qū)χw有壓迫，要及時調(diào)整鏡頭臂或者手術(shù)腿板的位置，防止機器人鏡頭臂壓迫患者皮膚，造成皮膚損傷。

移植腎放入盆腔后，盆腔空間變小，尤其在更換機器人器械時，器械護士要特別注意電剪刀插入機器人臂的時候動作需輕柔，緩慢放入，當見到刀頭時抬高機器人手臂，防止電剪刀對內(nèi)臟的損傷。

2.2.2.4 吻合血管時的注意事項

在機器人腎移植手術(shù)中，血管吻合是該手術(shù)的重點，器械護士在配合手術(shù)時需要特別注意以下事項。(1)吻合動靜脈使用Gorf-tex cv6縫線，因其是“雙頭針”，器械護士在傳遞縫線時需把雙針取出重疊在一起，抽出縫線將其盤繞成直徑4 cm的線圈，再用取腔鏡針持夾在線圈的1/2處交給助手醫(yī)生。這樣不僅可以簡便的把縫線放進鞘卡內(nèi)，且不容易纏繞，還縮短了給線的時間，為術(shù)者提供了便利。(2)器械護士在使用哈巴狗施夾鉗夾取“哈巴狗”時，應(yīng)事先檢查鉗子和“哈巴狗”的開合性能，確保性能完好方可傳遞給醫(yī)生。

2.2.2.5 特殊用物的清點與檢查

達芬奇機器人手術(shù)存在異物殘留的風險[12]，機器人腎移植手術(shù)中所需的用物種類繁多，又包含自制的物品，因此特殊用物清點和檢查工作很重要。其中包括手術(shù)前后達芬奇器械前端各關(guān)節(jié)完整性，移植腎存放袋取出時要檢查有無缺失，袋子的扎環(huán)有無遺漏。取出臨時血管阻斷夾時需要及時清點，防止遺留體內(nèi)，取出縫針時需要檢查其完整性。8例患者中有1例發(fā)生術(shù)中滑線，針尖被機器人器械弄斷，后通過錄像找到了針尖。因此術(shù)中縫針數(shù)量和完整性的清點極其重要。

3 體會

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)因具備更加清晰的手術(shù)視野和精細的操作能力等特點，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于泌尿科手術(shù)。機器人腎移植手術(shù)由于剛剛起步，對醫(yī)護配合人員提出了更高的要求。在完成8例機器人腎移植的基礎(chǔ)上，我們總結(jié)出了一些和普通機器人手術(shù)及開放腎移植手術(shù)的不同點，主要體現(xiàn)在術(shù)前的環(huán)境準備、特殊用物的準備，術(shù)中患者的體溫管理、氣腹壓力的管理、腎移植存放袋的制作、機械臂的管理、吻合血管時的注意事項等。通過以上工作，我們將不斷學習細化機器人手術(shù)配合的流程，以為患者提供更加精細化的護理。