張林林, 殷 麗, 許 鍵, 楊華旋, 吳劍波, 楊 濤

(1. 廣東省深圳市龍崗區(qū)耳鼻咽喉醫(yī)院 口腔科, 廣東 深圳, 518172;2. 廣東省深圳市龍崗區(qū)口腔醫(yī)學研究所, 廣東 深圳, 518172)

乳牙齲及乳牙齲導致的牙髓炎是兒童口腔科最常見的問題之一，相較于傳統(tǒng)的根管治療，乳牙牙髓切斷術可在乳牙齲累及冠髓的早期便去除感染的冠髓，而后采用蓋髓材料覆蓋未感染的根髓，以保留根髓的活力[1]。生物陶瓷材料iRoot BP Plus具有與經典蓋髓劑無機三氧化物聚合物(MTA)相似的理化特性和生物學性能，同樣具有穩(wěn)定性、抗菌性、良好的生物相容性、封閉性和誘導再礦化的能力，這些特性使其在各種活髓保存治療中被廣泛應用[2-3]。TheraCal LC是一種新型光固化樹脂改良的硅酸鈣材料，也可在直接或間接蓋髓中作為蓋髓材料，其價格低于iRoot BP Plus, 操作也更加便捷，應用于乳牙牙髓切斷術中能顯著縮短臨床操作時間[3-5]。本研究觀察TheraCal LC與iRoot BP Plus作為蓋髓劑在乳牙牙髓切斷術中的臨床療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年12月在深圳市龍崗區(qū)耳鼻咽喉醫(yī)院兒童口腔科就診的乳牙齲露髓患兒為研究對象，并采用半隨機法按門診號尾號單雙數分為2組，其中試驗組應用TheraCal LC治療，對照組應用iRoot BP Plus進行乳牙髓切斷術治療。所有患兒及其監(jiān)護人均知情同意，本研究獲得深圳市龍崗區(qū)耳鼻咽喉醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(審批號: 龍耳醫(yī)人倫2018-0902)。納入標準: ① 患兒的患牙無自發(fā)痛或自發(fā)痛時間較短; ② 患兒乳磨牙深齲近髓，腐質去凈后穿髓或近髓透紅，無叩痛、松動，牙齦無異常; ③ X線顯示患兒齲壞近髓腔，根尖周無異常，牙根無病理性吸收，牙根生理性吸收不超過根長的1/3; ④ 患兒全身健康狀況良好，能配合治療。排除標準: ① 不配合治療的患兒; ② 冠髓切斷后牙髓顏色灰暗、血供差的患兒，提示牙髓活力差、牙髓部分或全部壞死; ③ 患兒牙髓切除至根管口且5 min左右仍不能通過沖洗和棉球壓迫止血。

1.2 治療方法

臨床治療操作按照指南標準步驟進行[1, 6], 患兒采用局部麻醉或者全身麻醉，橡皮障隔濕，腐質去凈后穿髓或近髓透紅的患牙，開髓揭頂，無菌球鉆切除冠髓至根管口，無菌鹽水沖洗，濕棉球輕壓止血5 min。試驗組放置約2 mm厚的TheraCal LC, 分層光照固化; 對照組放置約2 mm厚的iRoot BP Plus, 濕棉球覆蓋1 min, 蓋髓材料上方均為光固化玻璃離子墊底，樹脂充填或預成冠修復。治療醫(yī)師為4名主治及以上級別的專業(yè)兒童牙科醫(yī)生，具有多年臨床經驗，并接受統(tǒng)一的標準化培訓，治療嚴格遵循無菌原則。

1.3 療效評定

治療后 6、12、18個月復診，進行臨床及影像學檢查，記錄患牙的主訴、臨床檢查情況，并拍攝X線片，檢查根尖周及根分歧有無低密度影、牙根有無吸收等。療效評價參照美國兒童牙科學會發(fā)布的相關指南[6], 分為臨床檢查和X線檢查，其中患牙主訴無疼痛，臨床檢查無叩痛、松動，牙齦無腫脹、瘺管，判定為臨床成功; X線片檢查顯示患牙無牙根內吸收和病理性外吸收，根尖周及根分歧無低密度影，判定為影像學成功。臨床檢查或(和)X線檢查不符合標準則判定為治療失敗。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計數資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

本研究共納入患兒68例，患牙118顆，其中男38例，女30例，初診年齡3～10 歲，平均(5.2±1.5)歲，中位年齡5歲。試驗組與對照組患兒的患牙牙位分布比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患兒的乳磨牙牙位分布比較[n(%)]

2.2 隨訪結果

觀察期截至2022年3月，觀察時間為13～34個月，平均(21.1±6.9)個月，中位時間20.5個月。2組6、12、18個月完成隨訪牙數及成功率見表2。采用TheraCal LC治療的試驗組隨訪12個月有1顆患牙出現牙齦紅腫、松動伴根尖陰影(圖1); 隨訪18個月時有2顆患牙出現明顯的早于對側同名牙的根外吸收，但無臨床癥狀, 2顆預成冠發(fā)生松動、移位，充填物暴露。采用iRoot BP Plus治療的對照組隨訪8個月時有2顆患牙X線片顯示可疑根尖陰影，但無臨床癥狀; 隨訪18個月時有1顆患牙出現牙齦腫痛伴根尖陰影(圖2), 1顆患牙僅X線顯示異常牙根吸收。

A: 右下第一、第二乳磨牙術前; B: 右下第一、第二乳磨牙術后18個月，右下第二乳磨牙的牙根異常外吸收伴根尖陰影，治療失敗，右下第一乳磨牙成功。

表2 2組患牙術后不同時間隨訪結果比較[n(%)]

2.3 不同修復方式比較

治療后有54顆牙采用樹脂充填, 64顆牙采用預成冠修復。在治療失敗的患牙中，有3顆冠部采用了充填治療, 6顆采用了預成冠修復，不同修復方式的成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。此外, 2組患兒中，下頜牙的失敗顆數均多于上頜牙，但不同牙位的患牙失敗率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患牙術后經不同修復方式的成功率比較[n(%)]

3 討 論

牙髓切斷術是常用的乳牙活髓保存治療方法，是在乳牙齲累及冠髓的早期便去除感染的冠髓，再采用蓋髓材料覆蓋根髓以保留根髓的活力，其成功的關鍵在于適應證的選擇、無菌操作以及蓋髓材料的選擇等，而蓋髓材料的選擇在很大程度上會影響牙髓切斷術的治療效果[1]。經典的蓋髓材料MTA具有操作復雜、固化時間長、牙冠染色等局限性，臨床上需要尋找更有前景的蓋髓材料[2, 7]。雷玥等[8]研究采用iRoot BP Plus對40顆乳磨牙行牙髓切斷術，隨訪1年成功率高達95%。王爽等[9]研究中, 28對乳磨牙配對后分別應用iRoot BP Plus與MTA行牙髓切斷術，隨訪1年的成功率分別為87%和96%。

TheraCal LC作為蓋髓劑的臨床療效在國外已有相關研究[10-11]報道，而國內研究則較少。ALQAHTANI A R等[10]的一項回顧性研究中, 79例患者應用了硅酸鈣材料TheraCal LC進行了直接或間接蓋髓, 3個月的臨床成功率為85.5%。PESKERSOY C等[11]的隨機對照臨床研究中, 105顆患牙經TheraCal LC直接蓋髓3年的臨床和影像學成功率分別為72.1%和73.6%。梁秋娟等[12]應用TheraCal LC對90顆乳牙、122顆恒牙直接蓋髓1年的成功率分別為87.7%和95.1%。本研究中，TheraCal LC與iRoot BP Plus用于乳牙牙髓切斷術18個月的成功率分別為85.7%和86.7%, 與文獻報道的成功率基本一致; 試驗組和對照組均只有1例出現牙齦腫痛的臨床癥狀，其余失敗病例中2例是因預成冠松動移位, 5例僅表現為X線片可見的根尖陰影或牙根異常吸收，無臨床癥狀; 試驗組與對照組的治療成功率無顯著差異，均取得了較為滿意的臨床效果，但TheraCal LC的價格相對更為便宜，操作便捷，臨床操作時間短，在乳牙牙髓切斷術中的優(yōu)勢更為顯著。因此，臨床上對于配合欠佳、需要盡量縮短治療時間或者降低治療費用的患兒，可優(yōu)先選用TheraCal LC行牙髓切斷術。體外研究[13-14]指出，硅酸鈣類材料相對于傳統(tǒng)的氫氧化鈣類材料，是有利于人牙髓干細胞增殖分化的，但是TheraCal LC在細胞毒性、誘導細胞增殖和促進再礦化等方面的性能略差于iRoot BP Plus, 因此還需要進一步擴大樣本量并延長隨訪時間來觀察考證。

本研究治療失敗的患牙中，有3顆冠部采用了充填治療, 6顆采用了預成冠修復，未發(fā)現充填治療與預成冠在修復患牙術后成功率方面的差異。HUTCHESON C等[15]在MTA牙髓切斷術的隨機對照研究中，也未發(fā)現預成冠修復與樹脂充填患牙的術后成功率有差異，推測可能是因為隨訪時間不夠長，還可能因為按照操作要求，蓋髓材料的厚度一般均超過2 mm, 而TheraCal LC與iRoot BP Plus均具有良好的封閉性，且其上部洞深足夠，即使冠方出現修復缺陷，也不一定會影響到下方的根髓。此外，本研究2組患牙中的下頜牙失敗顆數均多于上頜牙，可能原因為下頜牙隔濕、無菌操作的難度更高，而不同牙位的患牙失敗率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 但因樣本量較小，還有待后續(xù)進一步擴大樣本量來觀察。

綜上所述, TheraCal LC與iRoot BP Plus用于乳牙牙髓切斷術的術后成功率均較高，但TheraCal LC在臨床中更具操作便捷、價格便宜、操作時間短等優(yōu)勢。