郭 菁，牛一山，孫東濤

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

牙隱裂（cracked tooth）是牙體慢性損傷的常見疾病之一，也稱不全牙裂，是發(fā)生在后牙的不完全牙體折裂，隨著疾病的發(fā)展可累及牙髓及牙周組織[1]，因此也是引起根尖周病變，牙髓炎以及牙體缺失的常見原因之一，臨床較多見，但因裂紋較隱蔽[8，9]且常無明顯牙體缺損，常導(dǎo)致漏診或誤診，且常在患者出現(xiàn)癥狀時(shí)才被診治。絕大多數(shù)患者就診時(shí)出現(xiàn)急性牙髓炎或慢性牙髓炎等癥狀，部分患者裂紋可達(dá)髓室底[2]，未及時(shí)治療最終可導(dǎo)致牙體縱裂。傳統(tǒng)的治療方法為磨牙裂紋達(dá)髓室底即拔除患牙，最終導(dǎo)致患者牙體缺失。在國外一些工業(yè)化國家，牙隱裂成為了繼口腔牙體牙髓疾病中的牙周病和齲病后致牙體缺失的第三大因素[3]，并超過了牙外傷。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016-01～2017-12期間106位年齡在20～60歲之間的，在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔牙體牙髓科就診并確診為牙隱裂的患者的106顆磨牙為研究對象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）病史：患者曾有冷或熱刺激持續(xù)性不適或疼痛；存在咀嚼不適或咬合痛的可定位患牙；有典型急性牙髓炎癥狀；（2）檢查：①視診：有些病例可以在直視下看到患牙頜面與中央溝或近中溝重疊并跨越兩側(cè)或單側(cè)邊緣嵴的深溝，部分可因長期色素沉著使溝紋較為明顯；②叩診：采用健患側(cè)對照叩診，隱裂處可有定點(diǎn)明顯叩痛；③探診：將探診探入裂隙患者可有探診不適或探痛；④溫度刺激測驗(yàn)：部分患者患牙對冷熱刺激敏感不適或引起持續(xù)性疼痛；⑤染色法棉球隔濕患牙，使用三用氣槍頭吹干牙面，將2%碘酊涂布于患牙頜面及近遠(yuǎn)中邊緣嵴，停滯1min后用95%酒精棉球擦拭牙面碘酊，著色處即為病損部位；⑥咬診法：將醫(yī)用棉簽或楔子置于患牙囑患者上下牙咬合，若出現(xiàn)咬合痛，疼痛部位為病損處；⑦X線表現(xiàn)：一些患牙可有根部牙周膜加寬，陰影面積增大，相對應(yīng)硬骨板可吸收，引起根尖病變可見根尖部出現(xiàn)低密度影，但部分患牙尤其是與中央溝重疊的隱裂牙X線表現(xiàn)不明顯；⑧CBCT檢查：因絕大部分患牙尤其是早期發(fā)生隱裂的患牙臨床檢查易疏漏，X線表現(xiàn)不明顯無特征性，因此可結(jié)合CBCT三維成像技術(shù)予以明確診斷；⑨楔向力法[4]：可將探診大彎插入裂隙輕微撬動(dòng)，若未見牙體分離可區(qū)別診斷于牙體縱裂。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）依據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)納入；（2）未進(jìn)行過充填，開髓等致牙合面破壞的治療；（3）患牙除隱裂外無齲壞，無充填物，無全冠、嵌體等修復(fù)體；（4）患牙牙周健康無松動(dòng)。

1.2.2 分類標(biāo)準(zhǔn) 按照磨牙牙體隱裂的裂紋深度分為三度：輕度：隱裂裂紋達(dá)牙本質(zhì)但未及髓腔；中度：隱裂裂紋達(dá)髓腔，磨牙未及髓室底；重度：磨牙隱裂裂紋達(dá)髓室底，且未貫穿整個(gè)髓室底，患牙未引起縱裂。

1.3 方法

按照隱裂牙的分類標(biāo)準(zhǔn)將106顆患牙進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。輕度牙隱裂裂紋達(dá)釉質(zhì)或牙本質(zhì)未及髓腔，未出現(xiàn)牙髓炎癥狀，僅表現(xiàn)為溫度刺激敏感或咬合輕微不適的患者，當(dāng)隱裂裂紋僅波及釉質(zhì)時(shí)，徹底磨除裂紋，復(fù)合樹脂嚴(yán)密充填；裂紋達(dá)牙本質(zhì)者，將裂紋完全磨除后，采用氫氧化鈣糊劑覆蓋保護(hù)牙髓，氧化鋅丁香油充填暫封，觀察四周后無癥狀后，用復(fù)合樹脂充填并調(diào)頜。中度牙隱裂裂紋達(dá)髓腔但未及髓室底的患者，采用完善的根管治療，觀察一周后行全冠修復(fù)。重度牙隱裂裂紋達(dá)髓腔但未貫通髓腔，未造成牙體縱裂的患者，在進(jìn)行完善的根管治療后，及時(shí)行全冠修復(fù)，并適當(dāng)降頜。記錄患者的基本信息，于治療后1個(gè)月，3個(gè)月，半年，一年，兩年期間進(jìn)行復(fù)診，隨訪觀察。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

將治療效果分為有效和無效。有效：隨訪觀察兩年后，患牙全冠修復(fù)體完整，全瓷或烤瓷修復(fù)體無崩瓷或脫落，金屬全冠修復(fù)體無磨損或脫落。無自發(fā)痛，冠周及冠內(nèi)牙體無繼發(fā)齲，溫度刺激無明顯癥狀，無叩痛，無牙體縱裂，牙根縱裂或根折，牙周組織健康，患牙無松動(dòng)，X線片示根周及根尖無低密度影。無效：冠周或冠內(nèi)大面積繼發(fā)齲，隱裂牙裂紋貫穿髓室底，造成牙體縱裂，牙周袋形成，牙周膿腫，探診深度大于4mm，患牙二度到三度松動(dòng)，X線示髓室底或（和）根尖及根周均出現(xiàn)低密度影，最終導(dǎo)致患牙拔除。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，利用卡方檢驗(yàn)分析，設(shè)立檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，當(dāng)P＜0.05，認(rèn)定其具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隱裂程度不同的患牙分布情況

將106顆患牙按照不同程度的隱裂裂紋位置及深度進(jìn)行分類，輕度牙隱裂患牙共計(jì)10例，占全部隱裂患者的9.4%；中度牙隱裂患牙共計(jì)64例，占全部隱裂患牙的60.4%；重度牙隱裂患牙32例，占全部隱裂患牙的30.2%（P<0.05）（見表1）。

表1 按照牙隱裂不同分度分類的隱裂牙數(shù)

2.2 三組隱裂牙治療效果比較

治療兩年后，在10例輕度牙隱裂患者中，治療有效患者為10例，無效0例，占0%；中度64例患者中，治療有效患者為62例，無效2例，占3.1%；重度32例患者中，治療有效患者22例，無效10例，占30%（P<0.05）（見表2）。

表2 不同程度的隱裂患牙治療效果比較

3 討論

牙隱裂雖然也是牙體牙髓疾病中較常見的疾病，但因其發(fā)生率遠(yuǎn)小于齲病、牙髓炎及根尖周炎，從而導(dǎo)致牙髓的不可逆性喪失，牙髓缺失致牙體失去水分及營養(yǎng)變脆，加之大部分患者的重視程度較差，后期未及時(shí)進(jìn)行冠修復(fù)，從而引起牙體縱裂或牙根折斷導(dǎo)致牙體最終拔除。因此牙隱裂的臨床治療方案的選擇非常重要[5～8]。對于早期輕度的裂紋未達(dá)到髓腔的患者，在徹底的磨除裂紋，氫氧化鈣糊劑墊底，復(fù)合樹脂充填后，可形成內(nèi)夾板作用[12]，加以適當(dāng)?shù)恼{(diào)頜，治療效果非常理想。Naka[9～14]等研究發(fā)現(xiàn)，直接樹脂粘接修復(fù)治療，患牙留存率較高。對于裂紋達(dá)髓腔引起牙髓炎或根尖炎的患者，在進(jìn)行完善的根管治療后結(jié)合全冠修復(fù)，治療效果理想；對于裂紋達(dá)髓室底但未引起縱裂的患牙行完善的根管治療及及時(shí)的全冠修復(fù)后，治療效果較理想。其中，對于裂紋達(dá)髓腔或達(dá)髓室底的患牙，及時(shí)的全冠修復(fù)非常必要[10，11]。其不僅對患牙起到保護(hù)作用，防止失去牙髓的患牙在沒有血液營養(yǎng)后，咀嚼時(shí)引起不良反應(yīng)如根縱裂致牙體缺失，也對修復(fù)鄰面關(guān)系及咬合關(guān)系起到了較大作用，維持了牙列的完整性[5，6]，也間接防止了顳下頜關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生。

輕度及中度隱裂的患牙治療效果較佳，其中輕度患牙治療效果最佳，其原因可能為輕度隱裂裂紋未達(dá)髓腔，在徹底磨除裂紋，完善充填患牙后，最大限度的減少了細(xì)菌感染牙髓的可能性，從而保留了患牙的牙髓，使得牙髓能正常發(fā)揮營養(yǎng)及形成功能，保持了牙本質(zhì)的活力。重度隱裂治療效果最差，分析原因可能為雖然牙體未完全裂開，但由于裂紋達(dá)髓室底，不能有效的消除裂紋從而減少細(xì)菌再感染的風(fēng)險(xiǎn)；且磨牙所承擔(dān)的咬合力較大，無論是全冠修復(fù)體欠佳還是調(diào)頜不到位都更易引起縱裂導(dǎo)致治療失敗。

在臨床治療中我們發(fā)現(xiàn)，就診的牙隱裂患者中，裂紋達(dá)釉質(zhì)或牙本質(zhì)的患牙基本都選擇了保留治療。而裂紋達(dá)髓腔的患牙，部分臨床醫(yī)生選擇拔除患牙。對于裂紋達(dá)髓室底但未縱裂的磨牙，且X線示根分叉處牙槽骨無低密度影，雖大多數(shù)患者要求保留患牙[15]，但絕大多數(shù)醫(yī)生選擇了拔除患牙。可能因裂紋達(dá)髓腔，后牙承受的拒絕力較大，發(fā)生縱裂的幾率較大。本次的治療效果對比可見，裂紋達(dá)髓腔的的患者治療結(jié)束兩年后最終拔除的比例為3.1%，占總?cè)藬?shù)的比例為1.9%。裂紋達(dá)髓室底但未縱裂的患者，兩年后出現(xiàn)牙周病變最終導(dǎo)致拔除的患者比例為31.3%，占總?cè)藬?shù)的9.4%，總體治療效果相對較理想。因此，牙隱裂的患牙未發(fā)生嚴(yán)重縱裂時(shí)應(yīng)盡量保留，對于不同情況的隱裂牙進(jìn)行不同治療可以有效的減少牙體缺失的發(fā)生，免除了患者拔除患牙的痛苦。

牙隱裂的發(fā)生引起的根尖周病變也可引起牙周支持組織的喪失，牙周牙髓聯(lián)合病變導(dǎo)致的牙槽骨水平及垂直吸收，且裂紋處菌斑難以徹底清除，從而引起根尖周病變的嚴(yán)重程度加大，形成惡性循環(huán)最終導(dǎo)致患牙拔除。如未及時(shí)治療患牙拔除后，甚至影響后期種植體修復(fù)。因此，這也提示了我們臨床醫(yī)生應(yīng)引起對牙隱裂的重視，做到早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防，早診斷，早治療。

此外，在過去的牙隱裂檢查中，往往以視診結(jié)合叩診，咬診，染色法等方法進(jìn)行對患牙的診斷，對于早期無癥狀且裂紋不明顯的患牙往往容易漏診，或在患者治療其它主訴牙時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[7]，且牙隱裂裂紋在X線片中的表現(xiàn)并不明顯，也往往引起漏診。在治療結(jié)束兩年后，106例患者中12例患者出現(xiàn)了牙周膿腫，牙周袋探診深度均大于10mm，患牙發(fā)生了二度到三度松動(dòng)，拍攝X線片顯示根尖及根周或根分叉處存在低密度影，根管治療較完善。待進(jìn)一步拍攝CBCT后發(fā)現(xiàn)，治療無效患牙中，磨牙隱裂裂紋貫通了髓室底。所有無效患牙發(fā)生了牙縱裂。近年來，隨著CBCT三維成像技術(shù)的廣泛使用，更多的早期牙隱裂也能更早的被發(fā)現(xiàn)。CBCT的高分辨率及利用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行的三維圖像重建較傳統(tǒng)的二維影像來說，優(yōu)勢顯而易見，因此對于牙隱裂的臨床診斷也提供了較大的幫助，從而降低了牙髓喪失的風(fēng)險(xiǎn)。