譚 芳, 孫兆忠, 胡 鵬, 耿曉鵬,蘆懷旺, 韓 帥, 王 健

(1. 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 骨科, 上海, 201200;2. 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 脊柱外科, 山東 濱州, 256603;3. 濱州醫(yī)學(xué)院, 山東 煙臺, 264003)

腰椎管狹窄癥已成為60歲以上患者行腰椎手術(shù)最常見的原因[1]。根據(jù)解剖學(xué)分型，腰椎管狹窄可分為中央型、側(cè)隱窩型、椎間孔型，其中側(cè)隱窩狹窄癥在臨床治療過程中最為常見[2]。傳統(tǒng)開放術(shù)式需廣泛剝離椎旁肌，大范圍切除后方骨與軟組織結(jié)構(gòu)，可能造成術(shù)后出現(xiàn)頑固性腰痛、腰部僵硬不適、硬膜外瘢痕增生再次對脊髓神經(jīng)構(gòu)成壓迫以及醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)等情況。近年來，單通道內(nèi)鏡[經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)(PELD)]發(fā)展迅速，其適應(yīng)證已擴展至腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的治療中，且效果較好[3-5], 但其操作通道與內(nèi)鏡通道同軸，在一定程度上限制了術(shù)者的操作。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)(UBE)因更加靈活、高效受到臨床重視和推廣。然而，上述2種內(nèi)鏡技術(shù)下行側(cè)隱窩減壓術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的優(yōu)缺點的相關(guān)研究較少。本研究回顧性分析2019年10月—2021年1月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的51例患者的臨床資料，探討PELD、UBE術(shù)式的安全性、有效性及各自的優(yōu)缺點，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年10月—2021年1月內(nèi)鏡下治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的患者51例為研究對象。根據(jù)不同手術(shù)方式分為PELD組29例和UBE組22例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 臨床表現(xiàn)為單側(cè)神經(jīng)性間歇性跛行、下肢根性疼痛癥狀，保守治療超過3個月無效者; ② 癥狀、體征與影像學(xué)結(jié)果一致，同時CT或磁共振成像(MRI)檢查提示側(cè)隱窩前后徑<4 mm或側(cè)隱窩角<30 °[6], 同節(jié)段可伴或不伴椎間盤突出者; ③ 均為單節(jié)段單側(cè)側(cè)隱窩狹窄者; ④ 按照要求定期隨訪，且隨訪時間超過12個月者; ⑤ 臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 影像學(xué)檢查顯示存在腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫Ⅱ度及以上者; ② 椎管狹窄責(zé)任節(jié)段為2個及以上，雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄，中央管嚴(yán)重狹窄者; ③ 患者存在腰椎骨折、嚴(yán)重畸形、腫瘤、感染疾病史或者既往有腰椎手術(shù)史; ④ 存在嚴(yán)重馬尾神經(jīng)功能障礙或者存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病而不能耐受手術(shù)者。2組患者性別、年齡、病程、病變節(jié)段、隨訪時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料

1.2 方法

PELD組(以L4～5為例): 取健側(cè)臥位, 1%利多卡因?qū)πg(shù)區(qū)進(jìn)行局部麻醉。取皮膚切口約8 mm, 擴張軟組織, C型臂透視下，逐級使用骨鉆進(jìn)行初步椎間孔成形，置入工作套管、內(nèi)鏡，鏡下視椎間孔狹窄情況，應(yīng)用鏡下骨刀、動力磨鉆進(jìn)行二次椎間孔擴大成形，包括切除部分上關(guān)節(jié)突腹側(cè)、基底部和椎弓根上緣骨質(zhì)，暴露黃韌帶位于側(cè)方的附著點，擴大側(cè)隱窩骨性通道，咬除增生黃韌帶，顯露L5神經(jīng)根，咬除神經(jīng)根背側(cè)增生黃韌帶，背側(cè)壓迫解除后旋轉(zhuǎn)工作套管顯露神經(jīng)根腹側(cè)。若伴有椎間盤突出或椎體后緣骨贅，則鏡下摘除突出髓核組織，磨鉆切除L4、L5椎體后緣骨贅，減壓盤黃間隙及椎弓根上隱窩，徹底減壓神經(jīng)根腹側(cè)，然后調(diào)整工作套管至遠(yuǎn)端骨性側(cè)隱窩處，使用磨鉆磨除增生骨質(zhì)，擴大側(cè)隱窩，松解L5神經(jīng)根。最后射頻止血后，探查神經(jīng)根無壓迫，縫合傷口。

UBE組(以L4～5左側(cè)為例): 全身麻醉成功后取俯臥位，透視定位L4～5椎板間隙，于棘突中線旁開1.0 cm、上下距離椎板間隙1.5 cm處，各做橫切口約1.0 cm, 而后置入套管。透視確認(rèn)關(guān)節(jié)鏡通道和工作通道交匯于L4椎板下緣。置入等離子射頻(工作通道)和關(guān)節(jié)鏡(觀察通道)，處理軟組織，顯露L4～5椎板間隙上下緣骨質(zhì)及黃韌帶，使用常規(guī)槍鉗或磨鉆去除部分L4椎板下緣、L5椎板上緣骨質(zhì)，顯露黃韌帶上、下緣于椎板的附著點，神經(jīng)剝離子松解黃韌帶與硬膜囊，去除增生黃韌帶。應(yīng)用常規(guī)咬骨鉗向外側(cè)去除增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)至椎弓根內(nèi)壁，顯露L5左側(cè)神經(jīng)根，解除壓迫，若存在椎間盤突出則向內(nèi)拉開L5神經(jīng)根，去除腹側(cè)壓迫，徹底減壓。射頻止血后，探查神經(jīng)根無壓迫，縫合傷口(一般不放置引流)。

2組均術(shù)后當(dāng)天即進(jìn)行下肢直腿抬高和腰背肌功能鍛煉，鼓勵患者早期使用腰椎固定帶輔助下床活動, 3個月內(nèi)避免重體力勞動。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時間、透視次數(shù)、切口長度、術(shù)后臥床時間；分析2組患者術(shù)前和術(shù)后3 d、3個月及末次隨訪時腰、腿部疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)。末次隨訪時，采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行療效評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

PELD組切口長度短于UBE組，術(shù)中透視次數(shù)多于UBE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 2組手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。由于手術(shù)是在水介質(zhì)下完成, 2組術(shù)中出血量無法精確計算，且出血量均<50 mL, 未納入比較。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 2組術(shù)前和術(shù)后VAS評分和ODI比較

術(shù)后3 d、3個月及末次隨訪時, 2組腰痛、腿痛VAS評分及ODI均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后3 d, PELD組腰痛VAS評分低于UBE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時, 2組腰痛 VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)前和術(shù)后3 d、3個月及末次隨訪時, 2組腿痛VAS評分及ODI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組腰腿痛VAS評分和ODI比較

2.3 2組患者并發(fā)癥和臨床療效比較

2組患者均順利完成手術(shù)，均無感染、切口不愈合、硬膜外血腫。PELD組中1例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢感覺過敏，麻木伴疼痛，給予止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等保守治療3個月后好轉(zhuǎn); 1例椎弓根水平側(cè)隱窩骨性狹窄患者，術(shù)后有部分下肢癥狀殘留。UBE組中1例患者術(shù)中出現(xiàn)硬膜撕裂，撕裂口小于3 mm, 未見馬尾神經(jīng)疝出，給予嚴(yán)密縫合傷口，臥床1周，患者未見明顯不適; 1例關(guān)節(jié)突增生較重患者，術(shù)后復(fù)查CT時見關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷較大，超過50.0%, 隨訪時無明顯不適。末次隨訪時, PELD組改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率為89.7%(26/29), UBE組為90.9%(20/22), 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

目前，關(guān)于側(cè)隱窩狹窄的定義尚存有爭議[8]。研究[9]認(rèn)為，側(cè)隱窩狹窄為上關(guān)節(jié)突前方所對應(yīng)的區(qū)域，即包括了盤黃間隙及部分椎體后方的骨性側(cè)隱窩。側(cè)隱窩狹窄常見于椎間盤退變，導(dǎo)致椎間高度丟失、黃韌帶皺縮、椎間盤突出、黃韌帶增生肥厚、椎體后緣骨贅形成及神經(jīng)根壓迫，造成患者下肢根性癥狀。臨床上，神經(jīng)根在盤黃間隙和下位椎體上緣至椎弓根中段的骨性側(cè)隱窩造成的壓迫最為常見。本研究中, 51例側(cè)隱窩狹窄癥患者均為該區(qū)域狹窄。

近年來, PELD技術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用于腰椎疾患的治療中，廣義上的單通道PELD可分為經(jīng)椎間孔入路和經(jīng)椎板間入路[10]。經(jīng)椎間孔入路PELD適用于椎間孔狹窄及側(cè)隱窩狹窄，而經(jīng)椎板間入路適用于側(cè)隱窩狹窄及中央型椎管狹窄[11]。本研究中, PELD均為經(jīng)椎間孔入路，也證實了該技術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的臨床療效較好，與術(shù)前比較，術(shù)后各時間點腰痛及腿痛VAS評分、ODI均得到了顯著改善，末次隨訪優(yōu)良率為89.7%。而經(jīng)椎板間的PELD在行減壓時，對于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的保護和術(shù)后椎管容積擴張效果差于UBE技術(shù)[12]。分析原因在于PELD技術(shù)靈活性上弱于UBE, 不能靈活擺動減壓的角度來切除內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，存在過多切除，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后腰椎不穩(wěn)的風(fēng)險[13]。本研究中, UBE組臨床療效較滿意，其術(shù)后各時間點腰痛及腿痛VAS評分、ODI相較于術(shù)前均有顯著改善，末次隨訪優(yōu)良率為90.9%。PELD、UBE技術(shù)下行側(cè)隱窩減壓治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥各有優(yōu)缺點。本研究中, PELD的優(yōu)勢在于: ① PELD組均是在局部麻醉下完成，而UBE組需全身麻醉，對于合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的老年患者可以考慮選擇PELD, 可避免因全身麻醉禁忌而失去手術(shù)機會。② PELD組在術(shù)后3 d腰痛VAS評分優(yōu)于UBE組，分析其原因首先在于PELD組的手術(shù)切口較UBE組小，其次相較于經(jīng)椎間孔入路PELD技術(shù)，UBE技術(shù)對于腰后方肌肉軟組織及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷較大。③ PELD技術(shù)對于神經(jīng)根腹側(cè)減壓更為直接，能夠通過擴大椎間孔(磨除部分上關(guān)節(jié)突腹側(cè)及椎弓根上緣)完成側(cè)方及腹側(cè)的減壓。UBE組的優(yōu)勢在于: ① UBE組術(shù)中透視次數(shù)顯著少于PELD組，證實UBE技術(shù)在術(shù)中透視次數(shù)方面有優(yōu)勢，可減少對術(shù)者和患者的放射性損害。② 術(shù)者可使用熟悉的常規(guī)手術(shù)器械，無需昂貴的PELD專用器械。③ UBE技術(shù)是從后方椎板間切除部分椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)入側(cè)隱窩，對于神經(jīng)根后方的減壓更有優(yōu)勢。④ 可使用30 °鏡頭，術(shù)中可切換視角來擴大術(shù)野范圍，不易形成盲區(qū)，且其擺動的角度均較PELD大，便于完成徹底減壓。

雖然2組都取得了滿意的療效，但仍需注意相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。在PELD組中，有1例椎弓根水平側(cè)隱窩狹窄，術(shù)后患者殘留部分下肢癥狀，復(fù)查CT見側(cè)隱窩減壓欠充分，故術(shù)前仔細(xì)查體，并結(jié)合影像學(xué)檢查，明確需減壓的區(qū)域，術(shù)中做到精準(zhǔn)減壓，才能更好地保證手術(shù)效果。另有1例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢感覺疼痛過敏、麻木，經(jīng)給予止痛、營養(yǎng)神經(jīng)治療3個月后好轉(zhuǎn)，提示術(shù)中需操作細(xì)致，避免對神經(jīng)根的副損傷。UBE組中有1例患者出現(xiàn)硬膜撕裂(約3 mm), 給予嚴(yán)密縫合傷口，術(shù)后嚴(yán)格臥床，患者未見明顯不適。在減壓時，應(yīng)優(yōu)先處理完骨性結(jié)構(gòu)后處理黃韌帶，黃韌帶可作為保護硬膜、神經(jīng)組織的屏障，同時注意仔細(xì)辨認(rèn)椎膜韌帶，避免牽拉造成硬膜撕裂[14]。另有1例患者術(shù)后復(fù)查CT見關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷較大，超過50.0%, 雖然在短期隨訪時未見明顯異常，但是其長期隨訪是否會出現(xiàn)腰痛或腰椎不穩(wěn)還需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，應(yīng)用PELD和UBE技術(shù)行側(cè)隱窩減壓術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥近期療效較佳，均具有安全、有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后臥床時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點。2種內(nèi)鏡術(shù)式各有優(yōu)缺點, PELD較UBE更微創(chuàng)，僅需局部麻醉即可完成，對于神經(jīng)根腹側(cè)的減壓更優(yōu)，而UBE靈活性更好，對于神經(jīng)根背側(cè)減壓更徹底，術(shù)中透視次數(shù)少，故臨床需根據(jù)患者個體化差異來選擇最佳手術(shù)方式。但本研究存在局限性，本研究病例數(shù)較少，且隨訪時間短，其遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步探討。