肖 慧，盧昊陽，代曼玉，薛楊誠，賈卓然，郭 杰，趙 韌

老年人是持續(xù)性心房顫動(persistent atrial fibrillation，PeAF )的高發(fā)群體，左心房纖維化是PeAF發(fā)生機(jī)制之一[1]。目前研究[2-3]表明老年P(guān)eAF患者可以從導(dǎo)管消融術(shù)中獲益，但何種消融策略最佳尚無定論。中國經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療心房顫動多中心臨床研究表明對于PeAF患者，在采取雙肺靜脈隔離(circumferential pulmonary vein isolation CPVI)的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他術(shù)式，能夠提高中長期成功率[4]。上述研究結(jié)果在臨床實踐中也表明通過干預(yù)心房電重構(gòu)、心房纖維化結(jié)構(gòu)重構(gòu)能夠中止“房顫維持”。然而對于老年P(guān)eAF的群體左心房纖維化程度更重，存在更多的非肺靜脈觸發(fā)灶，因此在CPVI基礎(chǔ)上，尋找更合理的聯(lián)合消融術(shù)式達(dá)到心房基質(zhì)改良目的，進(jìn)一步提高老年P(guān)eAF患者手術(shù)成功率，是目前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。該研究旨在觀察老年患者持續(xù)性心房顫動左心房基質(zhì)改變分布特點(diǎn)及導(dǎo)管消融術(shù)對心功能的影響，探討雙肺靜脈隔離聯(lián)合左心房基質(zhì)改良或左心房后壁線性隔離兩種導(dǎo)管消融術(shù)式的有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2017年3月—2020年7月 在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的老年持續(xù)性心房顫動患者86例，依隨機(jī)數(shù)字表法分為基質(zhì)改良組—采用雙肺靜脈隔離聯(lián)合左心房基質(zhì)改良導(dǎo)管消融術(shù)式；線性隔離組—采用雙肺靜脈隔離聯(lián)合左心房后壁線性隔離導(dǎo)管消融術(shù)式，每組各43例?；|(zhì)改良組：男26例、女17例，年齡62～81(69.14±4.46)歲; 基礎(chǔ)疾病: 高血壓21例，糖尿病4例，高脂血癥5例。線性隔離組：男27例、女16例；年齡62～82(67.51±7.19)歲；基礎(chǔ)疾病:高血壓22例，糖尿病3例，高脂血癥4例。兩組上述資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲；非瓣膜性持續(xù)性心房顫動患者；首次進(jìn)行心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：左心房血栓形成；肝腎功能嚴(yán)重異常；出血性疾病活動期；近期有感染性疾??；近期有急性心腦血管事件發(fā)生；需要起搏器植入的心房顫動患者；曾經(jīng)行冠狀動脈支架植入術(shù)或旁路移植術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法所有患者消融完成后，進(jìn)行雙相同步直流電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇律。竇律下用高精密度標(biāo)測技術(shù)，完成左心房基質(zhì)標(biāo)測并進(jìn)行記錄，不再進(jìn)行基質(zhì)改良術(shù)，起搏驗證CPVI阻滯線隔絕良好，手術(shù)結(jié)束。

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者在術(shù)前停服抗心律失常藥物至少5個半衰期；口服華法林或利伐沙班抗凝治療，術(shù)前完成超聲心動圖檢查和動態(tài)心電圖檢查。本研究中使用CPVI和高精密度標(biāo)測方法。

1.2.2CPVI聯(lián)合左心房基質(zhì)改良消融 本組患者CPVI后進(jìn)行雙相同步直流電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇律。在竇律下用高精密度標(biāo)測技術(shù)，對左心房基質(zhì)進(jìn)行標(biāo)測及記錄，并根據(jù)低電壓區(qū)和瘢痕區(qū)采用個體化消融策略。多極導(dǎo)管標(biāo)測電位振幅0.1 mV到0.5 mV之間定義為低電壓區(qū)；電位振幅<0.1 mV定義為瘢痕區(qū)。起搏驗證CPVI阻滯線隔絕良好，手術(shù)結(jié)束。

1.2.3CPVI聯(lián)合左心房后壁隔離消融 CPVI聯(lián)合左心房后壁隔離消融，左心房后壁線性隔離術(shù)式即由左心房頂部線，左心房底部線和左右環(huán)肺靜脈后壁線組成。左心房后壁頂部線為左心房后壁左右上肺靜脈后頂部連線。左心房后底部線為左心房后壁左右下肺靜脈后底部連線。左心房后壁線性隔離標(biāo)準(zhǔn)為：消融導(dǎo)管對后壁電位標(biāo)測驗證為雙相阻滯，如未阻滯在肌束插入點(diǎn)補(bǔ)充消融。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

1.3.1術(shù)后處理 常規(guī)使用抗心律失常藥物胺碘酮，但不超過術(shù)后的3個月。術(shù)后2個月內(nèi)常規(guī)口服華法林或利伐沙班抗凝治療，2個月后根據(jù)CHADS2評分考慮是否停用抗凝藥物。

1.3.2術(shù)后隨訪 術(shù)后每月采用門診隨訪和電話隨訪，持續(xù)12個月。隨訪內(nèi)容包括服藥情況，癥狀觀察，止凝血功能，動態(tài)心電圖及超聲心動圖。

1.4 觀察指標(biāo)觀察平均手術(shù)時間、低電壓區(qū)的瘢痕區(qū)分布、術(shù)中不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥、空白期心律失常發(fā)生率和單次消融成功率?；颊唛T診隨訪常規(guī)心電圖檢查并在術(shù)后第3個月及第12個月進(jìn)行動態(tài)心電圖檢查判斷有無術(shù)后復(fù)發(fā)。心房顫動射頻消融術(shù)后3個月為“空白期”，在此期間發(fā)生的心房顫動、心房撲動、房性心動過速，如持續(xù)時間≥30 s空白期心律失常也稱為早期復(fù)發(fā)。消融成功定義:心房顫動患者經(jīng)射頻消融術(shù)后3～12個月內(nèi)未發(fā)生持續(xù)時間≥30 s的心房顫動、房撲、房速。術(shù)后12個月復(fù)查超聲心動圖，采用 S2000 型彩色多普勒超聲檢測儀(德國西門子股份公司)測量患者左心房內(nèi)徑(left atrial dimension, LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析。定量資料采用表示，兩組間數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布、方差齊時采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，否則用非參數(shù)秩和檢驗；定性資料以率表示，計數(shù)資料采用%表示，兩組間率的比較分析采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較患者性別構(gòu)成比、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、LAD、LVEDD、LVEF，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表 1。

表1 兩組臨床一般資料比較

2.2 高精密度標(biāo)測下老年持續(xù)性心房顫動患者左心房低電壓區(qū)及疤痕區(qū)分布86例患者行消融術(shù)中均未終止心房顫動，行電復(fù)律恢復(fù)竇律后進(jìn)行高精密度基質(zhì)標(biāo)測，共計72例左心房檢出低電壓區(qū)和(或)瘢痕區(qū)。低電壓區(qū)和(或)疤痕區(qū)域分布：28例(38.8%)位于左心房前壁，26例(36.1%)位于左心房后壁，10例(13.8%)位于左心房頂部，5例(6.9%)位于二尖瓣峽部，3例(4.1%)位于卵圓窩。

2.3 兩組術(shù)中不良事件及患者手術(shù)時間比較所有患者均安全度過射頻消融手術(shù)期，手術(shù)過程中均未發(fā)生心包填塞。心率減慢、低血壓、低氧血癥和消化道癥狀發(fā)生率兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)者CPVI操作時間、Confidense智能標(biāo)測時間、基質(zhì)改良術(shù)/線性隔離術(shù)手術(shù)操作時間兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組術(shù)中不良事件及射頻消融手術(shù)時間的比較

2.4 兩組并發(fā)癥86例患者中有穿刺部位血腫3例(3.5%)，基質(zhì)改良組2例，線性隔離組1例，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；未發(fā)生左心房食道瘺、栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。見表3。

表3 兩組隨訪3個月不良事件發(fā)生率的比較[n (%)]

2.5 兩組隨訪結(jié)果術(shù)后通過12個月隨訪，空白期心律失常發(fā)生率，基質(zhì)改良組(41.9%)高于線性隔離組(23.3%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；單次消融成功率基質(zhì)改良組(83.7%)高于線性隔離組(60.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。此外患者隨訪期間藥物使用情況，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

表4 兩組患者隨訪1年空白期(術(shù)后3個月)心律失常發(fā)生率和單次消融成功率比較[n (%)]

表5 隨訪期間藥物使用的比較 [n=43，n (%)]

2.6 兩組患者治療前后超聲心動圖主要參數(shù)比較兩組術(shù)后LVEF值均高于術(shù)前，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。LVEDD值、LAD值兩組在術(shù)后均較術(shù)前減小，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表6。

表6 兩組患者隨訪1年超聲左心房內(nèi)徑左室射血分?jǐn)?shù)及左室舒張期內(nèi)徑比較

3 討論

年齡是影響心房顫動消融療效和增加消融風(fēng)險的重要臨床指標(biāo)。對于老年持續(xù)性心房顫動而言，患者年齡、合并癥和左心房基質(zhì)改變都是增加消融風(fēng)險和影響心房顫動消融療效的重要指標(biāo)[5]。本研究中86例老年持續(xù)性心房顫動患者消融術(shù)中均未見肺靜脈狹窄、心房食管瘺、腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，這說明老年人持續(xù)性心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)是安全的，該研究結(jié)論與以往發(fā)表的研究[6]結(jié)論基本一致，但同時也發(fā)現(xiàn)如消化道癥狀、低血壓、低氧血癥等輕度不良反應(yīng)總發(fā)生率為64%，對癥處理后好轉(zhuǎn)，表明臨床需要對老年心房顫動患者導(dǎo)管消融術(shù)后密切觀察和及時處理。本研究對老年持續(xù)性心房顫動導(dǎo)管消融后1年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)超聲心動圖測量的患者平均左心房內(nèi)徑減小，平均LVEF升高，提示導(dǎo)管消融術(shù)可以改善老年持續(xù)性心房顫動患者心功能。

從消融策略上而言，老年持續(xù)性心房顫動因病史長、心房重構(gòu)明顯等特點(diǎn)，只進(jìn)行CPVI術(shù)復(fù)發(fā)率高，因此以CPVI為基礎(chǔ)的聯(lián)合導(dǎo)管消融術(shù)的策略選擇十分關(guān)鍵，本研究顯示單次消融成功率基質(zhì)改良組(83.7%)高于后壁線性隔離組(60.5%)，這與陳明龍團(tuán)隊提出的低電壓區(qū)的個體化基質(zhì)改良消融策略即STABLE-SR術(shù)式[7]在慢性持續(xù)性心房顫動患者中的安全性與有效性基本一致。李騰 等[8]研究陣發(fā)性心房顫動的低電壓區(qū)與持續(xù)性心房顫動進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)低電壓和瘢痕區(qū)是持續(xù)性心房顫動心房基質(zhì)改變的主要特征。本研究進(jìn)一步在老年持續(xù)性心房顫動患者恢復(fù)竇律后通過Confidense高精密度基質(zhì)標(biāo)測，顯示左心房低電壓檢出率達(dá)到86%，除了左心房后壁，左心房前壁、左心房間隔部、左心耳、冠狀竇和二尖瓣峽部亦有較多分布，而CVPI聯(lián)合左心房后壁線性隔離術(shù)式基本不干預(yù)以上區(qū)域，這或可解釋左心房基質(zhì)消融優(yōu)于后壁隔離的原因。

國內(nèi)一項單中心研究報道[9]對老年持續(xù)性心房顫動采用CPVI聯(lián)合經(jīng)驗性線性消融安全有效,并發(fā)癥也相對較少且易于控制，但以上研究均未進(jìn)行老年持續(xù)性心房顫動患者線性消融和基質(zhì)改良消融的比較。本研究結(jié)果顯示，不同消融策略的術(shù)后12個月的隨訪中，空白期心律失常發(fā)生率CPVI聯(lián)合左心房基質(zhì)改良消融法組(41.9%)雖高于CPVI聯(lián)合左心房后壁隔離組(23.3%)，但基質(zhì)改良組單次消融成功率更優(yōu)。

PentaRay高密度標(biāo)測導(dǎo)管，結(jié)合Carto Confidense標(biāo)測軟件是近年來新的標(biāo)測技術(shù)，可以快速完成完整的心房基質(zhì)標(biāo)測發(fā)現(xiàn)瘢痕區(qū)，輔助術(shù)者對心房實施個體化及精準(zhǔn)化消融[10]。因此建議臨床上針對老年持續(xù)性心房顫動患者以CPVI為基礎(chǔ)，然后根據(jù)Confidense標(biāo)測的基質(zhì)結(jié)果制定后續(xù)消融策略。高精密度標(biāo)測指導(dǎo)下的基質(zhì)改良消融雖然為個體化消融策略但消融線路規(guī)劃依然有規(guī)律可尋，本治療組經(jīng)驗為：如果低電壓區(qū)局限給予低電壓區(qū)內(nèi)均質(zhì)化消融，如左心房后壁或前壁廣泛瘢痕區(qū)，進(jìn)行左心房后壁電隔離術(shù)或(和)加做前壁線；如果瘢痕區(qū)與肺靜脈消融的隔離環(huán)附近,則在兩者之間予以附加短的線性消以覆蓋這種潛在可以造成折返的傳導(dǎo)通道。

本研究的局限性：單中心研究，樣本量相對偏少，以及入組心房基質(zhì)改變可能存在組間不平衡情況。除左心房外，右心房在持續(xù)性心房顫動形成機(jī)制中亦不可忽略如上腔靜脈、三尖瓣峽部、右心耳和界嵴等結(jié)構(gòu)，本研究未對以上部位的特殊基質(zhì)進(jìn)行檢測。

綜上所述，心房基質(zhì)的改變是心房顫動導(dǎo)管消融復(fù)發(fā)與維持的重要因素，雙肺靜脈隔離聯(lián)合左心房基質(zhì)改良或左心房后壁隔離兩種導(dǎo)管消融術(shù)治療老年持續(xù)性心房顫動安全性基本一致，均能有效改善心功能，而前者單次消融成功率更高，后者空白期心律失常發(fā)生率低，總體而言，老年持續(xù)性心房顫動患者雙肺靜脈隔離聯(lián)合左心房基質(zhì)改良術(shù)式有效性更好。