王鳳慧，馬 凱，竇連杰，黃 丹，潘 穎，顧紀俊，黃朝輝，張安慧，陶 紅，郝加虎

小于胎齡兒(small for gestational age，SGA)、大于胎齡兒(large for gestational age，LGA)分別是指出生體質量低于同性別、同胎齡出生體質量的第十百分位數(shù)和高于同性別、同胎齡出生體質量的第九十百分位數(shù)。SGA在我國的發(fā)病率可高達9.26%[1]，LGA可高達17.7%[2]。與適于胎齡兒(appropriate for gestational age，AGA)相比，SGA與兒童認知功能減退、生長發(fā)育遲緩、社交障礙、追趕性生長及成年期代謝性疾病等相關[3]，LGA與肩難產、新生兒代謝異常、新生兒重癥監(jiān)護入院、新生兒死亡、臂叢神經損傷、兒童期肥胖、成年期肥胖和糖尿病等代謝性疾病有關[4]。近年來，孕期睡眠問題引起廣泛重視，研究[5]表明包括打鼾在內的睡眠呼吸障礙、睡眠持續(xù)時長與胎兒結局相關，特別是出生體質量、胎兒生長、早產和死產。但孕期夜間睡眠時長、打鼾與SGA和LGA的研究結果并不一致且缺乏聯(lián)合作用分析。該研究基于蕪湖出生隊列探討孕產婦孕早期夜間睡眠時長、打鼾及聯(lián)合作用與SGA和LGA的關聯(lián)，為孕期保健提供循證依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象2020年10月—2021年12月，本課題組在蕪湖市婦幼保健院的婦科、產科門診招募產檢孕婦并建立孕婦隊列。采用問卷現(xiàn)場調查孕婦孕前及孕早期基本資料。孕婦納入標準：①蕪湖市常住居民；②有意愿在該院分娩；③單胎活產兒；④無精神疾患；⑤能清晰回答問卷題目。隨訪至分娩并獲得出生結局信息的共1 455名。排除孕早期問卷缺失18名、死胎7名、雙胎11名以及主要信息缺失12名，最終納入1 407名孕產婦。本研究已通過安徽醫(yī)科大學倫理委員會審批(批號：20180081)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 調查方法

1.2.1基礎資料調查 采用自編調查表收集孕產婦基本資料，從婦幼保健系統(tǒng)摘錄新生兒信息，包括孕婦特征、孕早期生活方式和環(huán)境、孕早期飲食及新生兒特征等信息。

1.2.2孕前體質指數(shù)(body mass index，BMI)、夜間睡眠時長和打鼾的評估 依據(jù)WHO的BMI分類標準將孕前BMI分為低體質量(<18.5 kg/m2)、正常體質量(18.5 ～ 23.9 kg/m2)和超重及肥胖(≥24.0 kg/m2)[6]。本研究根據(jù)睡眠時長分布和相關研究將夜間睡眠時長劃分為<7 h、7～ 9 h和≥9 h[7]。通過當面詢問的方式對孕婦本人或其家屬詢問孕婦在孕早期(<14+0周)是否打鼾，并在核對問卷時再次確認。以詢問“近1個月，您晚上睡覺時是否打鼾？”定義打鼾，不論打鼾頻率和強度，只要打鼾即可定性。

1.2.3SGA、LGA的評估 以2015—2018年9個城市新生兒出生體質量所制定的中國24～42周出生體質量百分位數(shù)值為劃分標準[8]，將出生體質量劃分為SGA(P90)。

1.3 質量控制在調查開始前，根據(jù)工作執(zhí)行手冊確定問卷調查人員(本課題組研究生)工作內容(包括重點詢問問題、核對注意事項、缺失問題的查缺補漏等)，并對調查人員進行統(tǒng)一培訓。因部分孕婦在孕中、晚期納入，故在孕早期問卷各小題標題中重點加粗標注孕早期孕周范圍(0～13+6周)且在詢問時強調“孕前半年”、“末次月經前”和“孕14周之前”等時間概念，并在核對問卷時針對重點問題及易理解錯的問題進行核對。

1.4 統(tǒng)計學處理運用EpiData 3.1軟件進行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。應用Mantel-Haenszel χ2檢驗和Fisher精確概率法分析比較兩個有序分類人口學變量的組間差異。采用多因素Logistic回歸分析模型考察孕早期夜間睡眠時長聯(lián)合打鼾暴露與SGA和LGA的病因關聯(lián)及其性別效應。采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 研究對象的基本特征1 407名孕婦平均年齡為(29.40±3.97)歲；孕早期夜間睡眠時長<7 h者有107名，≥9 h者有466名，檢出率分別為7.6%、33.1%；孕早期打鼾有286名，檢出率為20.6%；早產、SGA和LGA的發(fā)生率分別為5.3%、4.8%和14.8%。首次懷孕、初次生產的孕產婦其新生兒為SGA的風險更大(P<0.05)；孕前BMI≥24 kg/m2、打鼾、行剖宮產的孕產婦其新生兒為LGA的風險更大(P<0.05)。見表1。

表1 母嬰基本特征在AGA、SGA、LGA中的分布比較[n(%)]

2.2 孕早期睡眠時長、打鼾及聯(lián)合作用與SGA、LGA的關聯(lián)調整模型顯示，與孕早期夜間睡眠時長7～9 h相比，睡眠時長<7 h與SGA呈正相關(P<0.05)，與LGA無關聯(lián)(P>0.05)；睡眠時長≥9 h與SGA、LGA均無關聯(lián)(P>0.05)。打鼾與SGA、LGA均無關聯(lián)(P>0.05)。見表2。

表2 孕早期夜間睡眠時長、打鼾與SGA和LGA的Logistic回歸模型分析

2.3 性別分層分析調整模型顯示，與孕早期夜間睡眠時長7～9 h相比，睡眠時長<7 h僅與男嬰SGA呈正相關(P<0.01)。打鼾與SGA、LGA仍未顯示關聯(lián)(P>0.05)。見表3。

表3 孕早期夜間睡眠時長、打鼾與SGA和LGA的性別分層分析

2.4 按孕早期是否打鼾分組調整模型顯示，與孕早期夜間睡眠時長7～9 h相比，打鼾孕婦睡眠時長<7 h與SGA呈正相關(P<0.05)；不打鼾孕婦睡眠時長<7 h與LGA呈正相關(P<0.05)。見表4。

表4 孕早期夜間睡眠時長與SGA和LGA的Logistic回歸模型分析

3 討論

鑒于SGA、LGA對兒童近遠期的危害，在孕早期控制其危險因素具有重要公共衛(wèi)生學意義。本次調查SGA的發(fā)生率為4.8%，低于李輝霞 等[9]報道的6.5%；LGA的發(fā)生率為14.8%，高于其報道的7.9%。報告率的差異可能與地域氣候、經濟水平、文化習俗等有關，或與樣本量大小、人員構成特征、調查方法和SGA、LGA劃分標準等有關。

打鼾被認為是胎兒生長和嬰兒出生體質量的決定因素。本研究結果未顯示打鼾與SGA、LGA的直接關聯(lián)，但顯示了孕早期夜間睡眠時長<7 h與SGA的關聯(lián)在打鼾孕婦中增強(OR分別為5.68和2.46)，提示打鼾可能增強孕早期睡眠時長<7 h與SGA的關聯(lián)，這可能與打鼾和夜間睡眠時長<7 h均能引起炎癥，進而破壞灌注胎盤的母體血管的正常重塑，導致胎盤血流受損有關[10-11]；孕早期夜間睡眠時長<7 h與LGA無關聯(lián)(P>0.05)，但在不打鼾孕婦中關聯(lián)顯現(xiàn)且呈正相關(P<0.05)，在打鼾孕婦中仍未顯示關聯(lián)(P>0.05)，可能是打鼾引起的間歇性低氧通過抗氧化能力抵抗氧化應激途徑[12]，導致孕早期夜間睡眠時長<7 h與LGA的關聯(lián)消失。

既往關于孕期夜間睡眠時長與出生體質量的關聯(lián)研究集中在孕中晚期且結果不一致，且孕期短睡眠時長的劃分點從5～8 h不等，長睡眠時長從8～10 h不等。本研究結果未顯示孕早期夜間睡眠時長≥9 h與SGA、LGA的關聯(lián)，與Wang et al[7]在孕早期觀察到的結果一致。本研究對孕早期睡眠時長與出生體質量的關聯(lián)研究進行補充并進行性別分析，結果顯示孕早期夜間睡眠時長<7 h與男嬰SGA呈正相關(P<0.05)，但因女嬰SGA樣本量較少，說明關聯(lián)存在性別差異的能力較弱，與Abeysena et al[13]研究結果類似；不同的是Abeysena et al發(fā)現(xiàn)孕早期睡眠時長≤8 h與SGA<10%無關(P>0.05)，但與SGA<5%呈正相關(P<0.05)。此外，本研究首次對打鼾和夜間睡眠時長進行聯(lián)合分析，結果顯示，不打鼾孕婦孕早期睡眠時長<7 h與LGA呈正相關(P<0.05)。研究結果的差異可能與夜間睡眠時長、SGA、LGA的劃分標準不一致及研究人群的差異等所致，有待進一步研究孕期夜間睡眠時長的劃分及其與胎齡兒的關聯(lián)。

目前關于孕期夜間短睡眠時長引起SGA、LGA的機制尚不清楚。孕期短夜間睡眠時長可增加胰島素抵抗，提高夜間皮質醇、胃饑餓素水平和食欲[14]，增加母嬰體質量。然而，夜間短睡眠時長還可提高瘦素水平誘發(fā)炎癥，降低NO生物有效性，抑制螺旋動脈重鑄[11]，影響胎盤營養(yǎng)運輸，引起宮內生長受限。夜間短睡眠時長增加的胎兒臍血睪酮僅在男嬰中表現(xiàn)免疫抑制性，致其易發(fā)生早產等不良圍產結局[15-16]。

本研究基于出生隊列探討孕早期夜間睡眠時長聯(lián)合打鼾暴露與SGA和LGA的因果關聯(lián)，為孕期保健提供循證依據(jù)。采用雙向性出生隊列研究設計，在出生之前收集孕期資料，因果關系明確；本研究首次探討孕婦孕早期是否打鼾對孕早期夜間睡眠時長與SGA和LGA關聯(lián)的影響，結果提示孕婦無論是否打鼾均應在孕早期保持足夠的夜間睡眠。本研究尚有不足之處：部分孕婦未在孕早期納入，盡管已進行質量控制，回憶偏倚仍不可避免；睡眠指標是非客觀測量指標，但年輕成人自我報告的睡眠異常已被證明與客觀測量指標高度相關[17]；本研究僅調查蕪湖一家醫(yī)院，存在選擇偏倚；部分結果樣本量較少，結果存在偏性。

綜上所述，孕早期夜間睡眠時長<7 h是SGA和LGA的危險因素，且打鼾可能增強其與SGA的關聯(lián)或掩蓋其與LGA的關聯(lián)。應加強孕期睡眠監(jiān)測，改善孕婦睡眠狀況，降低SGA和LGA發(fā)生風險，促進母嬰健康。