蒯亞仙，李 楊，徐建華，王 旭，孫 斌

2021年全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例占惡性腫瘤發(fā)病率10.0%，位列第3位；結(jié)直腸癌病死率例占惡性腫瘤病死率9.4%，位列第2位[1]。在我國，最新發(fā)布的全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌的發(fā)病率位列第2位，病死率位列第4位，發(fā)病率逐年上升[2]。結(jié)直腸息肉是結(jié)直腸癌最重要的癌前病變，結(jié)腸鏡檢查中對息肉的切除可以減少結(jié)腸直腸癌(colo-rectal carcinoma,CRC)總病死率[3]。息肉最常見的類型是腺瘤，腺瘤的數(shù)量是結(jié)直腸癌的重要風(fēng)險因素，因此患有多發(fā)息肉的人群是臨床工作中重點關(guān)注的對象。結(jié)腸息肉漏診是導(dǎo)致間期結(jié)腸癌的風(fēng)險因素[4-5]，對于已經(jīng)行結(jié)腸鏡檢查及息肉切除治療的患者，第2次結(jié)腸鏡檢查中如何降低漏診概率、識別息肉復(fù)發(fā)的高風(fēng)險因素尤為重要。該文旨在對結(jié)直腸息肉切除后復(fù)發(fā)的特點進行研究，為息肉復(fù)發(fā)的臨床風(fēng)險評估工作提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2016年10月—2021年11月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心接受結(jié)腸鏡檢查的患者370例。記錄患者性別、年齡、內(nèi)窺鏡圖像特征及病理資料等數(shù)據(jù)，所有結(jié)腸鏡檢查及治療均由有經(jīng)驗的內(nèi)窺鏡醫(yī)師(具有5年以上工作經(jīng)驗，結(jié)腸鏡檢查工作量>500次/年)進行。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ① 至少進行過2次結(jié)腸鏡檢查，2次檢查的時間間隔至少6個月，且第2次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)至少一處息肉復(fù)發(fā)；② 結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的所有息肉都應(yīng)通過內(nèi)鏡治療完全切除，且患者病歷資料記錄完整；③ 首次結(jié)腸鏡檢查并行內(nèi)鏡下切除術(shù)之前6月內(nèi)患者至少在該院或者外院進行過1次結(jié)腸鏡檢查，確認存在結(jié)腸息肉；④ 每次檢查及治療均行完整結(jié)腸鏡檢查，完整的結(jié)腸鏡檢查指所有到達盲腸的結(jié)腸鏡檢查；⑤ 結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)應(yīng)獲得所切息肉組織病理學(xué)的完整資料。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ① 有家族或個人有遺傳性息肉綜合征病史、炎癥性腸病、缺血性腸病或個人CRC病史；② 結(jié)腸外科手術(shù)史；③ 新發(fā)現(xiàn)CRC患者；④ 未完成完整的結(jié)腸鏡檢查。

1.2 研究內(nèi)容將每次術(shù)前6個月內(nèi)完成的結(jié)腸鏡檢查定義為初篩，作為高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查的依據(jù)。將行內(nèi)鏡下切除治療的兩次結(jié)腸鏡檢查定義為首次和第2次結(jié)腸鏡檢查。依據(jù)第2次結(jié)腸鏡復(fù)查復(fù)發(fā)息肉數(shù)量是否超過3枚，分為多發(fā)性復(fù)發(fā)組(復(fù)發(fā)息肉數(shù)量≥3枚)和非多發(fā)性復(fù)發(fā)組(復(fù)發(fā)息肉數(shù)量<3枚)[6]，在本研究過程中，回顧所有的結(jié)腸鏡檢查資料和病理報告，并收集有關(guān)息肉的顏色、數(shù)量、大小、位置、形狀、切除方式和病理以及患者的年齡、性別和檢查時間、腸道準(zhǔn)備情況的資料，并分別進行統(tǒng)計分析。

1.3研究方法① 用打開的活檢鉗(6 mm)估計息肉的大小，或在切除后測量，大小單位為cm；② 位置分為近端結(jié)腸(盲腸、升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸和脾曲)，遠端結(jié)腸(降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸)；③ 根據(jù)Paris內(nèi)鏡分類將息肉的形狀分為隆起型(Ⅰp、Ⅰs、Ⅰsp)和表淺型(0-Ⅱa、0-Ⅱb、0-Ⅱc)；④根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的結(jié)腸直腸癌分級標(biāo)準(zhǔn)，將病理分類為腺瘤型(管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤)和非腺瘤型(傳統(tǒng)鋸齒狀息肉、炎性或增生性息肉及其他類型)，以及是否存在絨毛狀組織；⑤切除方式分為冷切除和熱切除，其中冷切除包括活檢鉗夾除和圈套器切除，熱切除包括電凝、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)；⑥多發(fā)性息肉患者的大小、位置和組織學(xué)類型分別根據(jù)最大、最近端和最晚期病變進行分類；⑦色澤分為發(fā)紅與非發(fā)紅。

2 結(jié)果

2.1 基本資料篩選出15 627例完整結(jié)腸鏡檢查有結(jié)直腸息肉的患者資料，已行內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)的有6 176例患者，僅1 551例患者接受2次及以上的內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除術(shù)，其中31例患者結(jié)腸鏡檢查間隔不足半年，138例患者患有炎癥性腸病、家族性腺瘤性息肉病或Peutz-Jeghers綜合征，300例患者有結(jié)直腸癌病史，20例患者有結(jié)直腸外科手術(shù)史，110例患者在復(fù)查中新發(fā)現(xiàn)了癌性病變，582例患者病理資料不全，最終在370例符合條件的患者中，依據(jù)第2次結(jié)腸鏡結(jié)果，復(fù)發(fā)息肉數(shù)量是否超過3枚，分為多發(fā)性復(fù)發(fā)組(復(fù)發(fā)息肉數(shù)量≥3枚，)和非多發(fā)性復(fù)發(fā)組(復(fù)發(fā)息肉數(shù)量<3枚)。

2.2 兩組患者基本特征統(tǒng)計分析非多發(fā)性復(fù)發(fā)組314例，其中男性245例，女性69例，結(jié)腸鏡檢查時年齡為22～82(53.50±10.87)歲，兩次檢查時間間隔477(359，760)d，首次檢查和第2次檢查息肉個數(shù)分別是2(1，2)、1(1，2)個，波士頓腸道評分(the Boston bowel preparation scale,BBPS)分別為(6.28±1.54)分和(6.54±1.32)分；多發(fā)性復(fù)發(fā)組56例，其中男性47例，女性9例，結(jié)腸鏡檢查時的平均年齡為28～75(56.38±10.25)歲，兩次檢查時間間隔490(375，997)d，首次檢查和第2次檢查息肉個數(shù)分別是2(1，4)、3(3，4)個， BBPS分別為(6.43±1.49)、(6.46±1.32)分。對兩組總特征統(tǒng)計分析，其中非多發(fā)性復(fù)發(fā)組首檢息肉數(shù)2(1，2)，多發(fā)性復(fù)發(fā)組首檢息肉數(shù)2(1，4)，P=0.001，即多發(fā)性復(fù)發(fā)與首次結(jié)腸鏡檢查時息肉數(shù)量有關(guān)，首次檢查中發(fā)現(xiàn)并切除的息肉數(shù)量越多，越容易出現(xiàn)多發(fā)性復(fù)發(fā)。見表1。

表1 非多發(fā)性復(fù)發(fā)組和多發(fā)性復(fù)發(fā)組基本特征的比較

2.3 首次結(jié)腸鏡檢查結(jié)果統(tǒng)計分析首次結(jié)腸鏡檢查中非多發(fā)性復(fù)發(fā)組與多發(fā)性復(fù)發(fā)組息肉數(shù)量分別為582、143個，兩組息肉大小分別為0.6(0.4,1.0)、0.6(0.5,1.0) cm，息肉部位分析中左半結(jié)腸占比分別為0.70、0.59，兩組腺瘤占比分別為0.68、0.71，存在絨毛狀成分的占比分別為0.06、0.06，熱切除占比分別為0.05、0.60，隆起型息肉占比分別為0.09、0.08，發(fā)紅息肉占比分別為0.81、0.89。在單因素統(tǒng)計分析中，息肉大小(P=0.033)、息肉部位(P=0.002)、息肉色澤(P=0.032)是息肉多發(fā)性復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素，在左半結(jié)腸、較大的息肉、顏色發(fā)紅的息肉更容易出現(xiàn)多發(fā)性復(fù)發(fā)。在多因素回歸分析中，息肉的部位是多發(fā)性復(fù)發(fā)的獨立風(fēng)險因素，P=0.001，左半結(jié)腸更容易出現(xiàn)多發(fā)性復(fù)發(fā)，其中乙狀結(jié)腸發(fā)生多發(fā)性復(fù)發(fā)的比例最高。見表2。

表2 非多發(fā)性復(fù)發(fā)組和多發(fā)性復(fù)發(fā)組首次結(jié)腸鏡檢查結(jié)果的比較(n)

2.4 第2次結(jié)腸鏡檢查結(jié)果統(tǒng)計分析第2次結(jié)腸鏡檢查中非多發(fā)性復(fù)發(fā)組的息肉數(shù)量為405個，多發(fā)性復(fù)發(fā)組的息肉數(shù)量為189個，息肉大小分別為0.5(0.4,0.6)、0.5(0.4,0.7) cm，息肉部位分析中左半結(jié)腸占比兩組分別為0.62、0.60，腺瘤占比分別為0.53、0.59，存在絨毛狀成分的占比分別為0.02、0.04，熱切除占比分別為0.21、0.36，隆起型息肉占比分別為0.16、0.15，發(fā)紅息肉占比分別為0.71、0.74。在單因素統(tǒng)計分析中，分別采用Mann-WhitneyU檢驗及皮爾森卡方檢驗統(tǒng)計結(jié)果顯示，息肉大小(P=0.008)、切除方式(P<0.001)是息肉多發(fā)性復(fù)發(fā)的相關(guān)因素；在多因素回歸分析中，切除方式是多發(fā)性復(fù)發(fā)的獨立相關(guān)因素(P=0.001)，說明多發(fā)性復(fù)發(fā)組的息肉直徑較大，而治療息肉時更多地采用熱切除方法。見表3。

表3 非多發(fā)性復(fù)發(fā)組和多發(fā)性復(fù)發(fā)組第2次結(jié)腸鏡檢查結(jié)果的比較(n)

3 討論

定期檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉復(fù)發(fā)是預(yù)防結(jié)直腸癌發(fā)生的關(guān)鍵，2020年發(fā)表的美國最新共識中提示，息肉切除后的監(jiān)測和檢查要根據(jù)息肉患者所檢出息肉的組織學(xué)、數(shù)量、位置和大小進行風(fēng)險分層，其中腺瘤數(shù)量≤2的小腺瘤為低危組，而根據(jù)不同的風(fēng)險分層，結(jié)腸鏡檢查的監(jiān)測間隔各不相同，其中最短的監(jiān)測間隔為6個月，故本研究中以此作為納入和分組的標(biāo)準(zhǔn)[4]。比較兩組患者在兩次結(jié)腸鏡檢查中的腺瘤占比，雖然復(fù)查中都有所降低，但腺瘤性息肉依舊占據(jù)主導(dǎo)地位，近年來發(fā)表的研究表明，在隨訪中，多個腺瘤患者發(fā)生進展期腺瘤的風(fēng)險增加，甚至發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險增加[7-8]，這就使得對結(jié)直腸息肉切除后的多發(fā)性復(fù)發(fā)研究更具有意義。

通過統(tǒng)計分析，本研究得出首次結(jié)腸鏡檢查中息肉的數(shù)量是息肉切除后多發(fā)性復(fù)發(fā)的獨立風(fēng)險因素。首次結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)并切除的息肉數(shù)量越多，越容易發(fā)生多發(fā)性復(fù)發(fā)，這與Pommergaard et al[7]研究結(jié)果一致。Pommergaard指出息肉切除術(shù)后多發(fā)性復(fù)發(fā)除了與患者的個人體質(zhì)、生活飲食習(xí)慣相關(guān)外，還與息肉的不完全切除率有關(guān)。近來高質(zhì)量研究[9-10]也表明，隨著息肉切除數(shù)量的增加，由不完全切除導(dǎo)致的復(fù)發(fā)風(fēng)險也在增加，成為多發(fā)性復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素之一。本研究在對首次結(jié)腸鏡檢查的單因素分析中提示，多發(fā)性復(fù)發(fā)與首次檢查中息肉的大小和色澤也具有相關(guān)性，Hao et al[6]研究指出越大的息肉不完全切除率越高，且可能含有的進展期腺瘤可能性越大，而發(fā)紅的息肉也更容易被發(fā)現(xiàn)，這與本研究結(jié)果相一致，但是在多因素回歸分析中，息肉大小和色澤的相關(guān)風(fēng)險因素沒有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究另一個結(jié)果是息肉切除后的多發(fā)性復(fù)發(fā)與息肉的位置有關(guān)，在第2次結(jié)腸鏡檢查中，兩組息肉部位分析中左半結(jié)腸占比都達半數(shù)以上，而多發(fā)性復(fù)發(fā)組的左半結(jié)腸息肉占比0.62以上，故左半結(jié)腸息肉更容易出現(xiàn)多發(fā)性復(fù)發(fā)，這與Alecu et al[11]研究結(jié)果一致。該結(jié)論與其他研究中右半結(jié)腸容易出現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)的結(jié)論并不矛盾，右半結(jié)腸因其解剖位置及息肉類型的特殊，更容易發(fā)生漏診和息肉的復(fù)發(fā)，而本研究中兩次治療前均予以至少一次的結(jié)腸鏡檢查，因而減少了右半結(jié)腸的漏診，乙狀結(jié)腸、直腸更容易出現(xiàn)增生性息肉，故發(fā)生多發(fā)性復(fù)發(fā)的可能性更大。

本研究還對其他P>0.05的因素進行了統(tǒng)計分析，兩組中具有絨毛狀組織的息肉占比相當(dāng)，但是在第2次結(jié)腸鏡復(fù)查中多發(fā)性復(fù)發(fā)組中絨毛狀組織的占比明顯高于非多發(fā)性復(fù)發(fā)組，雖然P=0.077,由于具有絨毛狀組織的腺瘤被認為是具有進展期腺瘤特征[4]，因此在臨床工作中更應(yīng)對其做出妥善處理，防止復(fù)發(fā)，甚至導(dǎo)致結(jié)直腸癌的發(fā)生。近年來研究[9、12-15]表明男性、≥60歲、基線結(jié)腸鏡檢查中進展期腺瘤、切除方式等與復(fù)發(fā)相關(guān)，但本研究的結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)這些相關(guān)性，除了研究主題有區(qū)別外，還可能因本研究是單中心的回顧性研究，存在選擇偏倚，數(shù)據(jù)量不夠大、時間間隔短等原因，后期應(yīng)繼續(xù)擴大研究的數(shù)量和范圍，用大量的隊列研究來闡明息肉切除后復(fù)發(fā)的特點，得出更加科學(xué)的結(jié)論。

總之，首次結(jié)腸鏡檢查中息肉的數(shù)量和息肉的部位是息肉切除后多發(fā)性復(fù)發(fā)的獨立風(fēng)險因素，結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)并切除的息肉數(shù)量越多，越容易發(fā)生息肉的多發(fā)性復(fù)發(fā)，左半結(jié)腸也更容易出現(xiàn)息肉的多發(fā)性復(fù)發(fā)。因此，對于多發(fā)性息肉患者，尤其是息肉數(shù)量≥3的患者，應(yīng)當(dāng)為其提供個體化的結(jié)腸鏡復(fù)查方案。