吳寒寒，蔣建華，程 靖，范云珊，侯麗麗，管石俠，楊 樂(lè)，祖 爽，李會(huì)賢，張 寶，胡安拉

胃癌是消化系統(tǒng)的一種常見(jiàn)惡性腫瘤，患者常為老年人，而老年人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高[1-2]，且營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、術(shù)后恢復(fù)、住院時(shí)間等密切相關(guān)，故在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療至關(guān)重要[3-4]。老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(geriatric nutrition risk index,GNRI)是一種用于老年人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，其在惡性腫瘤中的應(yīng)用表明，低GNRI評(píng)分與遠(yuǎn)期預(yù)后差、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高相關(guān)[5-8]，但在胃癌中的應(yīng)用還較少。該研究采用回顧性分析，運(yùn)用GNRI評(píng)估老年胃癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況，分析其與圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系，為促進(jìn)老年胃癌患者圍手術(shù)期康復(fù)和改善遠(yuǎn)期預(yù)后提供臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性收集2019年12月—2021年10月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受胃癌手術(shù)治療的212例老年胃癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，術(shù)前未進(jìn)行輔助治療(放化療、免疫治療、靶向藥物等)，經(jīng)胃癌AJCC第8版診斷為胃癌，相關(guān)臨床資料(基線資料、檢驗(yàn)資料、病理診斷等)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎、心血管、腦等嚴(yán)重疾病及其它器官腫瘤，術(shù)前處于感染或伴有免疫相關(guān)疾病。

1.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及變量定義應(yīng)用GNRI對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，GNRI>98分為“無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”，92≤GNRI≤98為“低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”，82≤GNRI<92為“中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”，GNRI<82為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[5]，本研究將GNRI<92分合并為“中-高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”。具體計(jì)算公式如下：

GNRI=1.489×白蛋白(g/L)+41.7×[實(shí)際體質(zhì)量(kg)/理想體質(zhì)量(kg)]

男性理想體質(zhì)量(kg)=身高(cm)-100-[身高(cm)-150]/4

女性理想體質(zhì)量(kg)=身高(cm)-100-[身高(cm)-150]/2.5

每天吸卷煙≥1支，連續(xù)或累計(jì)6個(gè)月為“吸煙”，未吸過(guò)或曾經(jīng)吸過(guò)現(xiàn)已戒煙6個(gè)月以上為“不吸煙”。過(guò)去一個(gè)月中，每周飲酒≥1次為“飲酒”，未飲過(guò)或曾經(jīng)飲過(guò)現(xiàn)已戒酒一個(gè)月以上為“不飲酒”?；颊咦杂X(jué)身體不適至就診期間體質(zhì)量出現(xiàn)下降為“體質(zhì)量下降”。

1.3 觀察指標(biāo)所有患者均行胃癌切除術(shù)，術(shù)后行序貫營(yíng)養(yǎng)治療。收集患者一般情況資料，從患者病歷中收集患者臨床信息，包括病理信息、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、出院時(shí)日常生活能力(activities of daily living, ADL)評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括吻合口瘺、肺部感染、腹腔感染等，以及術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后第5～8天血清總蛋白(total protein, TP)、白蛋白(albumin, ALB)、前白蛋白(prealbumin, PA)、血紅蛋白(hemoglobin, HGB)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(lymphocyte count, Lc)等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況描述采用GNRI對(duì)老年胃癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可得，有45.07%患者在術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(GNRI≤98分)。患者年齡高、近期體質(zhì)量出現(xiàn)下降、無(wú)高血壓、腫瘤大小≥5 cm、腫瘤TNM分期為Ⅲ～Ⅳ，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度更高。見(jiàn)表1。

表1 老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)與患者一般情況的關(guān)系(n)

2.2 GNRI與患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系老年胃癌手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后第1天及術(shù)后第5～8天，血清TP、ALB、PA、HGB、Lc隨著GNRI降低，均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 GNRI與老年胃癌患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系

2.3 GNRI與術(shù)后恢復(fù)情況的關(guān)系GNRI<92分(中-高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn))患者術(shù)后住院時(shí)間較GNRI>98分(無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn))長(zhǎng)，且隨著GNRI評(píng)分降低，并發(fā)癥發(fā)生呈現(xiàn)上升趨勢(shì)(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)與術(shù)后恢復(fù)情況的關(guān)系[P50(Q)]

2.4 GNRI與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系單因素分析顯示，年齡、TNM分期、術(shù)前血清ALB、PA、HGB水平及低GNRI評(píng)分是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。進(jìn)一步行多因素分析顯示，TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期及GNRI<92分(中-高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn))是并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表5。

表4 老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的單因素分析(n)

表5 老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的多因素分析

2.5 GNRI對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值在GNRI對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值分析中可得，ROC曲線下面積(AUC)為0.639(95%CI:0.570～0.703,P=0.001)，最佳截?cái)嘀禐?2.21。見(jiàn)圖1。

圖1 GNRI預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的ROC曲線

3 討論

胃癌患者常為老年人，而患有胃癌的老年人，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可高達(dá)29.3%[9]。老年人營(yíng)養(yǎng)狀況常用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)(MNA)量表進(jìn)行評(píng)估，與之相比，GNRI僅納入血清ALB、身高和體質(zhì)量數(shù)據(jù)，計(jì)算更為簡(jiǎn)便，且有效性與之相當(dāng)[10]。GNRI在惡性腫瘤中的研究證實(shí)，低GNRI評(píng)分不僅與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)，還與較短的總生存期和無(wú)病生存期密切相關(guān)，對(duì)患者預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[6-8,11]。但國(guó)內(nèi)關(guān)于GNRI與老年胃癌患者圍手術(shù)期康復(fù)的研究較少，本研究基于回顧性分析，豐富了這一方面的研究。

本研究顯示，在術(shù)后給予序貫營(yíng)養(yǎng)的情況下，低GNRI評(píng)分的老年胃癌患者術(shù)后第1天及第5～8天血清TP、ALB、PA、HGB均較高GNRI評(píng)分組低，提示術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況不佳與術(shù)前低GNRI評(píng)分相關(guān)。另外，營(yíng)養(yǎng)不良與術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，研究[12]顯示，采用GNRI對(duì)老年肝癌患者行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，當(dāng)GNRI<94.36分時(shí)，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的概率大幅升高，而對(duì)采用GNRI評(píng)估出的存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療則可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短術(shù)后住院時(shí)間[13]。本研究表明，GNRI<92分(中-高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn))的老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高，是并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且GNRI對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。但值得注意的是，在術(shù)后行序貫營(yíng)養(yǎng)治療的基礎(chǔ)上，無(wú)論術(shù)后是否給予谷氨酰胺和ω-3脂肪乳，對(duì)患者并發(fā)癥的發(fā)生均無(wú)影響(P>0.05)。故對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，尤其是術(shù)前GNRI<92.21分的患者，應(yīng)及時(shí)在術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療，這可能是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要手段。另外，本研究表明，中-高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者術(shù)后住院天數(shù)較無(wú)風(fēng)險(xiǎn)組長(zhǎng)，故應(yīng)對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，以縮短住院時(shí)間。

綜上所述，在老年胃癌患者圍手術(shù)期，術(shù)前GNRI≤98分(有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn))的患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差，GNRI<92分(中-高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn))的患者術(shù)后恢復(fù)情況較差，TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期及GNRI<92分(中-高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn))是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且GNRI是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的良好預(yù)測(cè)因子?？稍谛g(shù)前對(duì)老年胃癌患者行GNRI評(píng)估，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，加強(qiáng)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療，以改善圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥的發(fā)生及加快術(shù)后恢復(fù)。