謝書樂，張 瑾，張 培，吳永貴

終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)作為各種慢性腎臟疾病不可逆轉(zhuǎn)的終末階段，可造成全身多臟器系統(tǒng)的損傷，其中，肝纖維化是常見的臟器損傷之一。肝纖維化是多種慢性肝損傷引起的異常修復(fù)反應(yīng)，主要的病理機(jī)制為來(lái)自于肝星狀細(xì)胞的彌漫性細(xì)胞外基質(zhì)的過(guò)度沉積，其激活并轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞的機(jī)制是肝纖維化發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)[1]。ESRD患者相較于普通人群，有更高的發(fā)生慢性肝病的風(fēng)險(xiǎn)[2]。對(duì)于慢性腎臟病患者，早期診斷肝纖維化并及時(shí)干預(yù)治療，是降低肝硬化發(fā)生率、減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。該研究將通過(guò)采用瞬時(shí)彈性成像技術(shù)來(lái)評(píng)估ESRD患者肝纖維化程度，了解ESRD患者中肝纖維化的發(fā)生情況，并結(jié)合臨床資料探討ESRD患者肝纖維化發(fā)生的影響因素，為在臨床工作中早期發(fā)現(xiàn)并診斷肝纖維化提供思路。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2021年1—10月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的83例ESRD患者作為研究對(duì)象。根據(jù)有無(wú)肝纖維化的發(fā)生分為肝纖維化組(n=46)與非肝纖維化組(n=37)。收集研究對(duì)象的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、既往史等病歷資料。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQ I分級(jí)CKD5期診斷標(biāo)準(zhǔn)，腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)<15 ml/(min·1.73 m2)，持續(xù)至少>3個(gè)月，eGFR采用腎臟病飲食改良公式(MDRD)計(jì)算：eGFR=186×血清肌酐-1.154×年齡-0.203×0.742(女性)，結(jié)果采用ml/(min·1.73 m2)表示；② 年齡18～65歲；③ 3周內(nèi)均未曾服用激素、細(xì)胞毒類、他汀類藥物；④ 腹膜透析患者需滿足規(guī)律透析時(shí)間>6個(gè)月，未變更透析方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴隨感染、創(chuàng)傷或其他急性應(yīng)激狀態(tài)；② 伴隨系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)等免疫系統(tǒng)疾?。虎?伴隨肝炎病毒感染(乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等)的血清學(xué)證據(jù)；④ 存在藥物性或酒精性肝炎。本研究由安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：PJ2018-13-10)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)方法所有患者的血樣均在入院后24 h內(nèi)清晨空腹靜息狀態(tài)下采集。血清補(bǔ)體測(cè)定采用免疫比濁法，采用貝克曼庫(kù)爾特公司的補(bǔ)體測(cè)定試劑盒，在Beckman Coulter AU5800分析儀上完成。血常規(guī)結(jié)果使用日本Sysmex公司的XE-5000血細(xì)胞分析儀進(jìn)行處理，肝腎功能、血脂、電解質(zhì)等生化指標(biāo)采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.4 肝纖維化的檢查與診斷

1.4.1肝纖維化的檢查 肝臟纖維化程度采用瞬時(shí)彈性掃描儀FibroTouch檢測(cè)。FibroTouch機(jī)器為無(wú)錫海斯凱爾醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司制造。測(cè)量前囑患者禁食2 h以上，如為腹膜透析患者，需要求患者放空腹透液，空腹進(jìn)行檢測(cè)。測(cè)量時(shí)患者充分暴露肝右葉區(qū)的肋間隙，于肋間隙選定測(cè)量位置, 要求避開肝臟邊緣及大血管結(jié)構(gòu)，進(jìn)行連續(xù)檢測(cè)并獲得測(cè)量值，要求操作成功率≥60%且四分位數(shù)間距/中位數(shù)≤0.3，以10次成功測(cè)定值的中位數(shù)即為最終測(cè)定值，以肝臟硬度值(liver stiffness measurement，LSM)表示。本研究所有肝纖維化檢查均由同一位醫(yī)師完成，以減少檢測(cè)偏倚。

1.4.2肝纖維化的診斷 根據(jù)瞬時(shí)彈性成像技術(shù)在肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷中的應(yīng)用[3]：肝臟硬度值≥7.3 kPa即認(rèn)為存在肝纖維化。肝臟硬度值與組織病理學(xué)分期的對(duì)照參考標(biāo)準(zhǔn)：LSM≤7.3 kPa為F0期，7.317.5 kPa為F4期(肝硬化期)。

2 結(jié)果

2.1 ESRD患者肝纖維化發(fā)生情況本研究共納入83例ESRD患者，其中男性41例(49.40%)，女性42例(50.60%)，年齡18～63(47.29 ± 10.01)歲；行腹膜透析治療患者42例，未行腹膜透析患者41例。83例患者中有46例(55.42%)合并有肝纖維化，37例(44.58%)未合并有肝纖維化。F0期37例(44.58%)，≥F1期24例(28.91%)，≥F2期13例(15.66%)，≥F3期9例(10.84%)，F(xiàn)4期0例。

2.2 ESRD患者肝纖維化組與非肝纖維化組臨床資料比較兩組之間進(jìn)行比較，肝纖維化組患者白細(xì)胞相對(duì)較低(t=3.423，P=0.001)，補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4水平較低(t=3.283，P=0.002；t=3.396，P=0.001)，紅細(xì)胞沉降率水平較低(Z=2.396，P=0.017)。兩組患者在丙氨酸氨轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)等指標(biāo)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 ESRD患者肝纖維化組與非肝纖維化組臨床資料比較[M(P25，P75)]

2.3 ESRD患者不同肝纖維化分期臨床資料比較在不同肝纖維化分期中，白細(xì)胞、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、紅細(xì)胞沉降率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 ESRD患者不同肝纖維化分期臨床資料比較[M(P25，P75)]

2.4 ESRD患者發(fā)生肝纖維化的單因素Logistics分析單因素Logistics回歸分析后顯示，白細(xì)胞、LDH、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、紅細(xì)胞沉降率與肝纖維化的發(fā)生相關(guān)(P<0.05)，與其他指標(biāo)無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，見表3。

表3 ESRD患者發(fā)生肝纖維化的單因素Logistics分析

2.5 ESRD患者發(fā)生肝纖維化的多因素Logistics逐步分析以有無(wú)肝纖維化發(fā)生為因變量，將單因素回歸分析有差異的因素納入模型，多因素二元Logistics分析結(jié)果顯示，補(bǔ)體C4、LDH是ESRD患者肝纖維化發(fā)生的相關(guān)因素(OR=0.930，95%CI：0.872～0.992，P=0.028；OR=1.016，95%CI：1.005～1.027，P=0.004)。見表4。

表4 ESRD患者發(fā)生肝纖維化的多因素逐步Logistics分析

3 討論

研究[4]認(rèn)為，肝纖維化是進(jìn)展為肝硬化、甚至肝癌的第一步表現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)并治療是預(yù)防肝纖維化的有效手段。而與一般人群相對(duì)比，ESRD患者具有更高的肝纖維化發(fā)生率[5]；在本研究中，ESRD患者肝纖維化的患病率為55.42%，以早期肝纖維化為主，且補(bǔ)體C4、LDH是肝纖維化發(fā)生的相關(guān)影響因素。

研究[6]表明，腹膜透析治療帶來(lái)的高葡萄糖負(fù)荷量及機(jī)械損傷是肝纖維化發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。但在本研究中，盡管腹膜透析患者的肝纖維化發(fā)生率高于ESRD非腹膜透析患者的(61.90%vs48.78%)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.446，P=0.229)，尚不能肯定腹膜透析患者發(fā)生肝纖維化的風(fēng)險(xiǎn)更高。由于本研究只納入了83例ESRD患者，可能與樣本量不足相關(guān)，故有待于大樣本試驗(yàn)的進(jìn)一步研究。

多項(xiàng)研究表明，ESRD患者血清補(bǔ)體水平往往表現(xiàn)為補(bǔ)體C3的降低和補(bǔ)體C4的升高[7]，而肝纖維化的發(fā)生則伴隨C3、C4水平的降低[8]。本研究顯示，在未發(fā)生肝纖維化時(shí)，ESRD患者C4水平偏高，這可能與原發(fā)腎臟病造成的全身慢性炎癥導(dǎo)致C4合成增加有關(guān)[9]。多因素回歸分析表明C4是ESRD患者肝纖維化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且ESRD患者在發(fā)生不同程度的肝纖維化時(shí)，其血清C4水平同樣存在差異。C4水平在≥F1期出現(xiàn)一定的下降之后，在≥F2期表現(xiàn)為一過(guò)性的升高，隨著肝纖維化程度逐漸加重，在≥F3期，C4水平出現(xiàn)顯著的降低，呈現(xiàn)出非線性改變，但整體仍表現(xiàn)為下降趨勢(shì)，這與郭飛波[10]的研究結(jié)果一致。補(bǔ)體C4水平的降低反映出補(bǔ)體系統(tǒng)的過(guò)度激活，導(dǎo)致最終膜攻擊復(fù)合物及全身炎癥因子的生成增加，同時(shí)，C4在激活的過(guò)程中，增加了纖維連接蛋白、絲氨酸蛋白酶等因子的產(chǎn)生[11]，與其裂解產(chǎn)物C4a共同沉積在肝臟中，直接造成了肝細(xì)胞的損傷，進(jìn)一步促進(jìn)了肝纖維化的發(fā)生。而此時(shí)肝臟尚處于早期肝纖維化狀態(tài)，仍具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備及代償能力，使補(bǔ)體C4在一定的消耗后產(chǎn)生代償性的增加，但隨著肝纖維化程度的加重，肝臟開始逐漸失去代償能力，最終表現(xiàn)為補(bǔ)體C4水平的顯著下降。

LDH作為臨床反映肝功能的指標(biāo)之一，本研究提示肝纖維化組具有更高的LDH水平，并且LDH升高是肝纖維化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。F0期與≥F1期LDH水平未見明顯差異，在≥F2期、≥F3期出現(xiàn)顯著升高，提示高水平的LDH可能與更嚴(yán)重的肝纖維化程度相關(guān)。這可能與LDH升高導(dǎo)致厭氧糖酵解途徑中的乳酸產(chǎn)生增加，帶來(lái)的細(xì)胞外低pH值環(huán)境使肝細(xì)胞損傷相關(guān)[12]，同時(shí)，LDH與乏氧誘導(dǎo)因子的表達(dá)顯著相關(guān)[13]，異常激活的乏氧誘導(dǎo)因子不但可以通過(guò)介導(dǎo)Kupffer細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生高水平的分泌生長(zhǎng)因子，還可以直接驅(qū)動(dòng)促炎細(xì)胞因子的生成，這些都將促使肝星狀細(xì)胞轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，誘導(dǎo)肝纖維化的發(fā)生[14]。

綜上所述，ESRD患者肝纖維化發(fā)生率較高，以輕度肝纖維化為主，并且血清補(bǔ)體C4、LDH是肝纖維化發(fā)生的影響因素。對(duì)于ESRD患者合并有低水平補(bǔ)體C4、高水平LDH時(shí)，具有更高的發(fā)生肝纖維化的風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議對(duì)于ESRD患者進(jìn)行肝纖維化的常規(guī)篩查，以便盡早診斷并干預(yù)治療，減少肝纖維化疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，該研究為小樣本、橫斷面研究，沒有對(duì)入組患者肝纖維化程度及補(bǔ)體C4、LDH水平進(jìn)行長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)隨訪，仍有待大樣本、縱向性研究進(jìn)一步證實(shí)。