鄭楚偉 謝志偉 石昭宏

(潮州市中心醫(yī)院骨外科，廣東 潮州 521000)

肱骨遠端C型骨折是臨床中比較常見的上肢骨折疾病，屬于內關節(jié)骨折，該骨折疾病的治療比較棘手，難度較大[1]。根據(jù)骨折位置，可將其劃分為不同的類型，其中骨折位置在關節(jié)外即為A型，骨折位置部分在關節(jié)內即為B型，骨折位置完全在關節(jié)內即為C型。一般來說，肱骨遠端C型骨折粉碎比較嚴重，預后不良，易發(fā)生關節(jié)粘連和僵硬等并發(fā)癥，降低患者肘關節(jié)活動能力。此類骨折出現(xiàn)后，造成的肘關節(jié)損傷嚴重，若治療被耽誤，常造成神經(jīng)損傷，限制上肢活動，還可能出現(xiàn)上肢慢性疼痛等問題。保守治療對此類骨折的作用欠佳，需經(jīng)手術方能完成骨折的復位。傳統(tǒng)的切開復位治療和內固定術創(chuàng)傷比較大，需要較長的時間骨折斷端才能愈合，該手術有極高的出血風險，恢復期間可能出現(xiàn)固定物移動等情況，對于肱骨遠端C型骨折的治療效果并不十分理想，難以恢復關節(jié)穩(wěn)定性[2]。近幾年，尺骨鷹嘴截骨與肱三頭肌舌形瓣治療方案在臨床中使用更為廣泛，該入路方案在操作上更具優(yōu)勢，其中尺骨鷹嘴截骨入路方案下能避免阻擋問題，可維持清晰的視野，保證肱骨復位的精準度，而肱三頭肌舌形瓣則存在骨折位置暴露不徹底的情況，可能會阻擋到關節(jié)面的視野，降低復位效果。但目前臨床對二者的效果仍有較大的爭議?；谶@一背景下，本文討論了肱骨遠端C型骨折患者采取經(jīng)尺骨鷹嘴截骨和肱三頭肌舌形瓣治療的效果，并對我院2017年9月1日-2020年8月30日收治的30例肱骨遠端C型骨折患者進行了觀察，此期間依據(jù)患者和家屬意愿采取不同方案治療并分組，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：我院在2017年9月1日-2020年8月30日展開對30例肱骨遠端C型骨折患者進行觀察，依據(jù)患者和家屬意愿采取不同方案治療并分組，對照組經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路治療，觀察組經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路治療，每組15例患者。觀察組男性患者共計8例，女性7例，最低和最高年齡分別是24歲、59歲，平均值為(41.5±1.4)歲，損傷時間3-10天，平均為(6.5±1.2)天。對照組男性患者共計7例，女性8例，最高和最低年齡分別是58歲、25歲，平均值為(41.4±1.6)歲，損傷時間2-11天，平均(6.6±1.1)天?；颊叩囊话阗Y料差異性對比，P>0.05，可以比較。(1)納入標準：患者經(jīng)CT、X線等臨床檢查確診，符合肱骨遠端骨折診斷描述以及分型標準；患者符合手術指征；患者和家屬簽署了本次研究的知情同意書；醫(yī)院倫理委員會批準本研究。(2)排除標準：精神障礙患者；臟器器質性病變患者；哺乳期或是妊娠期女性；手術禁忌證患者；凝血障礙患者；伴有嚴重骨質疏松的患者；惡性腫瘤疾病患者；陳舊性骨折患者；此前有肱骨骨折或者是肱骨手術史；屬于A型或B型骨折；存在傳染性病變。

2 方法：患者入院后對患肢進行懸吊固定制動，觀察患者肢體末梢血運，待患者腫脹緩解消失之后，經(jīng)三維CT確定患者骨折情況，評估損傷程度、移位程度、骨折碎塊位置。觀察組經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，在患肢肘關節(jié)后正中位置打開一個切口，逐層切開患者皮膚，尺神經(jīng)進行游離，應用骨刀經(jīng)尺骨鷹嘴實施“V”形截骨入路，翻轉肱三頭肌直至近端，顯露骨折端，解剖滑車、肱骨小頭，并實施復位，恢復肱骨髁間的完整性、遠端關節(jié)面的平整性，肱骨髁部與干骺端應用克氏針臨時固定，主要骨折塊使用長螺釘固定，以內外側鋼板進行交叉鎖定，經(jīng)X線確認關節(jié)面的解剖復位和內固定情況，評估肱骨遠端力線滿意程度，冠狀窩和鷹嘴窩內部不應有固定物，避免遮擋，鷹嘴截骨使用復位克氏針張力絲帶進行固定，避免肘關節(jié)活動受限，拔出克氏針，創(chuàng)面沖洗消毒，切口下常規(guī)置引流管，并行無張力縫合。對照組經(jīng)肱三頭肌舌形瓣治療，按照觀察組步驟處理切口和尺神經(jīng)，經(jīng)切口雙側向后游離皮瓣，顯露尺神經(jīng)，操作過程中注意保護神經(jīng)組織，在肱三頭肌腱上移動皮瓣，而后實施舌瓣狀銳性切開，沿骨膜外朝向鷹嘴對遠端肌瓣進行剝離，暴露肱骨骨折端以及關節(jié)面，常規(guī)復位骨折，雙側以鎖定加壓鋼板實施固定，間斷式縫合肱三頭肌腱，切口常規(guī)置引流管，術后進行3-4周的外固定制動，合理展開功能鍛煉。患者術后均應用抗生素治療，在24-48小時內拔出引流管，第2天基本可進行肘關節(jié)功能鍛煉，活動強度隨病情的恢復逐漸增加。對照組外固定制動妥善，術后6個月內每個月都需復查骨折愈合情況，在術后8-12周內行抗阻力功能訓練。

3 觀察指標：對比2組手術指標，主要為手術時間、出血量和住院時間。按照Mayo肘關節(jié)功能評分標準對患者關節(jié)功能優(yōu)良率進行評估，總分100分，從疼痛、日?；顒印⑦\動以及穩(wěn)定性等幾方面評估，95-100分視為優(yōu)；80-94分視為良；60-79分視為可；低于60分視為差，優(yōu)良例數(shù)為優(yōu)與良之和。統(tǒng)計2組術后并發(fā)癥，涉及的并發(fā)癥有感染、固定不良等，還可能出現(xiàn)組織粘連等問題。評估2組術后生活質量，在評估過程中參考WHOQOL-100量表，指導各肱骨骨折患者自主填寫，內容有社會、環(huán)境、獨立等，還需從生理、心理以及信仰等維度進行調查，若患者骨折術后的生活質量好，則分值越接近100分。調查2組手術滿意度，評估維度有手術安全性、復位有效性、肘關節(jié)功能、恢復情況等，各項均是100分，若很滿意各骨折復位手術則80-100分，若較滿意各骨折復位手術60-79分，若不滿意各骨折復位手術0-59分。其中前2項之和即患者對骨折手術各維度的滿意度。

5 結果

5.1 2組患者的手術指標對比：觀察組手術時間為(76.22±3.29)分鐘，手術出血量為(110.21±32.98)ml，低于對照組，P<0.05，其住院時間為(5.37±1.87)天和對照組相當，P>0.05。見表1。

表1 2組患者的手術指標對比

5.2 2組患者關節(jié)功能恢復優(yōu)良率對比：觀察組關節(jié)功能恢復優(yōu)良率相較對照組更高，為93.33%(14例)，P<0.05。見表2。

表2 2組患者關節(jié)功能恢復優(yōu)良率對比(n,%,n=15)

5.3 2組患者的并發(fā)癥對比：觀察組和對照組術后并發(fā)癥相比較無顯著差異，P>0.05。見表3。

表3 2組患者的術后并發(fā)癥對比(n,%，n=15)

5.4 2組患者生活質量對比：觀察組的15例患者中，社會維度分值是(78.35±6.20)分，獨立維度分值是(71.94±6.83)分，環(huán)境維度分值是(75.47±6.91)分，生理維度分值是(73.28±6.47)分，心理維度分值是(77.05±6.43)分，信仰維度分值是(72.95±6.81)分。對照組的15例患者中，社會維度分值是(70.25±6.43)分，獨立維度分值是(65.12±6.99)分，環(huán)境維度分值是(69.85±6.65)分，生理維度分值是(68.11±6.40)分，心理維度分值是(71.29±6.37)分，信仰維度分值是(67.44±6.27)分。即關于骨折術后生活質量的評估和檢驗，觀察組比對照組高，P<0.05(t=3.5121、2.7028、2.2696、2.2002、2.4647、2.3053，P=0.0015、0.0116、0.0311、0.0362、0.0201、0.0288)。

5.5 2組患者手術滿意度對比：觀察組的15例患者中，對于手術安全性的滿意度達到100.00%(15例)，對于復位有效性的滿意度達到93.33%(14例)，對于肘關節(jié)功能的滿意度達到100.00%(15例)，對于恢復情況的滿意度達到93.33%(14例)。對照組的15例患者中，對于手術安全性的滿意度達到滿意度達到73.33%(11例)，對于復位有效性的滿意度達到60.00%(9例)，對于肘關節(jié)功能的滿意度達到66.66%(10例)，對于恢復情況的滿意度達到53.33%(8例)。即手術滿意度數(shù)據(jù)檢驗后，觀察組比對照組高，P<0.05(x2=4.6154、4.6584、6.0000、6.1364，P=0.0317、0.0309、0.0143、0.0132)。

討 論

C型骨折常常累積關節(jié)面、髁間和髁上，并伴有比較嚴重的粉碎性骨折，在手術治療中，必須充分的顯露術區(qū)才能夠確保復位和固定良好[3]。但該手術類型為內關節(jié)骨折，解剖學結構比較復雜，傳統(tǒng)切開復位操作受限無法獲得充足的術野，其次手術損傷較大，時間較長，風險更高[4]。通過改良手術入路方案，確保術區(qū)完全暴露，給復位操作帶來了便利，同時也降低了操作難度，縮短了手術時間，對周圍軟組織、神經(jīng)組織及骨塊血運的影響也更小?？梢哉f，治療肱骨遠端C型骨折，手術入路的選擇至關重要[5]。

經(jīng)尺骨鷹嘴截骨和肱三頭肌舌形瓣治療是近幾年臨床中比較常用的2種入路方案，但其爭議也比較大[6]。肱三頭肌舌形瓣的優(yōu)勢在于：2次創(chuàng)傷較小，可以有效固定內外側雙柱，且達到的固定強度高，能防止雙柱移位等問題，該方案下能保護患者的尺神經(jīng)，可降低尺神經(jīng)損傷風險。但該入路方式仍存在較多問題，其缺陷在于：遠端關節(jié)面與肱骨滑車術野受限，可能導致伸肌裝置肌力降低和組織粘連，不便于對C3型骨折進行處理，手術時間的延長也加大了對骨折塊血運的影響，無法盡早的展開功能鍛煉，預后可能出現(xiàn)活動受限、關節(jié)僵硬的并發(fā)癥。此方案下產生的并發(fā)癥常降低患者滿意度，影響到肱骨功能的恢復。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨顯露術野更為廣泛，能夠在直視下對骨折塊進行復位操作，縮短了操作時間，短時間下，患者骨折塊血運損害較小，對軟組織和神經(jīng)組織損傷更小，雙側鎖定鋼板固定比較妥善，患者可以盡早的展開功能鍛煉。該入路方式能保護肌肉斷面，能控制肌肉斷裂情況，有效減少滲出、纖維化等事件，經(jīng)此能預防周圍粘連，解除肘關節(jié)活動受限的情況，對于增強肘關節(jié)功能有推廣作用。但也有學者認為，該手術方案對操作人員的技術要求高，若存在技術欠佳的問題，在復位過程中可能會損傷到關節(jié)面軟骨，此期間會增加肘關節(jié)損傷程度，有極高的感染風險，出現(xiàn)慢性關節(jié)炎癥，不利于關節(jié)功能的恢復。本研究結果顯示，觀察組手術時間為(76.22±3.29)分鐘，手術出血量為(110.21±32.98)ml，低于對照組，P<0.05，其住院時間為(5.37±1.87)天，和對照組相當，P>0.05。石興雷[7]等學者的研究中，尺骨鷹嘴截骨入路組手術時間為(81.35±25.63)分鐘，手術出血量為(110.64±50.13)ml，低于肱三頭肌舌形瓣組，P<0.05；其住院時間為(15.60±3.20)天，和肱三頭肌舌形瓣組相當，P>0.05。結果一致，提示不同的入路方案對于C型骨折患者的住院時間影響較小，但尺骨鷹嘴截骨入路能有效控制手術出血量，且消耗的復位時間短，經(jīng)此能降低手術風險，保持較高肱骨骨折復位效果。分析發(fā)現(xiàn)，肱三頭肌舌形瓣入路過程中創(chuàng)傷較小，能增強雙柱固定機制，但在入路過程中存在肱骨、關節(jié)暴露視野不足的情況，可觀察到骨折位置存在肌肉粘連等問題，還可能降低伸肌裝置的張力，此過程中增加復位難度，延長復位時間，會出現(xiàn)明顯的血運損傷，即增加術中出血量，降低肱骨復位安全性。而尺骨鷹嘴截骨入路方案下則能有效擴大視野，經(jīng)直視完成復位，可降低復位難度，且此過程中鷹嘴截骨并不會影響血運，可保護骨折附近的血運狀態(tài)，并能控制軟組織剝離范圍，經(jīng)此減少手術對血運的影響，達到較好的出血控制效果。此次研究顯示：觀察組關節(jié)功能恢復優(yōu)良率相較對照組更高，為93.33%(14例)，P<0.05。肱骨遠端C型骨折經(jīng)尺骨鷹嘴截骨治療后關節(jié)功能恢復更為理想。王兆明[8]在其研究中也指出：經(jīng)尺骨鷹嘴截骨和肱三頭肌舌形瓣相比，前者用于肱骨遠端C型骨折下關節(jié)功能恢復優(yōu)良率是82%，后者為66%，組間差異顯著，P<0.05。其研究與本研究論述的觀點一致，出現(xiàn)的數(shù)據(jù)差異可能和病例數(shù)差異有關。分析其原因發(fā)現(xiàn)，尺骨鷹嘴截骨入路的方式可解除肘關節(jié)活動限制，較小的切口可縮短恢復時間，且肱骨能得到較好的愈合，復位過程中組織粘連問題較少，能擴大肘關節(jié)活動度，讓患者盡早完成肘關節(jié)的訓練，該機制下可提高肘關節(jié)恢復優(yōu)良率。本研究中，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率(6.67%，1例)和對照組(13.33%，2例)比較并不存在較大差異，P>0.05。趙萬超[9]的研究中，I組的并發(fā)癥發(fā)生率(6.67%，2例)和II組(13.33%，4例)并不存在較大差異，P>0.05。結果一致，即各手術方案下對肱骨骨折復位的并發(fā)癥影響較小。肱三頭肌舌形瓣入路時能達到較好的肘關節(jié)保護機制，可維持肘關節(jié)完整度，此期間能控制伸肌群彈性，并能維持較強的肌張力，在骨折復位后能增強修復效果，經(jīng)此可有效減少復位并發(fā)癥。以尺骨鷹嘴截骨為入路點，能達到較好的固定效果，也能保護附近的軟組織，經(jīng)此可降低關節(jié)僵硬發(fā)生風險，也能減少感染事件[10]。本研究中，觀察組的15例患者中，社會維度分值是(78.35±6.20)分，獨立維度分值是(71.94±6.83)分，環(huán)境維度分值是(75.47±6.91)分，生理維度分值是(73.28±6.47)分，心理維度分值是(77.05±6.43)分，信仰維度分值是(72.95±6.81)分，均比對照組的生活質量評分(70.25±6.43)分、(65.12±6.99)分、(69.85±6.65)分、(68.11±6.40)分、(71.29±6.37)分、(67.44±6.27)分高，P<0.05。即尺骨鷹嘴截骨入路方案下完成復位治療能有效改善術后生活。通過肱三頭肌舌形瓣完成骨折復位治療，存在血運狀態(tài)欠佳的情況，此時肘關節(jié)功能會受到一定程度的限制，導致肘關節(jié)恢復時間長，影響到患者的生活。而尺骨鷹嘴截骨入路則能縮短恢復時間，在短期內開展肘關節(jié)鍛煉，且能避免組織粘連問題，可擴大肘關節(jié)活動度，其較強的穩(wěn)定度，能防止康復鍛煉過程中出現(xiàn)骨折移位等事件，較好的骨折復位效果能改善其術后生活[11]。本研究中，觀察組的15例患者中，對于手術安全性的滿意度達到100%(15例)，對于復位有效性的滿意度達到93.33%(14例)，對于肘關節(jié)功能的滿意度達到100%(15例)，對于恢復情況的滿意度達到93.33%(14例)，各數(shù)據(jù)均比對照組(73.33%、60.00%、66.66%、53.33%)高，P<0.05。即尺骨鷹嘴截骨入路能從多個維度提高骨折患者的滿意度。該入路方式造成的創(chuàng)傷較小，僅有1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，因此能維持較高的手術安全滿意度。較強的穩(wěn)定性能迅速開展康復訓練，減輕肘關節(jié)活動受限的問題，保持較強的肱骨功能，可提高患者對于肘關節(jié)功能以及恢復情況的滿意度。相比于肱三頭肌舌形瓣入路方式，更建議肱骨遠端C型骨折患者選擇尺骨鷹嘴截骨入路[12]。

綜上所述：肱骨遠端C型骨折患者經(jīng)尺骨鷹嘴截骨治療的綜合療效優(yōu)于肱三頭肌舌形瓣，術后患者關節(jié)功能恢復更好，推薦臨床使用。