潘大洋 鄒 偉(通訊作者) 肖 杰 龍 浩 馮明星 周昌俊

(貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550005)

目前，嚴(yán)重椎管狹窄和脊髓壓迫的患者逐年增多，當(dāng)常規(guī)保守治療手段療效不佳時(shí)，脊柱后入路全椎板切除或椎板開(kāi)窗減壓椎間融合術(shù)能取得較好療效。傳統(tǒng)的椎板切除工具以椎板咬骨鉗、骨刀為主，有術(shù)中椎板切除操作時(shí)間長(zhǎng)、出血較多、損傷硬膜及脊髓可能，引起相關(guān)并發(fā)癥等，對(duì)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)可能出現(xiàn)一些不利影響。因此，如何高效安全地進(jìn)行椎板切除減壓，仍是困擾脊柱醫(yī)師的難題之一。為解決此困難，新型骨切除工具超聲骨刀為我們帶來(lái)了新方向。超聲骨刀，因?qū)Ω呙芏鹊墓墙M織有較強(qiáng)的選擇性和高度精確的截骨，逐漸應(yīng)用于各類(lèi)骨組織的切割中，特點(diǎn)有切割過(guò)程中不損傷軟組織、切骨效率高、切骨面整齊及出血少等，在口腔科、頜面外科等外科手術(shù)中已取得較好成果[1-2]。隨著超聲骨刀越來(lái)越多的臨床實(shí)踐和技術(shù)改進(jìn)，使用領(lǐng)域得到進(jìn)一步推廣，目前脊柱外科已應(yīng)用在頸椎、胸腰椎椎管狹窄癥等疾病的治療中[3-6]。本文通過(guò)對(duì)2019年8月-2020年10月在我院行后路腰椎全椎板切除減壓椎間融合術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，比較超聲骨刀與傳統(tǒng)操作器械在術(shù)中的應(yīng)用，對(duì)比2種手術(shù)方式下全椎板切除耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流量、并發(fā)癥，得出其在臨床上應(yīng)用的可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:68例明確診斷為腰椎管狹窄癥手術(shù)患者為研究對(duì)象，時(shí)間從2019年8月-2020年10月收治的選取34例(觀(guān)察組)為超聲骨刀行全椎板切除治療，另34例(對(duì)照組)采取傳統(tǒng)工具(椎板咬骨鉗、骨刀)行全椎板切除治療。2組病例數(shù)相同，全椎板切除減壓方式相同(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，減壓節(jié)段數(shù)量相同，其中單節(jié)段與雙節(jié)段全椎板切除減壓數(shù)量完全相同。觀(guān)察組中，男16例，女18例；單椎間減壓19例(女9、男10)，雙椎間減壓15例(女7、男8)；年齡52-76歲，平均年齡為(64.79±5.74)歲，平均體質(zhì)量為(66.94±5.89) kg，平均身高為(160.29±5.740)cm。對(duì)照組中，男13例，女21例；單椎間減壓19例(女11、男8)，雙椎間減壓15例(女10、男5)；年齡49-78歲，平均年齡為(64.00±6.31)歲，平均體質(zhì)量為(67.32±5.92)kg，平均身高為(160.65±6.07)cm。對(duì)比2組患者年齡、身高、體質(zhì)量，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床明確診斷為腰椎管狹窄癥，經(jīng)影像學(xué)證實(shí)中、重度椎管狹窄[7]，且責(zé)任節(jié)段明顯，手術(shù)指征明確；②無(wú)手術(shù)禁忌證，可接受手術(shù)治療；③患者神志清醒,智力正常，可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常交流；④患者已獲知情同意；⑤隨訪(fǎng)時(shí)間≥3個(gè)月。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并腦、心、肺、腸道等重要臟器嚴(yán)重疾病者；②馬尾神經(jīng)損傷者；③脊椎外傷手術(shù)史及胸腰椎手術(shù)史的患者；④有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者。

表1 2組病例年齡、身高、體質(zhì)量及手術(shù)節(jié)段對(duì)比

2 手術(shù)方法：觀(guān)察組全椎板切除使用超聲骨刀進(jìn)行，患者全身麻醉后翻身俯臥，“U”形枕墊高前胸與雙側(cè)髂骨，使腹部懸空；C臂定位手術(shù)椎間隙并標(biāo)記，消毒鋪敷，按后正中入路切開(kāi)皮膚至皮下，剝離椎旁肌，顯露責(zé)任節(jié)段對(duì)應(yīng)的棘突、椎板、橫突根部，置入適合長(zhǎng)度椎弓根螺釘。觀(guān)察組選用美國(guó)misonix牌超聲手術(shù)儀，刀頭為片狀，底部圓鈍，根據(jù)減壓節(jié)段按PLIF入路予以切透上下、左右椎板，操作過(guò)程中右手握住超聲骨刀輕輕向下壓力而左手從下方向上適當(dāng)用力對(duì)抗，并保持刀頭緩慢來(lái)回直線(xiàn)移動(dòng)，咬骨鉗輕輕緩慢向上提拉已切除椎板，若黃韌帶及硬膜于椎板粘連，操作過(guò)程中同時(shí)用剝離器將其分離，完整的取下切除椎板，做植骨備用，超聲骨刀及椎板咬骨鉗修整邊緣，顯露出硬膜囊。對(duì)照組患者采取骨刀、椎板咬骨鉗根據(jù)減壓節(jié)段，依次緩慢行全椎板塊狀揭蓋式切除減壓，雙椎間隙全椎板切除時(shí)，需分段依次進(jìn)行，其余操作方式同觀(guān)察組。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)所有患者的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)資料，包括全椎板切除耗時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)后傷口引流量、術(shù)中硬膜損傷或破裂例數(shù)、術(shù)前和術(shù)后的疼痛緩解及腰背功能改善情況。根據(jù)視覺(jué)模擬疼痛量表(VAS)，評(píng)價(jià)2組患者術(shù)前及術(shù)后1周的腰腿疼痛情況，分?jǐn)?shù)0-10分，疼痛與得分成正比。2組病例術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月腰背功能改善情況評(píng)估，選用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分。

5 結(jié)果:所有手術(shù)順利，術(shù)后均無(wú)傷口感染病例。所有患者均于術(shù)后第1天行功能鍛煉，術(shù)后3-4天腰圍外固定下床活動(dòng)，隨訪(fǎng)≥3個(gè)月。

5.1 2組患者全椎板切除耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流量、并發(fā)癥結(jié)果對(duì)比:通過(guò)2組患者單雙節(jié)段全椎板切除耗時(shí)(椎板切除開(kāi)始至椎板切除結(jié)束)、術(shù)中出血量(手術(shù)開(kāi)始至結(jié)束)、術(shù)后傷口引流量(手術(shù)結(jié)束后至24小時(shí)引流量<50ml拔引流管)、術(shù)中硬膜損傷或破裂例數(shù)統(tǒng)計(jì)對(duì)比得出：2組，組內(nèi)單節(jié)段和雙節(jié)段椎板切除時(shí)間相差不大，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量雙節(jié)段略高于單節(jié)段；組間對(duì)比觀(guān)察組單節(jié)段及雙節(jié)段全椎板切除耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流量均低于對(duì)照組(P<0.05)；觀(guān)察術(shù)中無(wú)硬膜損傷或破裂發(fā)生，對(duì)照組于使用椎板咬骨鉗、骨刀行椎板去除發(fā)生3例硬膜損傷，1例患者術(shù)后第1天雙下肢肌力降低、麻木明顯加重，急查腰椎MRI，發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫形成，考慮與術(shù)后滲血較多有關(guān)，立即手術(shù)清除血腫，康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)功能出院。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 2組患者全椎板切除耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流量、并發(fā)癥結(jié)果對(duì)比

5.2 2組術(shù)前、術(shù)后VAS及ODI評(píng)分對(duì)比：2組病例腰腿疼痛緩解及腰背功能改善情況對(duì)比，所有患者術(shù)后1周腰腿疼痛VAS得分均明顯下降；與術(shù)前對(duì)比，所有患者的ODI評(píng)分，術(shù)后1個(gè)月都大幅度降低，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 2組病例術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分與ODI指數(shù)得分比較

5.3 2組術(shù)中全椎板切除創(chuàng)面對(duì)比：2組術(shù)中全椎板切除創(chuàng)面比較，觀(guān)察組全椎板切除骨面創(chuàng)緣整齊，完整切除減壓區(qū)域椎板，相比咬骨鉗，減壓區(qū)域骨質(zhì)破壞相對(duì)較少，可從椎板表面實(shí)施全方位立體切割，術(shù)中對(duì)小關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞相對(duì)較少，術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中操作省力。見(jiàn)圖1-3。

圖1

討 論

腰椎管狹窄癥與椎間盤(pán)突出、黃韌帶增厚或骨化、退變、椎管先天性狹窄等有著密不可分的關(guān)系，以上因素均可引發(fā)腰椎管容量減少，從而擠壓硬膜囊及神經(jīng)根管導(dǎo)致神經(jīng)組織遭受刺激和擠壓引起相應(yīng)的臨床癥狀[8]。手術(shù)的目的為解除壓迫和增加椎管容積，使受壓膜囊及神經(jīng)根得到釋放，常用的手術(shù)方式為后路椎板切除、椎管擴(kuò)大成形，該手術(shù)關(guān)鍵為椎板切除，傳統(tǒng)手術(shù)操作工具為骨刀、椎板咬骨鉗配合下漸進(jìn)性切除椎板，然而對(duì)于脊柱外科低年資醫(yī)生而言不僅難度相對(duì)較大，而且學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)，術(shù)中還有損傷硬膜甚至神經(jīng)可能。如何才能快速安全、高效地完成胸椎管狹窄癥的椎板切除操作，超聲骨刀為我們提供了一個(gè)解決途徑。

超聲骨刀在腰椎管狹窄癥行全椎板切除治療中，臨床實(shí)踐研究已得出非常好的療效[5,9-10]。超聲骨刀是一種利用高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)通過(guò)機(jī)器將電能轉(zhuǎn)換成機(jī)械能的工具，高頻震蕩和微小距離傳播為特點(diǎn)，機(jī)械碎裂效應(yīng)及空化效應(yīng)發(fā)揮骨切割功能，熱效應(yīng)起到切面止血作用[11]。超聲骨刀工作時(shí)外部持續(xù)沖洗是最重要的冷卻因素，其可以將骨面溫度保持在47°C以下[12]。使用時(shí)需持續(xù)性沖洗和連續(xù)的橫向掃描運(yùn)動(dòng)，達(dá)到最小化與超聲骨刀尖端的接觸時(shí)間和最小化熱積聚，避免刀頭尖端和骨面溫度超過(guò)組織壞死閾值[3]。通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究，misonix牌超聲骨刀安全性已被證明是非常好[13]。目前超聲骨刀已在頸后路椎板切除、腰椎后路椎板切除減壓、胸腰椎后凸截骨矯形等常規(guī)手術(shù)，通過(guò)對(duì)比研究，其具有良好的安全性與有效性[14-17]。其在腰椎后路通道下椎板切除和椎間孔鏡下使用，均可得到較好的臨床療效[18-19]。

本次研究，觀(guān)察組全椎板切除減壓均用超聲骨刀，對(duì)照組全椎板切除減壓用骨刀、椎板咬骨鉗行進(jìn)行，統(tǒng)計(jì)、對(duì)比相關(guān)觀(guān)察結(jié)果，然后評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用的效率及安全性。結(jié)果顯示，術(shù)后VAS及ODI評(píng)分對(duì)比，2組療效相似；術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流量對(duì)比，觀(guān)察組低于對(duì)照組(P<0.05)；觀(guān)察組病例無(wú)硬脊膜損傷或破裂發(fā)生，對(duì)照組出現(xiàn)3例，同時(shí)對(duì)照組出現(xiàn)1例術(shù)后硬膜外血腫形成；全椎板切除時(shí)間效率對(duì)比，無(wú)論單節(jié)段還是雙節(jié)段觀(guān)察組均優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)比2組全椎板切除創(chuàng)面，觀(guān)察組創(chuàng)緣整齊，椎板切除相對(duì)少，對(duì)骨質(zhì)破壞和小關(guān)節(jié)損傷相對(duì)較小。通過(guò)統(tǒng)計(jì)、對(duì)比得出，2組均能夠完成全椎板切除減壓，2組患者均可獲得較為理想的術(shù)后療效，然而超聲骨刀組術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流量上較椎板咬骨鉗、骨刀組更少，增加椎板保留量和減少小關(guān)節(jié)破壞上超聲骨刀組更好，全椎板切除效率更高，術(shù)中無(wú)硬脊膜損傷或破裂發(fā)生，在安全性上更高。分析原因：(1)超聲骨刀對(duì)高密度的骨組織有較強(qiáng)的選擇性切割，不損傷軟組織；(2)刀頭是鈍性的，避免了其對(duì)深部軟組織銳性切割損傷；(3)超聲骨刀都成功地完成了所需的高精度椎板切除，以方便手術(shù)過(guò)程，而不撞擊脊髓或損傷到下面的神經(jīng)，骨刀進(jìn)行椎板切除過(guò)程中，當(dāng)穿透椎板時(shí)可能會(huì)觸碰到或擠壓硬膜，甚至損傷的可能；(4)超聲骨刀操作手柄較輕，容易操控，便于長(zhǎng)時(shí)間操作；(5)直線(xiàn)運(yùn)動(dòng)切割方式，可以不破壞過(guò)多周?chē)墙M織，尤其是對(duì)小關(guān)節(jié)的保護(hù)上；(6)由于椎板切除精度高和控制的容易性，及對(duì)軟組織不切割，椎板切除手術(shù)的效率得到提高，由此可以得出脊柱畸形或腫瘤、氟骨癥等高難度的截骨或椎板切除手術(shù)，借助超聲骨刀可以更高效地完成，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；(7)手術(shù)出血量相對(duì)降低是因?yàn)槠洚a(chǎn)生的空化效應(yīng)、熱效應(yīng)對(duì)局部有止血效果，同時(shí)椎板切除創(chuàng)面平整，便于術(shù)中骨蠟止血，可為手術(shù)操作者提供更加清晰的操作視野；(8)自動(dòng)持續(xù)沖水冷卻系統(tǒng)，不僅可以持續(xù)給刀頭降溫，還可以沖洗截骨產(chǎn)生的骨粒，保持術(shù)野清晰，從而提高椎板切除的準(zhǔn)確性和安全性；最后椎后超聲骨刀操作方法簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)相對(duì)較短。學(xué)習(xí)曲線(xiàn)是我們對(duì)新事物的掌握必然過(guò)程。超聲骨刀在腰椎手術(shù)中使用時(shí)有一些技術(shù)要點(diǎn)需要關(guān)注：(1)必須間歇使用和來(lái)回運(yùn)動(dòng)切割，特別是氟骨癥或脊柱畸形患者避免同一地方長(zhǎng)時(shí)間切割，因?yàn)槠淇梢詫?dǎo)致熱聚集局部溫度過(guò)高而損傷軟組織、硬膜或神經(jīng)；(2)保持刀頭持續(xù)性沖洗可以給刀頭降溫和降低切割過(guò)程中產(chǎn)生的熱能[10-20]，沖洗的同時(shí)助手保持吸引器持續(xù)工作，諾吸頭為金屬，可以在吸頭處套上長(zhǎng)約3cm的輸血管，以避免超聲骨刀切割吸頭；(3)操作過(guò)程中需右手握住超聲骨刀輕輕向下壓而左手從下方向上適當(dāng)用力對(duì)抗，并保持刀頭緩慢來(lái)回直線(xiàn)移動(dòng)，因?yàn)橛昧^(guò)猛或操作時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，可能導(dǎo)致刀頭斷裂，特別是氟骨癥患者；(4)當(dāng)遇到黃韌帶骨化硬膜粘連或黃韌帶及硬膜骨化時(shí)，椎板切除時(shí)需避免超聲骨刀與硬膜骨化組織直接接觸，否則會(huì)導(dǎo)致硬膜損傷，術(shù)者進(jìn)行手術(shù)之前需對(duì)患者病情有全面了解，特別對(duì)術(shù)前的影像資料認(rèn)真閱片和體格檢查；(5)在腰椎手術(shù)中，黃韌帶可以保留至骨去除結(jié)束，因?yàn)樗鸬教烊黄琳系淖饔茫划?dāng)存在側(cè)隱窩綜合征或遠(yuǎn)側(cè)狹窄時(shí)，帶剃須刀頭的超聲骨刀清除器在椎間孔切開(kāi)術(shù)中是非常有效的；當(dāng)進(jìn)行有限椎間孔切開(kāi)術(shù)時(shí)，它可以作為椎板開(kāi)窗的工具，而不會(huì)引起任何不穩(wěn)定；(6)術(shù)者須有熟練的傳統(tǒng)技能操作基礎(chǔ)。超聲骨刀作為新型骨切除工具，已被推廣使用到臨床各個(gè)科室，其臨床使用價(jià)值非?？捎^(guān)并得到廣泛認(rèn)可，但目前購(gòu)買(mǎi)超聲骨刀價(jià)格較貴，主要以進(jìn)口為主，在使用時(shí)需要考慮經(jīng)濟(jì)因素，掌握適應(yīng)證。

總之，超聲骨刀應(yīng)用于腰椎管狹窄癥實(shí)施全椎板切除，不僅可取得與傳統(tǒng)工具相同的療效，同時(shí)避免產(chǎn)生過(guò)多的熱量，最大限度地減少失血和手術(shù)時(shí)間，從而減少機(jī)械損傷的風(fēng)險(xiǎn)，提高了椎板切除效率，加速術(shù)后康復(fù)。