任王勝

(四川綿陽(yáng)四○四醫(yī)院 ,四川 綿陽(yáng) 621000)

多發(fā)性肋骨骨折屬于常見(jiàn)的胸外傷，指的是胸部?jī)蓚?cè)的24根肋骨中，有2根及其以上的肋骨骨折?；颊咴诎l(fā)生多發(fā)性肋骨骨折之后，首先能夠感受到明顯的疼痛、胸悶、心慌等癥狀，部分患者會(huì)出現(xiàn)咳嗽癥狀。此外，患者有反常呼吸活動(dòng)，并可能引起循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，呼吸障礙，嚴(yán)重者可危及患者的生命安全導(dǎo)致患者死亡[1]。對(duì)于老年人而言，老年人的肋骨彈性逐漸減弱，在外力作用下則更會(huì)引起骨折，通常在治療多發(fā)性肋骨骨折需要手術(shù)固定才能夠緩解患者的癥狀。由于老年患者的特殊性，對(duì)手術(shù)的耐受力比較差，同時(shí)會(huì)存在有多種疾病，傳統(tǒng)的手術(shù)方式給老年患者帶來(lái)的創(chuàng)傷比較大，容易產(chǎn)生較多的并發(fā)癥，不利于術(shù)后早日康復(fù)，因此對(duì)于他們的健康關(guān)注我們要格外重視。近些年來(lái)伴隨科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，相關(guān)醫(yī)療學(xué)科的相互融合，為開(kāi)展新的手術(shù)技術(shù)以及手術(shù)方法奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，加上醫(yī)生越來(lái)越嫻熟的操作技術(shù)，微創(chuàng)鏡手術(shù)的出現(xiàn)，逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)，為臨床廣大患者增加了選擇手術(shù)實(shí)施方法的機(jī)會(huì)，甚至已經(jīng)成為了臨床外科手術(shù)中主要治療手段，也取得了十分確切的臨床效果，深受患者的歡迎。電視胸腔鏡手術(shù)具有許多優(yōu)點(diǎn)，如：痛苦小、療效確切、創(chuàng)傷小、手術(shù)切口符合美容要求等等，已經(jīng)在胸外科領(lǐng)域中得到了廣泛的應(yīng)用。研究人員以2019年12月-2020年12月的時(shí)間基準(zhǔn)，收集我院100例多發(fā)性肋骨骨折患者作為此次研究對(duì)象，根據(jù)動(dòng)態(tài)隨機(jī)分組法，進(jìn)一步分析不同手術(shù)方案的應(yīng)用療效。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：研究人員以2019年12月-2020年12月的時(shí)間基準(zhǔn)，收集我院100例多發(fā)性肋骨骨折患者作為此次研究對(duì)象，根據(jù)動(dòng)態(tài)隨機(jī)分組法，分成觀察組50例，對(duì)照組50例。共有男性患者40例，女性患者60例；患者的年齡范圍介于24-75歲之間，平均年齡為(44.3±7.4)歲；從受傷原因上看，包括車禍、高處墜落、擠壓受傷等；通過(guò)觀察患者的臨床癥狀表現(xiàn)，存在有明顯的胸部壓痛、呼吸困難、胸廓擠壓征陽(yáng)性、胸部疼痛等等。觀察組與對(duì)照組多發(fā)性肋骨骨折患者的年齡、性別、病癥和病程等各個(gè)方面的對(duì)比差異性沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具備顯著的可比性。本次實(shí)驗(yàn)在開(kāi)展之前，已經(jīng)提前向患者及其家屬講解實(shí)驗(yàn)的主要目的以及疾病的治療方法，實(shí)驗(yàn)是在家屬同意的情況下進(jìn)行的，并向我院倫理委員會(huì)報(bào)告，獲得批準(zhǔn)。患者中排除了患有循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病以及有精神疾病的患者。對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)者，由醫(yī)生進(jìn)行書(shū)面及口頭溝通，具體涉及到疾病管理的重要性、疾病治療方法、方案的優(yōu)勢(shì)以及可能出現(xiàn)的問(wèn)題。通過(guò)對(duì)4個(gè)方面的說(shuō)明與患者保持良好溝通，并且在患者知情的前提下來(lái)簽署治療同意書(shū)。

2 方法：在患者入院之后，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者完成各術(shù)前各項(xiàng)檢查工作，密切觀察患者的呼吸頻率，血壓等，根據(jù)患者的病情狀況實(shí)施吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗感染等對(duì)癥治療，并安撫患者的情緒。對(duì)照組患者采用常規(guī)手術(shù)措施，全身麻醉，在影像學(xué)檢查后進(jìn)行手術(shù)，對(duì)骨折斷端暴露后進(jìn)行復(fù)位以及內(nèi)固定，隨后進(jìn)行胸腔積氣處理，隨后關(guān)胸。觀察組則為電視胸腔鏡治療，雙腔氣管插管，并全身麻醉，患者為側(cè)臥體位。胸腔鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但有其特殊性，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)當(dāng)與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)一樣受到重視。(1)儀器和手術(shù)器械準(zhǔn)備:術(shù)前應(yīng)認(rèn)真檢查胸腔鏡各組成部件,保證術(shù)中安全，除不銹鋼手術(shù)器械外，胸腔鏡器械一般不能耐受高溫蒸汽消毒。常用的消毒方法是氣體消毒,包括環(huán)氧乙烷氣體、2%戊二醛或甲醛蒸氣，這些消毒方法對(duì)胸腔鏡器械損傷小。手術(shù)除準(zhǔn)備胸腔鏡器械外，還應(yīng)準(zhǔn)備常規(guī)開(kāi)胸器械，以備術(shù)中使用。(2)患者準(zhǔn)備:除按胸部手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備外，還要根據(jù)不同手術(shù)進(jìn)行不同術(shù)前準(zhǔn)備。如肺氣腫肺減容手術(shù)，患者術(shù)前要做肺功能測(cè)定，同位素肺灌注和通氣掃描顯像，心、肝、腎等重要臟器功能的檢測(cè)，同時(shí)還要做心肺功能的康復(fù)訓(xùn)練等。(3)手術(shù)人員的準(zhǔn)備:胸腔鏡醫(yī)生必須是一名能獨(dú)立開(kāi)展 常規(guī)胸外科手術(shù)的醫(yī)師，有獨(dú)立處理胸外科手術(shù)并發(fā)癥的能力。同時(shí)要掌握胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、胸腔鏡和器械的工作原理及使用方法，并經(jīng)過(guò)模擬手術(shù)訓(xùn)練后方可作為VATS手術(shù)醫(yī)師。通常胸腔鏡手術(shù)臺(tái)上需要4個(gè)人，術(shù)者負(fù)責(zé)整個(gè)手術(shù)實(shí)施，第1助手主要配合術(shù)者完成手術(shù)操作,第2助手負(fù)責(zé)調(diào)整胸腔鏡，保證術(shù)野清晰。麻醉與體位：(1)麻醉。大多數(shù)情況下胸腔鏡手術(shù)都采用雙腔管氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，這樣能保障術(shù)中患側(cè)肺萎陷，視野充分暴露，便于手術(shù)操作。如果患者氣管偏細(xì)或小兒手術(shù)，可采用單腔管健側(cè)插管單肺通氣，手術(shù)結(jié)束時(shí)將插管退回到氣管內(nèi)吸痰脹肺。某些患者插管困難，也可行單腔管氣管內(nèi)插管、術(shù)中麻醉師用手控制呼吸,防止患側(cè)肺過(guò)度膨脹影響手術(shù)。(2) 體位:患者側(cè)臥位，患側(cè)上肢抬高是胸腔鏡手術(shù)最常用的體位。為了使肋間隙增寬，便于胸腔鏡手術(shù)操作，可以調(diào)節(jié)手術(shù)床,將患者髖部降低，使手術(shù)床呈“折刀位”。根據(jù)需要側(cè)臥位可以做必要的調(diào)整:例如將手術(shù)床和患者適當(dāng)前傾，有利于后縱隔病變顯露和處理;適當(dāng)后傾，有利于前胸病變顯露和處理。通過(guò)手術(shù)前的各項(xiàng)檢查結(jié)果確認(rèn)患者骨折的具體情況，并在對(duì)應(yīng)位置進(jìn)行胸壁開(kāi)孔操作，并植入電視胸腔鏡，觀察骨折和胸腔內(nèi)部情況，確認(rèn)部位和受損嚴(yán)重性，做一個(gè)長(zhǎng)度3cm的手術(shù)切口，清除胸腔積血。在電視胸腔鏡的輔助下，對(duì)切口附近肋骨斷端位置進(jìn)行固定，觀察是否有漏氣、滲血問(wèn)題，進(jìn)行胸腔積氣處理，關(guān)胸[2]。

3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：本次實(shí)驗(yàn)需要記錄2組多發(fā)性肋骨骨折患者的并發(fā)癥發(fā)生率。此外，記錄患者的手術(shù)用時(shí)、住院用時(shí)、術(shù)后疼痛時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間，了解手術(shù)圍術(shù)期患者的相關(guān)情況。最后，則分析患者的術(shù)后疼痛感，采用VAS視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行實(shí)際結(jié)果的測(cè)定。

5 結(jié)果：從手術(shù)質(zhì)量上看，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%(3/50)，對(duì)照組為18.0%(9/50)，組間對(duì)比差異較為顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與此同時(shí)，在手術(shù)相關(guān)情況如手術(shù)用時(shí)、住院用時(shí)、術(shù)后疼痛時(shí)間的對(duì)比分析中，均以觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。最后，在手術(shù)疼痛度分析中，觀察組VAS評(píng)分為(3.7±1.6)分，對(duì)照組則為(4.5±1.3)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

討 論

肋骨骨折的發(fā)生率很高，大部分患者經(jīng)保守治療可治愈，但在以下情況下:(1)骨折端移位特別明顯或多段骨折;(2)胸廓塌陷畸形明顯,前位和側(cè)位連枷胸;(3)胸壁有頑固性疼痛伴呼吸困難，及血?dú)庑氐膯渭冃岳吖枪钦?(4)合并有胸內(nèi)臟器損傷需胸腔鏡探查止血時(shí)附帶行肋骨固定;(5)骨折類型適合行胸腔鏡手術(shù)固定,且能達(dá)到固定效果;(6)固定部位荷重不大，局部無(wú)骨髓炎、化膿性感染;(7)患者無(wú)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松和全身并發(fā)癥;(8)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果差或脫機(jī)困難;(9)患者年輕,對(duì)美觀要求較高,經(jīng)濟(jì)條件許可等可進(jìn)行固定。

由于肋骨系非承重骨，固定的主要目的是恢復(fù)胸廓的穩(wěn)定性，可以顯著緩解肋骨骨折帶來(lái)的疼痛，使患者早期下床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間，能同時(shí)處理胸腔內(nèi)合并損傷，減少肺部并發(fā)癥。傳統(tǒng)治療方法包括有寬膠布固定、胸壁護(hù)板固定、胸帶加壓固定、架牽引固定及呼吸機(jī)正壓通氣等，但均不同程度的存在固定時(shí)間長(zhǎng)、效果欠佳及可引起相應(yīng)并發(fā)癥等問(wèn)題。開(kāi)胸肋骨固定手術(shù)創(chuàng)傷大,并發(fā)癥高。隨著電視胸腔鏡技術(shù)的日臻完善，胸腔鏡下進(jìn)行骨折肋骨固定的手術(shù)指征可能較傳統(tǒng)開(kāi)胸適當(dāng)放寬。因?yàn)樾厍荤R下行肋骨骨折固定術(shù)較之傳統(tǒng)外治療方法，具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)創(chuàng)傷小;(2)手術(shù)范圍大;(3)定位準(zhǔn)確;(4)及時(shí)發(fā)現(xiàn)副損傷、同時(shí)行腔鏡下胸腔探查止血、肺修補(bǔ)及膈肌修補(bǔ)等操作;(5)恢復(fù)快,患者住院時(shí)間短，痛苦少。骨骼是人體結(jié)構(gòu)的重要組成部分，同時(shí)也是人體各項(xiàng)機(jī)能的主要支撐支架，在人體的骨骼出現(xiàn)一些問(wèn)題之后，對(duì)于人體而言也將會(huì)造成很大的影響，會(huì)直接影響到行動(dòng)、造血、活動(dòng)等多個(gè)方面。當(dāng)前，骨科創(chuàng)傷有四肢骨折、脊柱骨折、關(guān)節(jié)損傷等類型，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還未出現(xiàn)以前，骨折是一項(xiàng)難以治療的疑難雜癥。肋骨是胸廓的骨性支架兩側(cè)12根肋骨胸骨共同圍成，起到保護(hù)肺臟及心臟的功能，肋骨骨折是胸部直接外傷引起的肋骨完整性破壞連續(xù)性中斷，典型癥狀是胸部外傷后引起的胸部疼痛明顯，伴有咳嗽深呼吸時(shí)疼痛加重。在胸外傷患者中，多發(fā)性肋骨骨折屬于比較常見(jiàn)的疾病類型，多發(fā)生于老年群體中。究其原由，在25周歲左右，人體的骨骼都已經(jīng)開(kāi)始逐漸流失，骨重建失衡是引起骨質(zhì)疏松的最主要原因，當(dāng)骨骼吸收的速度大于骨形成的速度的時(shí)候，骨骼的強(qiáng)度也隨之降低，從而增加骨折的發(fā)生概率。由于老年人群體的特殊性，老年患者的各功能已經(jīng)逐漸衰退，免疫功能不斷的下降，同時(shí)合并有糖尿病、腦血管疾病、腎功能減退、呼吸系統(tǒng)病變等。50周歲以上的中老年人會(huì)存在有骨質(zhì)疏松癥狀，老年患者的骨骼十分脆弱，因此在受到外力的作用下，就容易導(dǎo)致患者發(fā)生骨折，一旦發(fā)生骨折所產(chǎn)生的并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重危及到患者的生命安全。隨著年齡的增長(zhǎng)，骨折的發(fā)生率會(huì)越來(lái)越高，多發(fā)性肋骨骨折會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)性的疼痛，疼痛部位有可能是局部的，也有可能是全身的。治療多發(fā)肋骨骨折相對(duì)比較困難，尤其是對(duì)于老年人，較易出現(xiàn)延遲愈合、骨折不愈合、畸形愈合等等，對(duì)患者的呼吸運(yùn)動(dòng)以及正常活動(dòng)造成很大的影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如：肺內(nèi)積液、肺不張、氣胸、感染等等，出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，還會(huì)威脅到老年患者的生命安全，導(dǎo)致患者死亡。臨床上在治療多發(fā)性肋骨骨折主要采取手術(shù)手段，通過(guò)手術(shù)治療可以減輕患者的疼痛，改善患者的臨床主要癥狀，提高患者的生活率與生存質(zhì)量。目前臨床上最常用的手術(shù)類型有電視胸腔鏡手術(shù)與常規(guī)手術(shù)。傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)雖然這種手術(shù)方式已經(jīng)比較安全與成熟，但是手術(shù)的切口比較大，巨大的手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)給患者帶來(lái)很大的影響，尤其是對(duì)于老年患者，對(duì)手術(shù)的耐受力比較差，愈合能力較差，會(huì)給患者增加很大的痛苦，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間比較長(zhǎng)，還可能會(huì)引發(fā)較多的并發(fā)癥，在臨床上比較容易發(fā)生墜積性肺炎，還可能會(huì)引起全身的感染，例如：深靜脈血栓，泌尿系統(tǒng)感染等等。對(duì)傷口愈合以及患者康復(fù)造成一定的影響，不利于患者的肢體功能早日康復(fù)，嚴(yán)重影響了手術(shù)的成功率以及預(yù)后效果，甚至嚴(yán)重的并發(fā)癥會(huì)威脅到患者的生命安全，導(dǎo)致患者死亡。近年來(lái)隨著科技的迅速發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域也有了很大的進(jìn)步，治療骨科疾病的手段也變得多樣，胸腔鏡的普及在臨床上得到了越來(lái)越多醫(yī)生和患者的青睞，操作簡(jiǎn)單，臨床應(yīng)用的范圍比較廣泛，治療效果也令人滿意。胸腔鏡微創(chuàng)不用開(kāi)刀，手術(shù)時(shí)間更短，手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷比較小，患者的痛苦比較小，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，更有利于促進(jìn)患者早日恢復(fù)，在臨床上得到了患者的廣泛應(yīng)用。除了安全治療，我們也要重視患者的術(shù)后康復(fù)情況。并結(jié)合微創(chuàng)治療等新興技術(shù)，促使患者疾病早日恢復(fù)，提升臨床治療療效[3]。采用電視胸腔鏡手術(shù)方案，首先可以降低對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷，在術(shù)后，患者的恢復(fù)快，切口相對(duì)小，患者的手術(shù)接受度高。此外，在電視胸腔鏡方案的支持下，手術(shù)醫(yī)師可以明確患者胸腔內(nèi)部的情況，減少對(duì)周圍組織造成的創(chuàng)傷[4]。在一般治療上，要針對(duì)骨折斷端進(jìn)行手法復(fù)位，而胸壁外固定適用于多肋骨骨折，可以減少患者的疼痛度，在外固定后患者的呼吸功能改善，且胸壁不會(huì)有明顯的畸形問(wèn)題。在手術(shù)方案上還有胸壁內(nèi)固定形式，可以使用金屬縫線、鈦板、可吸收肋骨釘來(lái)對(duì)每一個(gè)部位的肋骨進(jìn)行固定，可將金屬板固定于左右兩端胸廓的肋骨前，由此消除反常呼吸情況[5]。而電視胸腔鏡的使用有助于肋骨固定復(fù)位手術(shù)的開(kāi)展。在電視胸腔鏡的使用中，指的是利用現(xiàn)代電視攝影技術(shù)、高科技設(shè)備進(jìn)行的診療方案，不僅可以縮小切口，降低患者疼痛度，相對(duì)于傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式有著較大的區(qū)別[6]。在手術(shù)期間，醫(yī)師是通過(guò)監(jiān)視屏幕，采用手術(shù)器械完成的，相當(dāng)于將醫(yī)師眼睛深入到胸腔內(nèi)，通過(guò)胸腔鏡的放大技術(shù)和高清成像技術(shù)，擴(kuò)大手術(shù)視野，醫(yī)生能夠清晰地看到患者骨折的具體部位、結(jié)構(gòu)，并通過(guò)胸腔鏡技術(shù)完成手術(shù)操作，同時(shí)也不會(huì)損傷到周圍的組織，提升手術(shù)治療的安全性[7]。與此同時(shí)，外科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展中，電視胸腔鏡手術(shù)方案得到了更多學(xué)者的認(rèn)可，可以針對(duì)外傷性血?dú)庑?，并能夠?zhǔn)確地判斷胸內(nèi)損傷、出血部位，以及為胸腔操作節(jié)約手術(shù)用時(shí)。由于胸腔鏡切口小，對(duì)于患者損傷也比較小、促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)，通?；颊呖梢栽缛障麓不顒?dòng)，恢復(fù)正常飲食。并且胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)后不會(huì)留下明顯的疤痕，對(duì)患者的外觀不會(huì)產(chǎn)生影響，從整體治療方案上看，其具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，可以減少不必要的開(kāi)胸手術(shù)，患者的接受度相對(duì)更高，也有助于搶救治療工作的優(yōu)先開(kāi)展[8]。結(jié)合本地調(diào)研看，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施電視胸腔鏡手術(shù)方案，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低，此外，在手術(shù)用時(shí)、住院用時(shí)、術(shù)后疼痛時(shí)間的用時(shí)上也低于對(duì)照組，患者的手術(shù)疼痛感相對(duì)較低，故而提升了治療依從性和滿意度，符合手術(shù)開(kāi)展的要求，達(dá)成了手術(shù)預(yù)期目標(biāo)。值得一提的是，微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)給骨科創(chuàng)傷患者帶來(lái)了新的治療方式，微創(chuàng)手術(shù)中醫(yī)療器械具有穩(wěn)定性，能夠精準(zhǔn)的對(duì)患者進(jìn)行治療，縮短手術(shù)的時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，幫助患者骨折復(fù)位的完成，提升治療療效，促進(jìn)患者早日康復(fù)出院，進(jìn)而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。除此外，微創(chuàng)手術(shù)的治療方式創(chuàng)傷小，對(duì)患者的血管、創(chuàng)傷部位周圍組織的影響很小，實(shí)現(xiàn)了患者整體治療效果的提升、患者在手術(shù)中和臨床指標(biāo)上都有了明顯的改善[10]。本文研究結(jié)果也符合這一結(jié)論。

綜上所述，采用電視胸腔鏡手術(shù)方案治療多發(fā)性肋骨骨折，能夠減少對(duì)患者的治療傷害，創(chuàng)傷小，電視胸電視胸腔鏡手術(shù)與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)區(qū)別是很大的。比常規(guī)手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折用時(shí)更短，臨床醫(yī)生通過(guò)腹腔鏡完成一系列手術(shù)，減少對(duì)周圍組織的損傷，術(shù)中出血量更少，緩解患者的疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于患者早日康復(fù)，并可以降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，電視胸腔鏡手術(shù)更加的安全、有效，電視胸腔鏡手術(shù)方案值得在臨床上治療多發(fā)性肋骨骨折中大力的推廣應(yīng)用，是未來(lái)胸外科發(fā)展的方向之一。但本研究仍存在一定的局限性，如納入樣本量有限，更確切的研究結(jié)果尚有待進(jìn)一步大樣本研究以證實(shí)。