肖 麗

(山東省單縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 單縣 274300)

近年來我國老齡化趨勢不斷加劇，髖部疾病發(fā)生率也逐年增長，疾病除給患者帶來嚴(yán)重的病痛外，還可在較大程度上降低患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重可致殘或影響生命安全，故需要對患者實施及時有效地治療。目前，關(guān)節(jié)置換術(shù)為主要治療手段，主要用于治療股骨頭壞死、關(guān)節(jié)炎癥等疾病引起的終末期髖關(guān)節(jié)病變，該術(shù)利用高分子材料合成的髖關(guān)節(jié)假體進行置換，從而改善關(guān)節(jié)活動度，達(dá)到治療效果[1]。但老年人生理機能衰退，合并基礎(chǔ)疾病較多，對手術(shù)耐受性較差，圍術(shù)期更易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此一定要開展優(yōu)質(zhì)圍術(shù)期護理，預(yù)防并發(fā)癥并加快術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。以往臨床中多采取常規(guī)護理模式，雖然能夠獲得一定的效果，但由于各項措施形式過于單一，且固定模式下的流程化護理措施并非適用全部患者，因而無法達(dá)到徹底的干預(yù)目標(biāo)[3]。目前諸多醫(yī)院開始采用加速康復(fù)外科服務(wù)模式(enhanced recovery after surgery,ERAS)，此種護理模式是遵循醫(yī)學(xué)循證證據(jù)，能夠?qū)ΤＲ?guī)護理模式中的各項內(nèi)容進行優(yōu)化，在外科圍術(shù)期實施的系列優(yōu)化護理手段，可將患者應(yīng)激減少，并且能夠有效地降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，加快康復(fù)速度與對患者的保護[4-5]。因此，本研究將2019年2月-2020年2月納入老年患者72例，其應(yīng)用效果報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2019年2月-2020年2月老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者72例，隨機數(shù)字表法，均分成對照組與觀察組，各36例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；凝血功能檢查無異常；無嚴(yán)重器官障礙；與手術(shù)指征相符；知曉本研究并同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)期壽命在2年以內(nèi)，合并智力或意識障礙，依從性很差；雙側(cè)骨折或既往全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)史；存在下肢靜脈血栓合并癥；合并重要臟器性疾病。其中對照組中男性16例，女性20例，年齡為60-87歲，平均年齡為(69.4±5.2)歲；合并疾?。禾悄虿?0例，高血壓7例，高血脂8例；疾病類型：23例患者為股骨頭壞死，9例患者為股骨頸骨折，4例為其他。觀察組中男性18例，女性18例，年齡為60-89歲，平均年齡為(70.2±6.1)歲；合并疾?。禾悄虿?例，高血壓9例，高血脂7例；疾病類型：22例患者為股骨頭壞死，8例患者為股骨頸骨折，6例患者為其他。2組患者性別、年齡及合并疾病具有可比性(P>0.05)。

2 方法：對照組采取常規(guī)圍術(shù)期護理，包括術(shù)前訪視、做好手術(shù)準(zhǔn)備、口頭宣教、術(shù)中密切監(jiān)測病情與處理異常及術(shù)后常規(guī)引流管、疼痛、康復(fù)鍛煉護理等。觀察組護理內(nèi)容如下：(1)術(shù)前護理。①健康宣教與護患溝通：患者因年齡較大，總體文化水平較低，且不了解疾病知識與治療方案，害怕自己無法痊愈成為子女的負(fù)擔(dān)，擔(dān)憂醫(yī)療費用過高等不可避免存在不良情緒，因此入院后護士要開展健康宣教，用通俗易懂的語言與平和親切的態(tài)度宣教疾病相關(guān)知識與治療方案的主要優(yōu)勢和流程，告知住院費用與堅持康復(fù)鍛煉的重要性等，讓患者有心理準(zhǔn)備。術(shù)前1天麻醉師也宣教麻醉相關(guān)知識及應(yīng)對不良事件的方法，護士對術(shù)前準(zhǔn)備項目與注意事項予以講解，從而改善患者心理狀態(tài)。②疼痛管理[6]：超前鎮(zhèn)痛：應(yīng)用疼痛視覺模擬評價表(VAS)對患者進行疼痛程度評估，若評估值超過4分，則需要遵醫(yī)囑對患者實施相應(yīng)的疼痛干預(yù)舉措，例如為患者播放其喜愛的音樂、局部按摩等物理方法鎮(zhèn)痛或使用相關(guān)的鎮(zhèn)痛藥物，并評價鎮(zhèn)痛效果。之后每4小時進行1次疼痛評估處理，遵循評價-處理-再評價的良性疼痛互動模式。③適用性練習(xí)：入院日指導(dǎo)患者床上排便，并訓(xùn)練有效咳嗽與深呼吸、收縮股四頭肌與踝泵運動及助行器的使用，預(yù)防術(shù)后感染，為術(shù)后早期開展康復(fù)鍛煉做好準(zhǔn)備工作。④血液管理：老年病人基礎(chǔ)疾病較多，入院后要詳細(xì)了解病史并開展體格檢查，完善常規(guī)檢查，重視原發(fā)病的治療，并糾正貧血，做好營養(yǎng)指導(dǎo)，若有必要可輸血或使用貧血藥物，以減輕術(shù)后貧血風(fēng)險。開展血栓教育，對于無藥物禁忌證者可給予低分子肝素，停止于術(shù)前12小時，再于術(shù)后12小時重新使用，但要對靜脈血栓與出血的風(fēng)險予以權(quán)衡。⑤營養(yǎng)支持：術(shù)前要將低蛋白血癥糾正，叮囑進食肉類、雞蛋等高蛋白食物，若有必要可給予白蛋白輸注，對于食欲不佳者則給予助消化與胃腸動力藥物，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，將術(shù)前禁食時間縮短，麻醉前2小時可飲用少量清水，術(shù)前6小時可給予輕食。⑥心理護理：諸多患者存在不同程度的負(fù)性心理，會導(dǎo)致其出現(xiàn)不良應(yīng)激反應(yīng)，進而會加重術(shù)前心理負(fù)擔(dān)，無法確保手術(shù)的順利開展。對此護理人員需要加強對患者的心理評估，依據(jù)評估結(jié)果手術(shù)針對性的心理疏導(dǎo)，從而能夠緩解其負(fù)性心理情緒，為其充分講解現(xiàn)代外科的先進技術(shù)，以便能夠使患者樹立堅定的信心，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，使其做好身體與精神的充分準(zhǔn)備。⑦術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前一晚由護理人員遵醫(yī)囑為患者實施清潔灌腸；同時術(shù)前還需要對手術(shù)部位的皮膚進行清潔，以確?；颊吣軌蝽樌邮苁中g(shù)。(2)術(shù)中護理。術(shù)中液體行加溫處理，做好保暖，可使用恒溫墊與覆蓋物，術(shù)野常規(guī)使用防水敷貼，減少寒戰(zhàn)與低體溫發(fā)生風(fēng)險。由于患者年齡較大，為確保手術(shù)的順利進行，需要加強對患者的體征監(jiān)測與供氧，一旦出現(xiàn)異常情況，需要及時告知醫(yī)生進行處理。(3)術(shù)后護理。①飲食指導(dǎo)：術(shù)后意識清醒、呼吸道通暢、有良好的吞咽反射時可先飲水再給予清淡食物，預(yù)防術(shù)后低鉀血癥，促進胃腸功能恢復(fù)，避免便秘增加痛苦。同時了解進食情況并制定每天營養(yǎng)目標(biāo)，反復(fù)評估并調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)以實現(xiàn)營養(yǎng)目標(biāo)。②鎮(zhèn)痛護理：術(shù)后需要加強對患者疼痛情況的詢問，對于存在疼痛的患者，遵醫(yī)囑對患者實施多模式鎮(zhèn)痛，分別于回病房時、術(shù)后8小時、術(shù)后16小時為患者靜脈注射100mg的氟比洛芬酯注射液，若有必要，還需要使患者口服250mg的塞來西布膠囊。③睡眠管理：對患者手術(shù)當(dāng)晚及術(shù)后1周內(nèi)的睡眠情況進行密切觀察，為其創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境，確保各項護理措施均于白天完成，以確?；颊呖烧Ｐ菹ⅰ＂茴A(yù)防下肢深靜脈血栓[7]：術(shù)中使用氨甲環(huán)酸者于術(shù)后6小時要對引流量變化予以細(xì)致觀察，當(dāng)引流管無血液及出血停止時開展抗凝處理。術(shù)中未給予氨甲環(huán)酸者于術(shù)后12小時直接給予抗凝藥物；術(shù)后規(guī)范使用間歇性充氣加壓裝置、彈力襪及足底靜脈泵，并定時為患者翻身，術(shù)后多喝水與適當(dāng)補液，戒煙戒酒，形成健康規(guī)律的生活習(xí)慣，控制血壓血糖等。⑤管道管理：引流管的安置會增加意外脫落風(fēng)險且導(dǎo)致行動不便，影響術(shù)后早期功能鍛煉，且有感染風(fēng)險，因此術(shù)后第1天若無出血便可將其拔除，控制尿管留置時間在24小時內(nèi)。⑥康復(fù)鍛煉[8]：鼓勵患者術(shù)后盡快進行下床活動，術(shù)后6小時待局部疼痛減輕后，可指導(dǎo)其進行踝關(guān)節(jié)屈伸主動運動、股四頭肌靜止等長收縮運動，收縮時間保持在10秒，之后進行5秒的放松，每天訓(xùn)練2次，每次3分鐘，以維持肌肉張力。術(shù)后第2天將病床抬升30°，指導(dǎo)其進行臀收縮運動，平臥后對臀肌進行收縮，時間保持在10秒，之后進行5秒的放松，每天訓(xùn)練3次，每次2分鐘。術(shù)后第3天將病床抬升90°，鍛煉時采取平躺仰臥，使雙下肢保持外展中立位將腿伸直，緩慢將患肢足跟滑向臀部，足尖保持向前。使髖屈曲低于90°，保持5秒后復(fù)原并放松，每天訓(xùn)練3次，每次3分鐘。術(shù)后5-7天可輔助患者下床，雙腿移至床邊，雙足放在地上，雙手扶拐，將健腿與雙手作為支撐，患腿不負(fù)重站立。在床邊小范圍活動，以患者耐受為宜。術(shù)后1周也借助CPM關(guān)節(jié)康復(fù)器實施鍛煉。術(shù)后2周開始可逐漸進行負(fù)重鍛煉，并指導(dǎo)其進行獨立坐起練習(xí)與扶拐行走，以便能夠逐漸提升肌力量。⑦預(yù)防假體脫位：術(shù)后搬運及活動時避免使患肢保持內(nèi)收、外旋狀態(tài)，且髖關(guān)節(jié)屈曲不可>90°，患足宜穿“丁”字鞋，將一軟墊放置于兩腿間，在對患者進行搬動或使用便盆時，確?；贾３滞庹?、中立位。⑧早期拔除尿?qū)Ч埽褐笇?dǎo)患者進行膀胱功能的訓(xùn)練，在術(shù)后麻醉消退后進行夾閉導(dǎo)尿管，于術(shù)后24小時內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，以降低甚至避免感染的發(fā)生；⑨神經(jīng)功能護理：麻醉藥物代謝后密切觀察患者雙下肢運動功能和感覺功能，檢查膀胱功能是否正常，若患者神經(jīng)功能正常，則需要指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練；如因藥物未代謝完全，活動受限，則指導(dǎo)家屬對患者進行雙下肢按摩及踝關(guān)節(jié)活動。⑩出院指導(dǎo)：開展出院專病管理，將安全守則發(fā)放至患者手中，內(nèi)容圖文并茂，并通過手機、電話與門診復(fù)查的方式宣教出院后注意事項及了解康復(fù)效果。

3 觀察指標(biāo)：(1)統(tǒng)計與比較2組住院費用、首次排氣與離床時間及住院時間；(2)于術(shù)前及術(shù)后3個月應(yīng)用Harris評分對2組髖關(guān)節(jié)功能予以評估，總分100分，分?jǐn)?shù)越高代表功能越好；(3)于術(shù)后3天與術(shù)后7天應(yīng)用VAS評分評估2組疼痛情況，10分為總分，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛越強烈；(4)統(tǒng)計2組并發(fā)癥情況；(5)于出院時評估2組營養(yǎng)狀況，抽取空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血檢測2組血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白及淋巴細(xì)胞計數(shù)。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)指標(biāo)比較:與對照組比較，觀察組首次排氣、離床及住院時間均明顯縮短，2組比較，P<0.05，見表1。

表1 2組手術(shù)觀察指標(biāo)比較

5.2 2組Harris及VAS評分比較:與術(shù)前比較，2組術(shù)后3個月Harris評分均明顯提高，且觀察組高于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05；與術(shù)后3天及7天相比，2組VAS評分均降低，但觀察組術(shù)后3天及7天 VAS評分均明顯低于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，見表2。

表2 2組術(shù)前術(shù)后Harris評分及VAS評分比較

5.3 2組出院時營養(yǎng)狀況比較：出院時觀察組血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白及淋巴細(xì)胞計數(shù)均高于對照組，說明觀察組營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組，P<0.05，見表3。

表3 2組出院時營養(yǎng)指標(biāo)比較

討 論

近年來隨著我國逐步步入老齡化社會，老年群體的數(shù)量不斷增加。因其存在骨質(zhì)疏松癥狀，因此較易發(fā)生老年髖部骨折情況，會在較大程度上影響其正?；顒优c生活，因此及時有效的治療成為必不可少的內(nèi)容。手術(shù)是醫(yī)生主要使用的治療方式，老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為臨床常用術(shù)式，但老年人生理機能衰退且合并基礎(chǔ)疾病較多，會影響手術(shù)療效，且并發(fā)癥較多，如下肢深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染等，因此一定要對此類人群開展全面且科學(xué)的圍術(shù)期護理。常規(guī)護理服務(wù)缺少全面性與個體性，對每位患者采取相同的護理措施，比如對老年人開展口頭宣教的效果欠佳，術(shù)前訪視時間短，未深入開展溝通交流，無法營造良好的護患關(guān)系；術(shù)后疼痛管理比較單一，無法有效減輕患者疼痛感，導(dǎo)致情緒狀態(tài)不佳，影響術(shù)后康復(fù)鍛煉的配合度與效果[9]。ERAS理念強調(diào)麻醉、外科、康復(fù)科、疼痛管理、營養(yǎng)管理及護理等多學(xué)科與領(lǐng)域的協(xié)同合作，以將患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)減少，進而加快術(shù)后康復(fù)進程，縮短住院時間與減少醫(yī)療花費，有重大的現(xiàn)實意義[10]。目前ERAS理念廣泛應(yīng)用在臨床中，且研究證實應(yīng)用效果優(yōu)良[11]。該理念認(rèn)為術(shù)前要實施全面的心理干預(yù)，也是促進患者術(shù)后快速康復(fù)的重要因素，可提高患者治療的依從性，術(shù)前的心理疏導(dǎo)可以調(diào)節(jié)患者的應(yīng)激心理，并且為手術(shù)做好相關(guān)的準(zhǔn)備。適當(dāng)?shù)娘嬍持笇?dǎo)一方面確保手術(shù)的順利完成，另一方面也可以增強患者術(shù)后抵抗力，加速疾病的康復(fù)。ERAS要求術(shù)后進行疼痛干預(yù)與康復(fù)鍛煉，疼痛護理可以緩解機體對疼痛的應(yīng)激反應(yīng)，降低相關(guān)并發(fā)癥，及早康復(fù)鍛煉，可縮短患者下床活動時間，避免長期臥床引起的肌肉萎縮、靜脈血栓以及肺部感染并發(fā)癥，有針對性制訂適合患者的康復(fù)計劃能夠促進患者及早康復(fù)訓(xùn)練，提升關(guān)節(jié)功能。

老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前長時間禁食會增加術(shù)后補液量而導(dǎo)致心肺負(fù)擔(dān)加重、臟器腫脹，對腸功能恢復(fù)產(chǎn)生影響后延遲術(shù)后首次排氣時間。本研究中，觀察組縮短術(shù)前禁水禁食時間至術(shù)前2小時與6小時，將禁食時間過長引起的系列危害有效避免。在麻醉清醒后觀察組及時給予清淡飲食，補充腸內(nèi)營養(yǎng)的同時預(yù)防術(shù)后低鉀血癥，促進腸功能恢復(fù)；另外，術(shù)后盡早拔除引流管與導(dǎo)尿管，使患者行動更便利，有利于早期離床活動，增加腸蠕動的同時可預(yù)防肌肉萎縮，并將心肺功能增強，促進康復(fù)，故而各臨床指標(biāo)時間均縮短。本研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，同李曉瑜[12]研究基本一致，證實其可發(fā)揮積極作用，加快促進康復(fù)。VAS評分法為臨床常用于評估患者疼痛程度的方法，可了解老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛程度，便于臨床實施針對性鎮(zhèn)痛方案；Harris則為臨床評估髖關(guān)節(jié)功能的常用方法，可從客觀層面了解患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。觀察組圍術(shù)期疼痛管理，采取多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛法，有效減輕患者術(shù)后疼痛感，在此前提下開展早期康復(fù)鍛煉可加快下肢靜脈回流，有效預(yù)防術(shù)后血栓形成，將關(guān)節(jié)活動度增加的同時減少粘連，促使關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定，關(guān)節(jié)功能也得以更快恢復(fù)[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組Harris及VAS評分均優(yōu)于對照組，說明ERAS理念可有效緩解患者癥狀，提升機體功能恢復(fù)。另本研究結(jié)果表明，出院時觀察組營養(yǎng)狀態(tài)明顯優(yōu)于對照組，可見圍術(shù)期營養(yǎng)支持也是ERAS理念的主要內(nèi)容，以改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，進而減少手術(shù)風(fēng)險并加快術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，從而加快康復(fù)速度。

綜上，ERAS服務(wù)模式應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換病人圍術(shù)期護理中可減輕疼痛感，改善髖關(guān)節(jié)功能并促進術(shù)后康復(fù)。但本研究樣本量有限，同時本手術(shù)被骨病學(xué)科公認(rèn)為存在極大安全隱患的手術(shù)之一，故本研究存在未長期隨訪及并發(fā)癥或不良結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)統(tǒng)計等不足，日后仍需進一步研究。在此也叮囑各臨床護理人員，一定要不斷強化出院后注意事項的宣教，并利用信息技術(shù)開展院外康復(fù)指導(dǎo)，以改善康復(fù)效果。