楊 俊 孔維峰 方曉輝 李桂軍(通訊作者) 袁小慶

(蘇州大學(xué)附屬常州腫瘤醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213032)

股骨骨折發(fā)生率較高，約占成人全身骨折的32.05%，除病理性骨折外，大多數(shù)為高能量損傷所致[1-3]。股骨是下肢主要的承重骨，所以股骨骨折一般采用手術(shù)治療。目前股骨骨折的固定材料主要包括：加壓鎖定鋼板系統(tǒng)、髓內(nèi)釘系統(tǒng)及外固定支架系統(tǒng)等，每種固定方法各有利弊。加壓鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨骨折可使骨折端斷端達(dá)到解剖復(fù)位，但鋼板放置于股骨前外側(cè)，由于內(nèi)外側(cè)承受的應(yīng)力、張力不同，導(dǎo)致鋼板斷裂的可能性增大。交鎖髓內(nèi)釘治療股骨骨折同樣存在弊端：由于股骨干中 1/3處髓腔狹窄，若擴(kuò)髓不充分致使放置的髓內(nèi)釘直徑偏小，可致髓內(nèi)釘在承受應(yīng)力時(shí)斷裂[4]或骨折斷端的穩(wěn)定性下降導(dǎo)致骨不連的發(fā)生；外固定支架更多作為開放性骨折的臨時(shí)固定，長期攜帶影響正常生活[5],且容易發(fā)生釘?shù)栏腥?，目前臨床已少應(yīng)用于股骨骨折的治療。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)(Bridge-link Combined Fixation System，BCFS)為一種髓外固定系統(tǒng)，具有加壓固定和橋接固定的雙重功能，棒的長度可自行設(shè)計(jì)調(diào)節(jié)，固定塊位置可任意滑動放置，可有效降低鋼板內(nèi)固定術(shù)后的再骨折、移位、斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn)[6]，為股骨的固定方式提供了另一種可行性選擇。既往BCFS治療股骨骨折多為雙棒聯(lián)合結(jié)構(gòu)固定，其固定方式類似于鎖定加壓鋼板，若軸向不穩(wěn)定或橫向抗扭轉(zhuǎn)減弱，亦會導(dǎo)致骨不連的發(fā)生。為了避免這類情況的發(fā)生，2014年10月-2017年10月，我科采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)前外側(cè)雙柱固定治療股骨干骨折28例，臨床療效滿意，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧2014年10月-2017年10月采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)前外側(cè)雙柱固定治療股骨骨折共28例，其中男性21例，女性7例；年齡18-78歲，平均年齡45歲。受傷原因：交通事故的暴力性損傷19例，墜落傷5例，其他損傷4例；左側(cè)19例，右側(cè)9例，其中3例患者合并其他部位骨折；骨折類型按AO標(biāo)準(zhǔn)，A型13例，B型8例，C型7例。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：術(shù)前所有患者均需進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，等待手術(shù)時(shí)間：4-9天，平均5天。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線確診為單純新鮮股骨干閉合性骨折，無其他嚴(yán)重合并傷；年齡>18周歲，相關(guān)術(shù)前常規(guī)檢查無明顯手術(shù)禁忌證；患者無精神異常；隨訪資料完整者；骨不連愿意翻修的病人。

2 手術(shù)方法 ：手術(shù)采用股骨前外側(cè)入路；麻醉滿意后，患者取仰臥位，自髂前上棘至髕骨外側(cè)緣連線上以骨折端為中心作皮膚切口，依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，經(jīng)股外側(cè)肌及股直肌肌間隙，切開股中間肌顯露骨折斷端，避免大面積剝離骨膜，復(fù)位骨折斷端后測量并選擇適合長度金屬棒；先固定外側(cè)：選擇6mm單棒連接鎖定塊(如條件允許雙棒連接更佳)，將固定系統(tǒng)至于股骨外側(cè)骨膜外，骨折斷端兩側(cè)至少3枚螺釘固定，術(shù)中可根據(jù)骨折類型及缺損情況決定是否需進(jìn)行植骨；前方固定：準(zhǔn)備5mm組合式單棒垂直固定于股骨外側(cè)固定棒，骨折斷端兩側(cè)至少各保證2枚螺釘固定；C臂機(jī)透視確定骨折線復(fù)位情況，傷口內(nèi)徹底止血，放置14#引流管1根，逐層縫合切口。

3 術(shù)后處理：第1代抗生素預(yù)防性使用24小時(shí)；術(shù)后6小時(shí)后給予低分子肝素抗凝治療；術(shù)后48小時(shí)內(nèi)拔出引流管；術(shù)后第1天行下肢肌肉主動等長收縮訓(xùn)練(股四頭肌及踝泵)；術(shù)后3天在床上CMP機(jī)輔助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。術(shù)后4-6周根據(jù)復(fù)查情況考慮扶拐下地部分負(fù)重，待X線片提示骨折斷端有骨小梁爬行后開始負(fù)重行走。

4 觀察指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、患者住院時(shí)間及有無并發(fā)癥的發(fā)生；進(jìn)行術(shù)后即刻、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月后X線攝片情況，觀察骨折愈合情況及骨折愈合時(shí)間。采用美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[7]，評估末次隨訪膝關(guān)節(jié)功能情況。HSS評分85-100分為優(yōu),70-84 分為良，60-69分為中，<60分為差。

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5 結(jié)果 ：手術(shù)時(shí)間46-88分鐘，平均61分鐘；出血量300-750ml，平均420ml；住院時(shí)間9-16天，平均11天；術(shù)后隨訪10-30個(gè)月，平均13個(gè)月。隨訪期間所有患者均獲得骨性愈合，骨折愈合時(shí)間14-30周，平均18周，所有切口均I期愈合，無切口感染，無骨不連發(fā)生，無內(nèi)固定斷裂、失效及深靜脈血栓形成等發(fā)生。HSS評分優(yōu)23例，良5例，無膝關(guān)節(jié)功能障礙。典型病例圖片見圖1、圖2、圖3。

討 論

目前股骨骨折臨床上常用的固定方式為髓內(nèi)釘系統(tǒng)或鎖定鋼板螺釘系統(tǒng),具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。股骨髓腔中間細(xì)、兩側(cè)粗，故采用髓內(nèi)釘固定后，髓內(nèi)釘?shù)慕撕瓦h(yuǎn)端不能與髓腔內(nèi)皮質(zhì)骨緊密接觸，使致髓內(nèi)釘兩端的穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致骨折斷端的旋轉(zhuǎn)平面存在輕微的活動，可能增加股骨骨折術(shù)后骨不愈的發(fā)生概率[8-9]；同時(shí)髓內(nèi)釘對于復(fù)雜骨折較難實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位、易損傷髓腔內(nèi)血供、擴(kuò)髓易增加脂肪栓塞綜合征等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[10]。鎖定鋼板螺釘系統(tǒng)一般置于股骨外側(cè)面，雖能夠達(dá)到解剖復(fù)位，但由于骨折內(nèi)外側(cè)的抗壓、抗彎曲變量及承受應(yīng)力均不同，導(dǎo)致張力側(cè)骨吸收，從而容易導(dǎo)致術(shù)后骨不愈合或發(fā)生內(nèi)固定斷裂。股骨骨折術(shù)后發(fā)生骨不連的概率較高，馬志堅(jiān)等報(bào)道股骨骨折術(shù)后骨不連發(fā)生概率高達(dá)6.3%-12.5%[11]。

針對臨床上股骨骨折常用內(nèi)固定系統(tǒng)的弊端，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的出現(xiàn)為股骨骨折的內(nèi)固定治療提供了一種新的選擇。橋接內(nèi)固定系統(tǒng)固定于骨膜之外，好似內(nèi)置的外固定支架，不影響內(nèi)固定下方的骨膜及骨折斷端的血供，有利于骨折的愈合；同時(shí)減少電解質(zhì)傳導(dǎo)對骨折斷端的影響，減少干擾骨愈合的生理環(huán)境，將手術(shù)創(chuàng)傷對骨生長環(huán)境的影響程度降到最低[12]。本研究的特色是使用橋接組合式內(nèi)固定固定方式進(jìn)行雙柱固定，2根連接棒垂直或接近垂直放置，分別置于股骨外側(cè)及前方，增加了骨折端穩(wěn)定性，同時(shí)具有極強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)力。GOT等[13]認(rèn)為：雙固定在矢狀面與冠狀面上均具有較強(qiáng)抗扭轉(zhuǎn)能力，能確保骨折斷端的穩(wěn)定，這種穩(wěn)定有利于骨折端的愈合。加之橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)本就具有固定骨折的穩(wěn)定性和軟組織保護(hù)上的優(yōu)點(diǎn)，這更為有利于骨折斷端的愈合。本研究對于28例股骨骨折行前外側(cè)雙柱固定，無1例發(fā)生切口感染及內(nèi)固定失效，通過隨訪所有患者均骨性愈合，無骨不連的發(fā)生；同時(shí)因橋接雙固定，患者可更早地進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，患者膝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好；雖進(jìn)行了切開復(fù)位內(nèi)固定，橋接固定屬于骨膜外固定，剝離骨膜較少，對骨折斷端的暴露干預(yù)較少，極大程度地促進(jìn)了骨折斷端的愈合，我們的研究發(fā)生這種固定方式臨床效果較為滿意。呂志強(qiáng)[14]等的研究結(jié)果表明：橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)與加壓鎖定鋼板系統(tǒng)相比，前者具有更好的抗變形能力。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)是基于微創(chuàng)固定和生物固定的治療理念而設(shè)計(jì)的，其固定方式集鎖定鋼板、髓內(nèi)釘、外固定支架的優(yōu)點(diǎn)于一身，跨骨折固定可以有效保護(hù)骨折斷端血供；多方向置釘實(shí)現(xiàn)多維固定，有著強(qiáng)大的抗剪切、抗旋轉(zhuǎn)及抗彎曲能力，可對骨折端實(shí)行牢固的固定；還可有效控制旋轉(zhuǎn)及螺釘拔出，同時(shí)置釘時(shí)可進(jìn)行任意方向的調(diào)整固定，在骨干上形成立體式的多維固定結(jié)構(gòu)，可減少偏心固定導(dǎo)致的斷釘斷板的風(fēng)險(xiǎn)，減少應(yīng)力遮擋或應(yīng)力集中，減少內(nèi)固定斷裂、失效的發(fā)生率。連接塊可在棒上任意滑動，使骨折斷端的固定方式更加靈活。針對粉碎骨折中的游離骨塊，橋接系統(tǒng)還能通過掛鉤塊將碎骨快維持復(fù)位固定，重建骨折的連續(xù)完整性。本研究主要進(jìn)行前外側(cè)雙柱固定，同樣可根據(jù)骨折斷端及固定后的穩(wěn)定情況手術(shù)過程中可進(jìn)行自由組合實(shí)現(xiàn)多維固定。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)勢明顯，但其也存在一些不足，主要表現(xiàn)為如下幾點(diǎn)：(1)棒為圓柱體，如鎖定不徹底可能存在滑動的可能，甚至發(fā)生金屬棒脫落失效，如棒直徑過小、螺釘鎖定不牢靠或螺釘與單棒的把持力不夠，可能導(dǎo)致內(nèi)固定裝置失效，所以術(shù)中需仔細(xì)觀察鎖定是否牢固，金屬棒的直徑選擇是否合適。(2)術(shù)中需注意棒、塊組合的直徑選擇，過細(xì)的金屬棒進(jìn)行股骨固定，可導(dǎo)致強(qiáng)度不夠，發(fā)生內(nèi)固定彎曲，從而影響骨折愈合或發(fā)生畸形愈合，我們建議對于股骨骨折可選擇直徑6mm金屬棒進(jìn)行固定，多維固定可進(jìn)行6mm和5mm搭配使用。(3)橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的較鎖定鋼板及髓內(nèi)釘相比價(jià)格高，尤其行多維固定時(shí)，固定塊使用較多，價(jià)格較為昂貴。

綜上所述，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)為臨床上的股骨骨折患者提供了另一種可行固定方式，具有操作簡單、固定牢固、內(nèi)固定物可塑性強(qiáng)、內(nèi)固定斷裂的風(fēng)險(xiǎn)概率低及骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn)，且符合生物力學(xué)固定的特性，可臨床推廣應(yīng)用。