戴帆

【摘要】肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且伴有肘關(guān)節(jié)的脫位，手術(shù)治療進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)重建是主要的治療方式，但術(shù)后，肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)，長時(shí)間的制動常常導(dǎo)致患者治療效果不理想，本文通過介紹我院1例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病例，應(yīng)用常規(guī)手術(shù)方式進(jìn)行肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)建后，輔助鉸鏈外固定架進(jìn)行2次手術(shù)翻修，解決了術(shù)后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的同時(shí)，便于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，效果滿意，為臨床提供新的思路。

【關(guān)鍵詞】肘關(guān)節(jié)損傷;恐怖三聯(lián)征

【中圖分類號】R687.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【DOI】

“恐怖三聯(lián)”是指肘關(guān)節(jié)半脫位合并橈骨頭骨折和尺骨冠狀突骨折，于1996年最先由Hotchkiss[1]提出。主要是在肘關(guān)節(jié)處于伸直的情況下，受到軸向壓縮或剪切暴力引起。因其術(shù)后并發(fā)癥多，預(yù)后功能恢復(fù)差，患者常常因疼痛而恐懼患肢活動，造成肘關(guān)節(jié)屈伸活動及前臂旋前、旋后功能嚴(yán)重受限，因而稱為肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”。現(xiàn)于我院行左肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征切開復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)輔助鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭ㄐg(shù)患者1例，報(bào)道如下：

1 病例資料

1.1 一般資料

患者，女，63歲，摔傷致左肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限，伴左手麻木。于2021年3月31日來我院急診就診，查左肘關(guān)節(jié)X線示：左側(cè)肘關(guān)節(jié)尺橈骨上段粉碎性骨折伴肘關(guān)節(jié)脫位，斷端移位;肱骨髁骨折可能;關(guān)節(jié)周圍軟組織密度增高，腫脹明顯（見圖1A）。入院后完善相關(guān)檢查，CT及三維重建示：左側(cè)尺橈骨近端可見多發(fā)骨折，累及尺橈骨近端關(guān)節(jié)面（見圖1B）。

1.2 手術(shù)方法

在全身麻醉下行左肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征切開復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)?；颊哐雠P位，術(shù)中采用氣囊止血帶。取左肘關(guān)節(jié)后側(cè)作長約12cm的"S"型手術(shù)切口，顯露尺骨近端骨折端。術(shù)中見肘關(guān)節(jié)后脫位，尺骨近端粉碎性骨折，尺骨冠狀突粉碎性骨折，尺骨冠狀突基底部骨折移位，清除骨折端淤血塊，直視下復(fù)位尺骨近端骨折，以1枚空心釘固定骨折端，重建鋼板置于尺骨背側(cè)，依次擰入螺釘固定。取左肘關(guān)節(jié)前側(cè)作長約5cm的弧形手術(shù)切口，小心分離顯露正中神經(jīng)、肱動脈，分別向內(nèi)外側(cè)牽開，顯露尺骨冠突骨折，見尺骨冠突碎裂成3個(gè)小碎塊，復(fù)位骨折塊，鉆入2枚克氏針固定，透視見尺骨近端及冠狀突骨折線對位理想，尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面平整。克氏針折彎存留體內(nèi)。取左肘關(guān)節(jié)橈側(cè)作長約6cm的手術(shù)切口，顯露右橈骨頭，向內(nèi)側(cè)牽開橈神經(jīng)深支，探查見左橈骨小頭、橈骨頸粉碎性骨折，橈骨頭關(guān)節(jié)面塌陷并破碎成2塊，完全游離，橈骨頸處一骨塊游離，直視下復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面及骨碎塊，見關(guān)節(jié)面平整，以2枚埋頭釘固定橈骨頭關(guān)節(jié)面，取鋼板置于橈骨外側(cè)，依次鉆孔、測深、攻絲后擰入合適長度螺釘固定。再次透視確認(rèn)橈骨小頭關(guān)節(jié)面平整及骨折端對位好，橈骨小頭被動旋前旋后位活動可，經(jīng)C形臂影像透視證實(shí)關(guān)節(jié)面平整及骨折端復(fù)位好，內(nèi)固定位置可。被動活動肘關(guān)節(jié)見肘關(guān)節(jié)活動度可，屈伸活動度約0-90°。反復(fù)沖洗傷口，橈骨近端、尺骨近端骨折端處充分植骨，予以無損傷線修復(fù)環(huán)狀韌帶及外側(cè)副韌帶、肱肌肌腱、肘關(guān)節(jié)囊，依次縫合皮膚，無菌敷料加壓包扎傷口。術(shù)后常規(guī)抗感染，消腫治療。

術(shù)后一周復(fù)查X片示：左尺骨橈骨骨折復(fù)位可，內(nèi)固定物穩(wěn)定，左肘關(guān)節(jié)向前半脫位，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（見圖1C）。遂在神經(jīng)阻滯麻醉下行左肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征術(shù)后鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭ㄐg(shù)?；颊呷⊙雠P位，透視見左肘關(guān)節(jié)向前半脫位，拔除存留肘關(guān)節(jié)前側(cè)及后側(cè)兩根克氏針，整復(fù)肘關(guān)節(jié)脫位，予以一枚克氏針胯關(guān)節(jié)固定肱尺關(guān)節(jié)?；贾廨p度旋前，再經(jīng)肱骨外側(cè)髁垂直鉆入一枚克氏針導(dǎo)針，置入同心圓可調(diào)式外固定架支架，經(jīng)肱骨近端及尺骨中段分別垂直鉆入2枚固定針，連接外固定架。拔除肱尺關(guān)節(jié)固定克氏針，活動見左肘關(guān)節(jié)屈伸活動度約0-120°，活動肘關(guān)節(jié)后透視見肘關(guān)節(jié)在位，固定針長短適宜，術(shù)中C臂機(jī)攝片示：已糾正肘關(guān)節(jié)向前半脫位（見圖1D）。術(shù)中出血5ml，沖洗傷口，無菌敷料外包扎，術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

術(shù)后定期換藥，保持傷口、針孔的干燥清潔，指導(dǎo)患者在外固定架支持下功能鍛煉，術(shù)后2周患者拆線出院，見患者肘關(guān)節(jié)自主屈伸0—110°，尺橈關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動0—70°。1月后門診復(fù)查患者肘關(guān)節(jié)自主屈伸0—130°，背伸1—5°，前臂旋前或旋后0—80°。

2 討論

肘關(guān)節(jié)是由上尺橈關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和肱尺關(guān)節(jié)共同組成，其穩(wěn)定性依靠骨性結(jié)構(gòu)的靜力性穩(wěn)定和肌肉關(guān)節(jié)囊韌帶提供的動力性穩(wěn)定[2]。由于肘關(guān)節(jié)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)且較高功能要求，使得手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征應(yīng)盡可能達(dá)到解剖復(fù)位的同時(shí)，也導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較多，主要表現(xiàn)為：肘關(guān)節(jié)僵硬、肘關(guān)節(jié)周圍異位骨化、肘關(guān)節(jié)炎，疼痛等。因此除了牢固可靠的內(nèi)固定，早期的功能鍛煉也變得極其重要。

臨床上，由于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征常伴有肘關(guān)節(jié)附件及周圍軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷且肘關(guān)節(jié)的功能活動要求較高，即使術(shù)中恢復(fù)了骨性解剖位置，修復(fù)了軟組織的損傷，也常由于患者害怕疼痛，無法配合早期功能鍛煉，導(dǎo)致患肢長期制動出現(xiàn)僵直，肘關(guān)節(jié)屈伸，旋轉(zhuǎn)功能受限，甚至無法滿足正常的生活需要。有文獻(xiàn)[3]指出關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生骨折時(shí)，術(shù)后制動3天后關(guān)節(jié)軟骨就開始被纖維組織修復(fù)，制動超過6—12周以上的患者，其功能活動會受明顯影響。而肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征術(shù)后制動時(shí)間超過14d其預(yù)后優(yōu)良率僅為60%[4]。何曉等在研究中指出術(shù)后制動時(shí)間大于2周其發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵直的概率是小于2周的3.2倍。因此縮短術(shù)后制動時(shí)間和恢復(fù)早期的功能鍛煉，是肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征提高臨床效果的關(guān)鍵。這就要求術(shù)者在維持內(nèi)固定穩(wěn)定，減輕患者疼痛的情況下，指導(dǎo)患者早期的功能鍛煉。

本案例中，在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征一期手術(shù)術(shù)后，由于患者被動功能鍛煉導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)半脫位，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，為了避免關(guān)節(jié)長時(shí)間制動導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直，且便于患者后期繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉，我科選擇2次手術(shù)：行左肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征術(shù)后鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭ㄐg(shù)，且鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苤辽俟潭?周[6]。術(shù)后選擇主動屈伸患肢的同時(shí)配合被動屈伸的方式，逐步的增加患肢的活動度，直到恢復(fù)患肢正常的生理活動度。門診復(fù)查效果滿意，內(nèi)固定穩(wěn)定，未出現(xiàn)螺釘松動，鋼板斷裂的情況。鉸鏈?zhǔn)酵夤潭艿膬?yōu)點(diǎn)在于：在保護(hù)韌帶的情況下，允許術(shù)后關(guān)節(jié)早期活動，防止關(guān)節(jié)異常活動，避免了關(guān)節(jié)表面的過度摩擦，保護(hù)了新生成的關(guān)節(jié)面[7]。在安裝外固定架時(shí)，除了正確固定針位置，同時(shí)必須維持外固定架的中心與肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心重合。

3 總結(jié)

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是一種包括多關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、韌帶和軟組織的復(fù)雜損傷，目前仍以手術(shù)治療為主。術(shù)后肘關(guān)節(jié)早期的功能鍛煉至關(guān)重要，對于術(shù)后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，進(jìn)行2次手術(shù)，行鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭ㄐg(shù)，有利于縮短術(shù)后肘關(guān)節(jié)制動時(shí)間，便于患者早期功能鍛煉，并有效的減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]侯永洋，薛偉美，莊志杰等.Kocher入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)切口內(nèi)固定手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2020，35（07）：763-765.

[2]王偉.肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的中西醫(yī)結(jié)合治療體會[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2019，38（02）：51-53.

[3]Modabber MR，Jupider JB. Reconstruction for posttraumatic condition of the elbow joint[J]. J Bone Joint Surg Am，1995，77（9）：1431-1446.

[4]于連祥，丁曉琳，劉慶鵬等.影響肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征治療效果的因素分析[J].中國矯形外科雜志，2013，21（12）：1190-1194.

[5]何曉，衡立松，楊佳瑞等.肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬的危險(xiǎn)因素分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2021，36（03）：299-301.

[6]CHEN NC，JULKA A.Hinged external fixation of the elbow[J].Hand Clin，2010，26（3）：423-433，Ⅶ.

[7]陳文鈞，林暐哲.肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療進(jìn)展[J].上海醫(yī)學(xué)，2017，40（08）：509-512.