陳向華

河南濮陽縣海通鄉(xiāng)衛(wèi)生院外科 濮陽 457100

直腸肛管周圍膿腫(肛周膿腫)，是發(fā)生于肛門、肛管及直腸周圍軟組織或其間隙的急性化膿感染，并形成膿腫[1]。該病確診后應(yīng)及時實施膿腫切開引流等手術(shù)，以有效改善預(yù)后。其中發(fā)生在肛提肌以上的高位肛周膿腫位置較深， 單純切開引流術(shù)后的肛瘺形成率高[2]。本研究通過對行切開引流術(shù)的56例高位肛周膿腫患者的臨床資料進行分析，以評價膿腫切開膿腔內(nèi)置管聯(lián)合負壓引流術(shù)和一期掛線術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2019-12—2021-03我院外科行膿腫切開手術(shù)治療的56例高位肛周膿腫患者的臨床資料，納入標準：(1)均依據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、直腸指診，以及超聲檢查結(jié)果確診為高位肛周膿腫。(2)臨床及隨訪資料齊全。排除標準：(1)合并心、肺、腎等臟器嚴重功能障礙，以及肛門先天畸形、合并肛周其他疾病的患者。(2)認知功能障礙者。根據(jù)不同手術(shù)方法分為膿腔內(nèi)置管聯(lián)合負壓引流術(shù)組(負壓引流組，29例)和一期掛線術(shù)組(掛線術(shù)組，27例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法局部麻醉或硬膜外麻醉，患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。掛線術(shù)組：經(jīng)肛緣外側(cè)膿腫波動最顯著處行一放射狀切口，依次切開皮膚、皮下組織，膿腔內(nèi)仔細尋找內(nèi)口。明確內(nèi)口后擴大切口皮膚，分離膿腔內(nèi)的纖維間隔，清除感染壞死的組織及肛腺。使用雙氧水、生理鹽水對膿腔進行反復(fù)沖洗。在探針引導(dǎo)下常規(guī)引入橡皮筋穿過內(nèi)口后，掛浮線。膿腔內(nèi)填塞凡士林紗條。術(shù)后定期檢查創(chuàng)面生長情況，常規(guī)換藥1次/d，以1∶5 000高錳酸鉀坐浴熏洗，2 次/d，直至創(chuàng)面愈合[3-4]。負壓引流組：擴肛后肛鏡探查找到內(nèi)口，將內(nèi)口感染的肛腺組織及肛隱窩清除并以絲線縫扎。在膿腫波動最明顯處穿刺膿液行培養(yǎng)和藥敏試驗。 超聲定位做1～2 cm皮膚切口， 伸入食指將膿腔纖維間隔鈍性分離， 將壞死組織及膿液徹底清除， 應(yīng)用雙氧水及生理鹽水交替沖洗。經(jīng)皮膚切口于膿腔內(nèi)放置雙腔導(dǎo)尿管，縫合固定， 接負壓吸引器。術(shù)后保證負壓引流管暢通。具體操作方法參考文獻[5]。2組術(shù)后均靜滴抗生素，隨訪12個月。

1.3觀察指標(1)手術(shù)情況及術(shù)后臨床指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、創(chuàng)面愈合時間(創(chuàng)面完全上皮化所需時間即為術(shù)后創(chuàng)面最終愈合時間)。(2)采用視覺模擬疼痛評分(VAS)評估術(shù)后第1天、第3天患者的疼痛程度[6]：分值為0～10分，0分表示為無痛、10分表示劇烈疼痛，評分越低，疼痛程度越輕。(3)采用Wexner評分法評價術(shù)后6個月時患者的肛門功能。(4)統(tǒng)計2組患者術(shù)后隨訪12個月期間的肛周膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成情況。

1.4統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料采用均值±標準差表示，行t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)及術(shù)后各項指標2組患者的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。負壓引流組的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、創(chuàng)面愈合時間均優(yōu)于掛線術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術(shù)及術(shù)后各項指標

2.2術(shù)后VAS評分及隨訪情況負壓引流組患者術(shù)后第1天、第3天時的VAS評分均低于掛線術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后均獲12個月的隨訪，術(shù)后6個月時負壓引流組患者的Wexner評分低于掛線術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪期間負壓引流術(shù)組患者術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)率肛瘺形成率均低于掛線術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后VAS評分及隨訪情況

3 討論

高位肛周膿腫位于肛提肌以上，不僅膿腔位置深、膿腔大，且分泌物多、感染程度嚴重[6-8]。切開引流掛線術(shù)治療高位肛周膿腫效果肯定，膿腫切開后準確定位內(nèi)口，再切開皮膚后掛線，完全敞開膿腔，不僅引流通暢，而且可避免二次的肛瘺手術(shù)治療。但具有手術(shù)創(chuàng)面較大，易損傷肛門內(nèi)外括約肌的完整性，從而對肛門功能造成不利影響。

基于此，本研究參考有關(guān)文獻資料[3-5]對高位肛周膿腫患者實施膿腫切開、膿腔內(nèi)置管聯(lián)合負壓引流術(shù)治療，并與膿腫切開引流掛線術(shù)進行比較。結(jié)果顯示：負壓引流組患者的術(shù)中出血量、住院時間、創(chuàng)面愈合時間，以及術(shù)后第1天、第3天的VAS評分，術(shù)后6個月時的Wexner評分，以及術(shù)后隨訪期間的膿腫復(fù)發(fā)率和肛瘺形成率等指標，均顯著優(yōu)于掛線術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學意義。其原因在于：膿腔內(nèi)置管聯(lián)合負壓引流術(shù)變開放式被動引流為封閉式主動引流。同時負壓裝置能夠保持引流持續(xù)性和通暢性，可最大限度清除膿腔內(nèi)的壞死組織和膿液，使膿腔保持塌陷狀態(tài)。故可消除組織間水腫、顯著減少膿腔內(nèi)的滲出物、抑制細菌繁殖生長、改善局部血液循環(huán)、刺激肉芽組織生長，以利于促進膿腔的閉合并降低膿腫復(fù)發(fā)率和肛瘺形成率。王傳思[9]等將負壓引流技術(shù)(VSD敷料)應(yīng)用于高位肛周膿腫切開引流術(shù)中，進一步提升了治療結(jié)果：(1)可極大減少術(shù)后換藥次數(shù)，減輕患者的疼痛程度，并可縮短患者住院及創(chuàng)面愈合時間，提高對肛門功能的保護性和減少復(fù)發(fā)風險。(2)通過促進血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)、血小板衍化內(nèi)皮細胞生長因子(PD-ECGF)表達，故可有效調(diào)控創(chuàng)面血管生成，進一步縮短創(chuàng)面愈合時間。但VSD敷料費用較高，術(shù)后應(yīng)當不斷提高對負壓引流裝置管理的規(guī)范性，將負壓維持在適宜范圍內(nèi)，并注意防止引流管堵塞。同時要嚴密觀察有無漏氣、漏液等現(xiàn)象出現(xiàn)，從而保證引流效果。此外，需掌握拆除(或更換)VSD敷料的時機，一般為5～7 d，最多不超過10 d[10]。

綜上所述，膿腫切開置管聯(lián)合負壓引流術(shù)治療高位肛周膿腫，能有效減輕患者術(shù)后的疼痛程度、促進創(chuàng)面愈合、降低膿腫復(fù)發(fā)率和肛瘺形成率。