王趙洋 高宜川 徐雪山 劉冰潔 張明生△

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1)骨一科 2)神經(jīng)康復(fù)科 鄭州 450014

原發(fā)性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫(aneurismal bone cyst，ABC)是一種較為罕見的良性骨腫瘤，通常表現(xiàn)為偏心性、膨脹性、溶骨性破壞， 可呈氣球樣膨脹出骨外。患者通常無明顯外傷史，自覺無痛或有輕度壓痛，其發(fā)病部位及臨床表現(xiàn)均具有個(gè)體差異性，且影像學(xué)表現(xiàn)也各不相同。目前認(rèn)為ABC是由于基因易位重組所引發(fā)的疾病[1]，因此對于ABC的基因?qū)W檢查尤為重要。熒光原位雜交技術(shù)(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)是一種非放射性原位雜交技術(shù)，根據(jù)堿基互補(bǔ)配對原則，通過將帶有熒光物質(zhì)的探針與目標(biāo)DNA結(jié)合，用熒光顯微鏡直接觀察目標(biāo)DNA所在位置情況。

1 病例資料

患者，女，35歲，因右側(cè)胸背部間斷疼痛1 a，夜間咳嗽、深呼吸等胸部活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，近15 d加重入院。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查示：右側(cè)第8肋骨骨質(zhì)破壞。查體：脊柱生理曲度可。各棘突旁無壓痛、叩擊痛?；顒?dòng)度正常，四肢無畸形。肌力及肌張力正常。胸廓呼吸活動(dòng)度正常。右側(cè)胸背部第8肋與腋后線交叉處有壓痛?？蓲屑暗?肋骨中段有虛無感，質(zhì)軟。皮溫正常，胸壁無明顯塌陷，不隨呼吸運(yùn)動(dòng)起伏。胸廓擠壓征陽性，生理反射正常，病理反射未引出。入院CT平掃示：(圖1)右側(cè)第8肋可見骨質(zhì)破壞影，第8肋中段有一團(tuán)塊狀異常密度影，邊界清晰，其內(nèi)可見骨性分隔，CT值15～30 HU，其內(nèi)可見多發(fā)囊狀低密度區(qū)，病灶最大層面大小約3.0 cm×1.5 cm×2.0 cm。CT三維重建可見蟲蝕樣骨質(zhì)破壞及病理性骨折(圖2)。SPECT示：右側(cè)第8肋放射性分布異常濃聚(圖3)，提示右側(cè)第8肋骨代謝異?；钴S，考慮原發(fā)性骨腫瘤。MRI示：第8肋中段團(tuán)塊狀混雜信號(hào)，T1WI、T2WI呈不均勻信號(hào)，其內(nèi)可見多發(fā)囊變區(qū)(圖4)。診斷：第8肋骨中段占位病變，考慮肋骨原發(fā)性腫瘤。于全麻下沿第9肋上緣切開皮膚，分離皮下直至病變處?？梢姴∽冞吔缜逦?，未累及周圍軟組織及胸膜。肋骨剪完整切除腫物及兩端肋骨至髓腔無異常處，兩端各約3 cm，留置胸腔引流管。術(shù)后常規(guī)引流管護(hù)理、消炎止痛、抗生素預(yù)防感染。定期切口換藥，拆線拔管后，切口愈合良好。復(fù)查CT無胸腔積氣、積液。病理檢查：部分肋骨切除標(biāo)本一件，于肋骨中段可見一大小約3.0 cm×2.5 cm×1.0 cm的囊性腫物，囊腫壁呈局灶性黑色區(qū)域。切開呈囊性，內(nèi)含灰紅色液體，囊壁灰白略粗糙，壁厚約0.1～0.4 cm。組織學(xué)切片顯示實(shí)性和囊性區(qū)域。囊腫被間隔分隔，充滿血液，表面下可見類骨質(zhì)形成和多核巨細(xì)胞，間質(zhì)中梭形細(xì)胞排列疏松，胞核呈泡狀，核仁不明顯或明顯，胞漿中有適量嗜酸性粒細(xì)胞(圖5A)。血管明顯增生，囊壁內(nèi)表面或深層的結(jié)締組織中可見原始編織骨的骨板。未見多形性和核分裂象(圖5B)。初步診斷為原發(fā)性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，并行FISH檢測USP6基因協(xié)助診斷。采用熒光原位雜交技術(shù)，送檢組織的細(xì)胞核內(nèi)可見單個(gè)融合的黃色信號(hào)及未分離的紅、綠信號(hào)，計(jì)數(shù)100個(gè)細(xì)胞，陽性細(xì)胞<15%(圖6)。利用USP6基因雙色分離探針進(jìn)行染色體FISH檢測，計(jì)數(shù)分離陽性細(xì)胞，陽性細(xì)胞比例>7%視為分離重排陽性。綜合診斷為：右側(cè)第8肋原發(fā)性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。

圖1 入院胸部CT平掃 圖2入院CT三維重建 圖3 入院SPECT

圖4 入院胸部MRI平掃 圖5 病理檢查鏡下觀

圖6 FISH基因檢測

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論

動(dòng)脈瘤樣骨囊腫好發(fā)于10～20歲的男性，多見于四肢長骨干骺端。早期患處可有不適感，隨后可出現(xiàn)局部皮溫增高、疼痛、腫脹等，可合并病理性骨折。長骨病變常出現(xiàn)于近骨端的骨干，但不累及骨骺。發(fā)生率占所有原發(fā)骨腫瘤的1.3%， 60%～75% 發(fā)生于股骨上端、椎體及附件，很少發(fā)生于肋骨[2]。原發(fā)性ABC是一種良性骨腫瘤，具有局部侵襲性，典型病變是含有血液的多房囊腔。多種良性和惡性骨病變可以發(fā)生出血和(或)囊性變，類似ABC結(jié)構(gòu)，稱為繼發(fā)性ABC[3]。原發(fā)性和繼發(fā)性ABC從臨床和影像學(xué)上難以鑒別，病理診斷主要通過HE染色切片的形態(tài)觀察，依賴于病理醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷，沒有客觀的免疫組化和分子診斷指標(biāo)。近年來，Oliveirao等[4]報(bào)道原發(fā)性ABC存在染色體17q13上USP6基因平衡易位，提示病變?yōu)槟[瘤性。USP6即泛素特異性蛋白酶，染色體重排使USP6基因的編碼區(qū)與伙伴基因高度活躍的啟動(dòng)子區(qū)結(jié)合，上調(diào)USP6基因轉(zhuǎn)錄，使Jak1去泛素化，活化Jak1-STAT3信號(hào)通路，參與疾病發(fā)生發(fā)展。USP6蛋白在正常組織及上皮源性腫瘤中幾乎不表達(dá)，研究發(fā)現(xiàn)骨原發(fā)性ABC是僅有的USP6基因介導(dǎo)的骨腫瘤，目前未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性ABC中存在USP6基因的易位重排[4]。但原發(fā)性ABC常與其他病變相聯(lián)系，如巨細(xì)胞瘤、成軟骨細(xì)胞瘤、成骨細(xì)胞瘤、纖維結(jié)構(gòu)不良、非骨化纖維瘤和軟骨黏液樣纖維瘤[5]，且與一些惡性程度極高的病變易混淆，極易出現(xiàn)誤診、漏診。臨床上發(fā)現(xiàn)原發(fā)性ABC與血管擴(kuò)張型骨肉瘤極其相似，兩者均好發(fā)于20歲以下年輕人。其臨床表現(xiàn)、組織學(xué)表現(xiàn)也有很大的相似性。而USP6基因檢測可以從分子水平為兩者鑒別提供幫助。USP6基因斷裂重排診斷原發(fā)性ABC的敏感性為64%，特異性為100%，準(zhǔn)確率為72%[6]。利用FISH法檢測USP6基因斷裂重排有助于原發(fā)性ABC的病理輔助診斷，特別有助于臨床上樣本量少、組織病理學(xué)表現(xiàn)不典型的原發(fā)性ABC的診斷。因此，USP6基因檢測在分子病理層面做出準(zhǔn)確、客觀的診斷對指導(dǎo)臨床治療有著極大的意義。

ABC的治療多采用手術(shù)切除的方法，可以通過延長刮除、邊緣切除、動(dòng)脈栓塞和低劑量[7]放射治療。常依據(jù)病變部位采用不同的治療方法。Asish Rajak等[8]報(bào)道了一例采用邊緣切除及植骨的方法治療鎖骨動(dòng)脈瘤性骨囊腫的病例，術(shù)后恢復(fù)良好。對于手術(shù)難度較大、年齡較小的患者，損傷較小的治療方式更為適用。國外有報(bào)道稱，在無法切除或復(fù)發(fā)的區(qū)域，例如脊柱椎體、骶尾骨、髖臼等部位或拒絕手術(shù)切除者，雙膦酸鹽也可用于治療，研究顯示雙膦酸鹽治療ABC有良好的效果及長期耐受性，可以作為手術(shù)切除的替代療法[9]。

本報(bào)道所述病例發(fā)病年齡、性別及病變部位均屬罕見，術(shù)前影像、術(shù)后組織及分子病理學(xué)均驗(yàn)證診斷，手術(shù)切除完整，術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪，患者情況良好。