劉瑩 彭喜濤 王春榮 張永祥 王海生

河南省直第三人民醫(yī)院 1)超聲科 2)血管外科 鄭州 450000

近年來(lái)，隨著國(guó)民生活水平的提高和人口老齡化進(jìn)程的加快，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)病率逐年上升[1]。腔內(nèi)治療已成為下肢動(dòng)脈疾病的一線治療方法[2]，但對(duì)于股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變，常規(guī)順行開(kāi)通難度大，導(dǎo)絲常無(wú)法越過(guò)閉塞段導(dǎo)致開(kāi)通失敗。本院采用超聲引導(dǎo)下逆行穿刺閉塞血管遠(yuǎn)端逆行開(kāi)通技術(shù)治療33例股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞患者，通過(guò)導(dǎo)絲從質(zhì)地較為疏松的閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端進(jìn)入血管真腔，避免了側(cè)支血管的干擾，有效提高了開(kāi)通成功率。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-08—2019-05我院行腔內(nèi)治療的33例股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞患者的臨床資料。男21例，女12例；年齡51～89歲，中位年齡68.21歲。間歇性跛行距離為(156.41±32.23)m。并發(fā)高血壓17例，長(zhǎng)期吸煙者15例，糖尿病12例，冠心病9例，腦梗死5例，房顫4例。術(shù)前均行下肢動(dòng)脈CTA或DSA檢查，股淺動(dòng)脈閉塞長(zhǎng)度≥15 cm，左側(cè)股淺動(dòng)脈閉塞21例(中上段10例、中下段5例、全程6例)，右側(cè)股淺動(dòng)脈閉塞12例(中上段6例、中下段3例、全程3例)。腘動(dòng)脈血流通暢或狹窄率<30%，遠(yuǎn)端膝下血管至少一支保持通暢。ABI為0.35±0.11，Rutherford Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)15例，Ⅴ級(jí)7例，Ⅵ級(jí)3例。無(wú)心、肺、腎等重要器官功能?chē)?yán)重障礙及活動(dòng)性出血疾病，可耐受介入手術(shù)治療?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2方法Philips FD20血管平板造影機(jī)、Philips cx50超聲診斷儀(探頭頻率5～10 MHz)、5F血管鞘(Medtronic，美國(guó))、6F翻山鞘(Cook，美國(guó))、4F多功能導(dǎo)管(Cook，美國(guó))、2.6F支撐導(dǎo)管(Cook，美國(guó))、0.018in V18導(dǎo)絲(Boston Scientific，美國(guó))、0.035in、260 cm超滑導(dǎo)絲(Terumo，日本)、21G微穿針(Cook，美國(guó))、各型號(hào)外周動(dòng)脈球囊(Medtronic，美國(guó))。如無(wú)禁忌，術(shù)前一周給予口服阿司匹林100 mg/d，鹽酸氯吡格雷75 mg/d。局麻下采用改良Seldinger技術(shù)同側(cè)或?qū)?cè)股動(dòng)脈穿刺入路，置入5F動(dòng)脈鞘，動(dòng)脈造影明確病變情況。均嘗試4F單彎導(dǎo)管配合0.035導(dǎo)絲或V18導(dǎo)絲順行開(kāi)通股淺動(dòng)脈閉塞段，均告失敗(15例部分開(kāi)通，10例導(dǎo)絲在內(nèi)膜下無(wú)法返回遠(yuǎn)端動(dòng)脈真腔，8例導(dǎo)絲無(wú)法在理想破膜部位穿出)。遂根據(jù)造影結(jié)果改行閉塞段遠(yuǎn)端超聲引導(dǎo)下逆行穿刺。將超聲探頭垂直于血管長(zhǎng)軸方向(短軸切面)，由遠(yuǎn)心端到近心端掃描，觀察穿刺動(dòng)脈的管腔、毗鄰及血管走形。確定穿刺部位后將探頭旋轉(zhuǎn)至平行于血管長(zhǎng)軸方向(長(zhǎng)軸切面)，用平面內(nèi)技術(shù)在長(zhǎng)軸切面進(jìn)針，穿刺針與皮膚呈35°夾角。當(dāng)針尖聲影與穿刺動(dòng)脈重疊時(shí)觀察針尾是否有鮮血涌出。如有回血拔除針芯，沿穿刺針?biāo)腿?.018in V18導(dǎo)絲；如無(wú)回血保持針尖位置不動(dòng)，將探頭旋轉(zhuǎn)90°，采用短軸平面外技術(shù)重新調(diào)整針尖位置，使其位于穿刺動(dòng)脈橫切面正上方，再次旋轉(zhuǎn)探頭與血管長(zhǎng)軸平行，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針直至針尾回血。沿導(dǎo)絲送入4F多功能導(dǎo)管或CXI支撐導(dǎo)管逆向開(kāi)通閉塞段。當(dāng)逆行導(dǎo)絲在位于血管真腔時(shí)，調(diào)整導(dǎo)絲與順行導(dǎo)管方向，將逆行導(dǎo)絲送入順行導(dǎo)管，并沿導(dǎo)管送出，建立導(dǎo)絲工作軌道。導(dǎo)絲進(jìn)入導(dǎo)管困難時(shí)，可借助抓捕器完成。如經(jīng)多次嘗試，發(fā)現(xiàn)逆行導(dǎo)絲位于內(nèi)膜下無(wú)法進(jìn)入真腔，可采用雙球囊技術(shù)通過(guò)順向、逆向同時(shí)引入兩根球囊導(dǎo)管，并同時(shí)擴(kuò)張兩根球囊將腔隙之間的內(nèi)膜撕裂，使導(dǎo)絲返回真腔。導(dǎo)絲工作軌道建立后，常規(guī)對(duì)閉塞血管行PTA及支架治療。術(shù)畢，再次造影復(fù)查支架通暢情況，彈力綁帶壓迫穿刺點(diǎn)并雙下肢制動(dòng)24 h。見(jiàn)圖1。

圖1 超聲引導(dǎo)下逆穿技術(shù)在股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞治療中的應(yīng)用

術(shù)后應(yīng)用低分子量肝素3～5 d, 繼續(xù)口服雙抗藥物，6個(gè)月后停用雙抗，長(zhǎng)期口服阿司匹林。囑患者每3個(gè)月來(lái)院復(fù)查ABI或下肢動(dòng)脈彩超，并記錄患者體征、癥狀改善情況。必要時(shí)行CTA或DSA檢查，以明確病變情況。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1) 穿刺情況：穿刺次數(shù)(穿刺針從穿刺點(diǎn)刺入皮膚到進(jìn)針至皮下探尋動(dòng)脈結(jié)束記為1次)、穿刺時(shí)間(首次針尖刺入皮膚至成功置入動(dòng)脈的時(shí)間)，以及首次穿刺成功率和總體成功率(穿刺3次仍不能成功者為穿刺失敗)。(2)間歇性跛行距離：行走距離≤200 m視為間歇性跛。(3)肢踝肱指數(shù)(ABI)：測(cè)量肱動(dòng)脈與踝動(dòng)脈的比值，正常值為0.9～1.2。(4)靶血管一期通暢率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，術(shù)前及術(shù)后ABI、踝肱指數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；靶血管一期通暢率采用Kaplan-Meier生存分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況33例患者手術(shù)均獲成功。其中，超聲引導(dǎo)下穿刺股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端2例，腘動(dòng)脈9例，脛前動(dòng)脈11例，脛后動(dòng)脈6例，腓動(dòng)脈5例。穿刺時(shí)間為5.0 min(2.0～13.0)min，穿刺次數(shù)(1.5±0.3)次。首次穿刺成功率為78.79%(26/33)，總穿刺成功率為100.00%。 術(shù)中平均出血量20 mL。逆行穿刺成功后，19 例患者逆行導(dǎo)絲在真腔下完成血管開(kāi)通，14例患者逆行導(dǎo)絲在內(nèi)膜下通過(guò)閉塞段(其中8例患者導(dǎo)絲越過(guò)閉塞段后順利返回真腔，6例患者借助雙球囊技術(shù)將導(dǎo)絲返回真腔)。

2.2并發(fā)癥本組無(wú)死亡或截肢患者，未發(fā)生心、肺、腎功能不全，腦出血等不良事件。腓動(dòng)脈穿刺部位血腫1例，腘動(dòng)脈穿刺部位血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%(2/33)，分別給予局部加壓7～9 d后消失。

2.3療效及隨訪術(shù)后1周復(fù)查，患者下肢皮溫升高，動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，間歇性跛行、靜息痛癥狀較前明顯改善。7例足部潰瘍患者的潰瘍面逐漸愈合，3例足趾壞疽截趾后壞疽面未進(jìn)一步擴(kuò)大。臨床癥狀改善率為100%。ABI由術(shù)前(0.35±0.11)提升至0.70±0.21，間歇性跛行距離由術(shù)前(156±32)m提升至(549±46)m，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 術(shù)后12個(gè)月隨訪期間，2例患者出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，給予血栓抽吸+球囊擴(kuò)張后恢復(fù)通暢。6例患者出現(xiàn)肢體發(fā)冷，間歇性跛行距離縮短，復(fù)查CTA示下肢動(dòng)脈支架內(nèi)狹窄，1例患者拒絕手術(shù)治療，經(jīng)藥物治療后病情穩(wěn)定，5例患者給予球囊擴(kuò)張后恢復(fù)通暢。1例患者出現(xiàn)下肢靜息痛癥狀，復(fù)查CTA示股淺動(dòng)脈支架內(nèi)閉塞，聯(lián)合使用藥涂球囊及腔內(nèi)斑塊旋切治療，術(shù)后恢復(fù)通暢。術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的一期通暢率分別為90.90%(30/33)、72.73%(24/33)。

3 討論

3.1逆行開(kāi)通技術(shù)的應(yīng)用股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞開(kāi)通難度大、失敗率可達(dá)10%～20%[3]。為了提高介入治療的成功率，逆行開(kāi)通技術(shù)近年來(lái)已在臨床開(kāi)展[4-6]。該技術(shù)是將閉塞遠(yuǎn)端血管作為入路血管，穿刺成功后引入導(dǎo)絲逆向開(kāi)通閉塞血管，并建立導(dǎo)絲工作軌道完成血管開(kāi)通。與常規(guī)順行開(kāi)通比較，其主要優(yōu)勢(shì)有：(1)閉塞段近端纖維帽致密而遠(yuǎn)端斑塊較為疏松，導(dǎo)絲更易從遠(yuǎn)端突破。(2)閉塞病變遠(yuǎn)端多呈錐形分布，從遠(yuǎn)端開(kāi)通較易進(jìn)入血管真腔。(3)逆行開(kāi)通能夠避免導(dǎo)絲進(jìn)入側(cè)支或損傷重要的側(cè)支血管。(4)逆行開(kāi)通入路更加順直，導(dǎo)絲距病變部位更近，可以獲得更好的支撐力和通過(guò)性。(5)逆血流方向開(kāi)通，造成夾層撕裂可能性較小，開(kāi)通更加安全。但需注意：(1)在逆行開(kāi)通過(guò)程中，選擇合適的入路血管是開(kāi)通成功的先決條件。選擇入路血管時(shí)需整體把握操作難度、血管基礎(chǔ)及患者自身?xiàng)l件，優(yōu)先考慮距閉塞段近、入路順直、位置表淺的血管作為入路血管。(2)有兩條遠(yuǎn)端流出道顯影時(shí)，優(yōu)先選擇病變較重的血管，以保留相對(duì)正常的血管。(3)逆行導(dǎo)絲送入近端導(dǎo)管困難時(shí)可借助抓捕器捕捉導(dǎo)絲，如逆行導(dǎo)絲越過(guò)閉塞段后仍在內(nèi)膜下無(wú)法返回真腔，可以借助雙球囊技術(shù)將內(nèi)膜間隔撕裂，使導(dǎo)絲從破口進(jìn)入真腔，但此方法有增加遠(yuǎn)端血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。本組研究33例患者在嘗試順行開(kāi)通失敗后術(shù)中轉(zhuǎn)行逆行開(kāi)通治療，開(kāi)通成功率100%，19例患者逆行導(dǎo)絲在血管真腔內(nèi)開(kāi)通，顯示出逆行開(kāi)通較高的真腔開(kāi)通率。其中2例患者逆行導(dǎo)絲進(jìn)入近端導(dǎo)管較為困難，采用抓捕器成功將導(dǎo)絲引入導(dǎo)管。14例患者逆行導(dǎo)絲在內(nèi)膜下通過(guò)閉塞段，其中8例患者導(dǎo)絲突破內(nèi)膜順利返回真腔，6例患者因病變近端鈣化嚴(yán)重導(dǎo)絲無(wú)法重返真腔，我們采用雙球囊技術(shù)，導(dǎo)絲從破口進(jìn)入真腔后順利完成開(kāi)通，術(shù)后穿刺點(diǎn)未發(fā)生血腫、夾層等并發(fā)癥。

3.2超聲引導(dǎo)下逆行穿刺技術(shù)的優(yōu)勢(shì)血管穿刺引導(dǎo)方法主要有透視下引導(dǎo)和超聲引導(dǎo)，其中透視下引導(dǎo)穿刺最常用[7-8]，此方法雖然操作簡(jiǎn)單、便捷，但需要患肢嚴(yán)格制動(dòng)，穿刺并發(fā)癥相對(duì)較多，造影劑用量大，術(shù)者需長(zhǎng)時(shí)間暴露在射線下。超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)避免了穿刺過(guò)程中過(guò)量造影劑的使用，同時(shí)減少了術(shù)者X線暴露時(shí)間，可更好地觀察血管鈣化情況及管腔內(nèi)血流變化，有助于挑選最佳入路血管[9]。

超聲引導(dǎo)下血管穿刺技術(shù)可分為長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)和短軸平面外技術(shù)。平面內(nèi)穿刺引導(dǎo)可使血管長(zhǎng)軸、穿刺針處于同一平面，進(jìn)針過(guò)程均在超聲監(jiān)視下進(jìn)行，但不能清晰顯示解剖毗鄰關(guān)系。平面外穿刺技術(shù)可截取血管腔橫截面圖像，能清晰顯示穿刺針和血管在短軸切面的位置關(guān)系，但不能有效顯示穿刺針進(jìn)針位置。本研究采用平面內(nèi)和平面外相結(jié)合的超聲引導(dǎo)技術(shù)，先采用平面外技術(shù)，完整顯示血管橫斷面及相鄰組織結(jié)構(gòu)。在針尖到達(dá)血管上方時(shí)，以針尖為軸心固定探頭位置，旋轉(zhuǎn)探頭90°，由短軸變成長(zhǎng)軸，再采用平面內(nèi)技術(shù)使血管長(zhǎng)軸、穿刺針、超聲探頭處于同一平面，實(shí)時(shí)觀察穿刺針行進(jìn)路線，確保穿刺針進(jìn)入血管真腔[10]。該穿刺引導(dǎo)方法能使整個(gè)穿刺過(guò)程均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，可以實(shí)時(shí)觀察穿刺方向、角度、深度，避免了因誤穿導(dǎo)致的周?chē)苌窠?jīng)損傷，有效提高了穿刺成功率、減少了穿刺次數(shù)，并降低了并發(fā)癥發(fā)生率[3]。本組穿刺次數(shù)(1.5±0.3)次，首次穿刺成功率為78.79%，總穿刺成功率為100.00%。術(shù)后僅2例穿刺處血腫形成，局部加壓7～9 d后消失。其余患者均未出現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥。與相關(guān)研究的結(jié)果相近[11-12]，充分表明了超聲引導(dǎo)下逆穿技術(shù)的安全性和有效性。

3.3逆穿并發(fā)癥的預(yù)防逆行穿刺較順行穿刺更易發(fā)生血管痙攣、穿刺部位血腫、假性動(dòng)脈瘤，以及血管夾層等并發(fā)癥。為此：(1)在穿刺過(guò)程中，應(yīng)盡量避開(kāi)動(dòng)脈粥樣斑塊，以免斑塊脫落堵塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈或穿刺點(diǎn)閉合不良。(2)在穿刺前經(jīng)造影導(dǎo)管推注罌粟堿30 mg。(3)使用對(duì)血管損傷較小的微穿針，術(shù)中盡量避免使用血管鞘。(4)對(duì)穿刺部位較深的腓動(dòng)脈、腘動(dòng)脈，可采用小球囊內(nèi)封堵止血3～5 min，術(shù)后繼續(xù)采用止血帶壓迫，并嚴(yán)格制動(dòng)患肢[13]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下逆行穿刺技術(shù)安全、有效，可顯著提高穿刺的成功率，降低穿刺并發(fā)癥，減少輻射暴露時(shí)間及造影劑用量，提高逆行開(kāi)通成功率，值得臨床推廣應(yīng)用。