楊林 李秀芩 蘇萌 崔西春 張大

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科 鄭州 450052

漏斗胸是一種兒童常見(jiàn)的胸骨塌陷畸形，部分患兒伴有心理及心肺發(fā)育異常，需要手術(shù)治療[1-2]。NUSS系微創(chuàng)手術(shù)，為目前臨床最常用的手術(shù)方式[3-4]。但手術(shù)過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，NUSS術(shù)因不能直視左側(cè)胸腔，故有造成心包及左肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。基于此，本研究于2019-10—2021-01對(duì)65 例漏斗胸患兒實(shí)施胸骨后擴(kuò)大分離輔助NUSS手術(shù)。現(xiàn)對(duì)患兒的臨床資料進(jìn)行回顧總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2021-01于我院行胸骨后擴(kuò)大分離輔助NUSS手術(shù)的65例漏斗胸患兒的臨床資料。男51例，女14例；年齡(11.1±4.1)歲(范圍：4～17歲)，身高(162.1±17.5)cm(范圍：130～185 cm)，體質(zhì)量(38.1±14.5)kg(范圍：14.7～68.7 kg)。 Haller指數(shù)(4.2±1.1)(范圍：2.5～6.9)，肺功能異常29例。心電圖異常23例(右束支傳導(dǎo)阻滯、竇性心律不齊、T波改變等)。無(wú)需干預(yù)類型脊柱側(cè)彎33例。均為各種類型漏斗胸的初診患兒，無(wú)先天性心臟疾病及心臟手術(shù)史。均符合漏斗胸矯形手術(shù)指征[5]： (1)Hailer值>3.25。(2)肺功能提示限制性或阻塞性通氣功能障礙。(3)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查提示心功能損害。(4)畸形導(dǎo)致心理影響。(5)胸廓畸形程度和癥狀進(jìn)行性加重。符合以上2個(gè)及以上標(biāo)準(zhǔn)者具有手術(shù)指征?；純杭议L(zhǎng)手術(shù)意愿強(qiáng)烈并簽署知情同意書(shū)。

1.2手術(shù)方法靜吸復(fù)合麻醉，患兒仰臥位，雙上肢外展90°。采用美國(guó)BIOMET公司生產(chǎn)的漏斗胸矯形器，使用OLYMPUS公司的5 mm 胸腔鏡輔助。皮膚上標(biāo)記漏斗胸胸骨凹陷最低點(diǎn)和兩側(cè)同一水平胸廓最高點(diǎn)肋間，作為鋼板的肋間出入點(diǎn)及胸骨后通道位置。消毒、鋪巾，根據(jù)漏斗胸凹陷程度及標(biāo)記的肋間出入點(diǎn)以折板器調(diào)整鋼板弧度(稍低于預(yù)設(shè)抬舉高度)。鋼板兩端與兩側(cè)腋中線交點(diǎn)為切開(kāi)中點(diǎn)，各做3 cm左右的橫形切口，逐層切開(kāi)至肋間肌及肋骨表面層面。于兩側(cè)切口處沿胸肌筋膜向內(nèi)側(cè)游離肌肉間隧道至胸骨兩側(cè)肋骨最高點(diǎn)處(即鋼板肋間出入點(diǎn))，右側(cè)切口游離腔隙至足夠容納鋼板固定。于右側(cè)切口處肋間或下一肋間穿刺置入5 mmTrocar，建立人工氣胸使右肺塌陷，CO2壓力維持在6 mmHg。胸腔鏡監(jiān)視下將引導(dǎo)器自右側(cè)肌肉間隧道經(jīng)鋼板入點(diǎn)置入胸腔。于胸骨凹陷最低處緊貼胸骨后鈍性分離胸骨與心包之間隧道，隧道形成后做擴(kuò)大分離至寬度約4 cm。分離過(guò)程中可自右側(cè)胸腔更清晰觀察到心包、左側(cè)壁層胸膜及左肺組織。刺穿左側(cè)壁層胸膜后形成左側(cè)氣胸，左肺萎縮，注意避免左肺損傷(亦可通過(guò)擴(kuò)大的隧道在胸腔鏡監(jiān)視下，自胸骨后沿胸膜外分離至左側(cè)肋間標(biāo)記點(diǎn)，避免左肺損傷，即不形成左側(cè)氣胸)，拔除Trocar。引導(dǎo)器自左側(cè)標(biāo)記點(diǎn)穿出至左側(cè)切口，抬舉下按壓兩側(cè)肋骨塑形。引導(dǎo)器牽引下將彎折的鋼板經(jīng)切口引導(dǎo)至胸骨后，翻轉(zhuǎn)鋼板撐起凹陷胸骨。鋼板右側(cè)端套入固定器，粗線或鋼絲縫合固定器及兩側(cè)鋼板末端于肋骨骨膜上，并用肌筋膜包埋固定器。再次經(jīng)右側(cè)切口置入Trocar和腔鏡探查，確定無(wú)出血及臟器損傷，請(qǐng)麻醉師膨肺，拔除Trocar，逐層縫合兩側(cè)胸壁切口。術(shù)后保持平臥位，常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，彈力繃帶固定切口區(qū)，床上進(jìn)食及大小便。術(shù)后5～7 d出院。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)不彎曲和轉(zhuǎn)動(dòng)身體，3個(gè)月內(nèi)避免彎腰搬重物及對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。定期復(fù)查評(píng)估，根據(jù)患兒胸廓生長(zhǎng)發(fā)育情況及矯形效果，術(shù)后2～3 a取出鋼板。

圖1 初診時(shí)CT評(píng)估胸骨凹陷嚴(yán)重程度并測(cè)量Haller指數(shù)

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)定(1)手術(shù)一般情況： 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量，以及術(shù)后矯形器位置和住院時(shí)間。(2)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥：左肺及心包損傷；切口感染、心包積液、氣胸、胸腔積液、鋼板移位等。(3)分別于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月行CT掃描，測(cè)量Haller指數(shù)：即胸廓橫徑與最大凹陷處胸骨到脊柱距離的比值(圖1)。依據(jù)肺功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)肺功能異常發(fā)生率：限制性或阻塞性通氣功能障礙表示肺功能異常。(4)根據(jù)NUSS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效[6]：①胸部X線片胸骨無(wú)凹陷。②胸廓外觀效果理想。③患者和家屬的滿意程度高。④胸廓飽滿、伸展性和彈性好。符合4項(xiàng)者為優(yōu)，3項(xiàng)者為良，2項(xiàng)者為中，1項(xiàng)者為差。

2 結(jié)果

本組65例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間(65.3±15.5)min(范圍：42～110min)，住院時(shí)間(7.9±1.5)d(范圍：5～15 d)，術(shù)中失血量約(8.0±3.0)mL(范圍：5.0～10.0 mL)。術(shù)中未發(fā)生心包及左肺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。拔除氣管插管后均返回普通病房。術(shù)后未發(fā)生切口感染。發(fā)生心包積液1例，超聲引導(dǎo)下穿刺引流后積液消失。氣胸3例(其中雙側(cè)1例)，均自行吸收。胸腔積液9例(雙側(cè)5例)，6例經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺引流后積液消失，3例自行吸收。術(shù)后7～10 d復(fù)查胸部正側(cè)位X線片矯形器位置正常。65例患者均獲6～24個(gè)月隨訪，其間均未發(fā)生鋼板移位。術(shù)前患兒的Haller指數(shù)(4.2±1.1)(范圍：2.5～6.9)、肺功能異常29例(44.62%)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)分別為(2.53±0.54)(范圍：1.8～4.1)、15例(23.08%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.5，χ2=14.2，P均<0.05)。末次隨訪根據(jù)NUSS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，優(yōu)良62例(95.3%)，中3例(4.7%)。術(shù)后2～3 a手術(shù)取出鋼板，繼續(xù)隨訪6個(gè)月期間無(wú)1例復(fù)發(fā)。

3 討論

NUSS手術(shù)因其安全性及良好的療效，是目前矯正漏斗胸的首選術(shù)式，術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥包括氣胸、胸腔積液、切口感染、鋼板移位等[7-9]；雖然術(shù)中心包損傷并大量出血發(fā)生率較低，卻是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，為手術(shù)致死的主要原因[10-12]，尤其是有心臟手術(shù)病史的患兒術(shù)中發(fā)生心包損傷出血的概率明顯升高[7]。既往我們?cè)趯?shí)施NUSS手術(shù)治療漏斗胸過(guò)程中總共遇到3例心包損傷，死亡2例(其中1例曾因房間隔缺損行開(kāi)放手術(shù)治療)，均發(fā)生在經(jīng)引導(dǎo)器將矯形鋼板從左側(cè)切口經(jīng)胸骨后隧道穿行至右側(cè)胸腔的過(guò)程中；另外1例經(jīng)止血并破裂修補(bǔ)后停止矯形手術(shù)?？梢?jiàn)術(shù)中心包損傷發(fā)生率雖低，后果卻很嚴(yán)重。目前，防止術(shù)中心包損傷的措施包括：術(shù)中胸骨后置入透明導(dǎo)管并雙側(cè)胸腔鏡監(jiān)視[13-14]；術(shù)中負(fù)壓罩并胸骨懸吊[15]；劍突下輔助切口直視下操作等[16]。我們根據(jù)以往鋼板自左側(cè)胸腔進(jìn)入胸骨后隧道時(shí)，因只能憑借手感盲穿而發(fā)生心包損傷的情況，采取擴(kuò)大隧道，直視下監(jiān)視鋼板自左側(cè)胸腔穿過(guò)胸骨后隧道，不但有效避免了心包損傷，而且縮短了學(xué)習(xí)曲線，更容易實(shí)施手術(shù)。同時(shí)，胸骨后擴(kuò)大分離只是在標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)過(guò)程中將原隧道口擴(kuò)大，幾乎不增加手術(shù)時(shí)間，也無(wú)需增加額外的器械，操作更加簡(jiǎn)單。胸骨后擴(kuò)大分離有其解剖基礎(chǔ)，胸骨后緣與心包前緣依靠纖維結(jié)締組織相連，隔開(kāi)左右胸腔，無(wú)主要血管供血，充分游離此界面并較常規(guī)操作擴(kuò)大分離寬度，并未增加局部出血量，也無(wú)需額外進(jìn)行止血操作[17]。

我們采用胸骨后擴(kuò)大分離的方式，導(dǎo)引器鈍性分離胸骨后隧道時(shí)做擴(kuò)大分離，隧道寬度4～5 cm，有效避免了左肺損傷。其原因?yàn)椋?1)分離過(guò)程中可自右側(cè)胸腔觀察到心包、左側(cè)壁層胸膜及左肺組織，刺穿壁層胸膜后左側(cè)胸腔氣胸，左肺萎縮。(2)可通過(guò)擴(kuò)大的隧道在胸腔鏡監(jiān)視下，自胸骨后沿胸膜外分離至左側(cè)擬穿出胸壁肋間。(3)可更清楚顯示心包左側(cè)的組織結(jié)構(gòu)，直視觀察到左側(cè)胸膜及左肺組織，保持術(shù)中左側(cè)胸腔組織可視化。但是操作中也需注意：(1)雖然胸骨后緣與心包之間為纖維組織相連，為無(wú)血管區(qū)，但部分患兒可見(jiàn)含少量血管供應(yīng)脂肪樣組織填充，分離時(shí)可有少量出血，局部壓迫即可。(2)因?yàn)樾毓呛髷U(kuò)大分離時(shí)需造成左側(cè)胸腔氣胸以獲得更大操作空間，故矯形鋼板固定后，需要充分排出胸腔內(nèi)殘留的CO2，實(shí)現(xiàn)肺部完全膨脹。(3)對(duì)先心手術(shù)或是漏斗胸手術(shù)復(fù)發(fā)患兒不宜采用胸骨后擴(kuò)大分離，因?yàn)樾呐K與胸骨后形成粘連，分離時(shí)可能造成危及生命的大出血。

本研究中6例術(shù)后胸腔積液的患兒需要進(jìn)行干預(yù)。考慮與其年齡偏大(年齡13～17歲)，術(shù)后胸腔積液可能與胸壁組織較厚，導(dǎo)引器穿刺胸骨后，或鋼絲跨肋骨固定時(shí)局部滲血有關(guān)。理論上胸骨后間隙的擴(kuò)大，使得鋼板于胸骨后支撐點(diǎn)空間擴(kuò)大，活動(dòng)范圍增加，可能出現(xiàn)術(shù)后矯形器移位，但本組病例中均常規(guī)跨肋骨固定，隨訪中未觀察到有矯形器移位情況。

綜上所述，胸骨后擴(kuò)大分離輔助NUSS手術(shù)治療兒童漏斗胸，可更清晰顯露心包，直視觀察到左側(cè)胸膜及左肺組織，保持胸骨后鋼板穿行全程可視化，無(wú)需借助增加設(shè)備及更多操作，更安全引導(dǎo)鋼板穿過(guò)胸骨與心包之間。操作簡(jiǎn)便，可以有效避免心包及左肺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)。