楊躍進 宋雷

血管內(nèi)超聲指導(dǎo)真腔尋徑跟蹤新技術(shù)治療復(fù)雜慢性完全閉塞病變

楊躍進 宋雷

血管內(nèi)超聲；慢性完全閉塞病變；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

1 背景

慢性完全閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）的開通，是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中難以攻克的最后堡壘。在過去10余年中，經(jīng)過全球頂級介入專家特別是日本和歐美的專家團隊對CTO及其PCI技術(shù)的深入研究和不斷探索，結(jié)合專用器械的研發(fā)、更新和完善，以及國際廣泛學(xué)術(shù)和技術(shù)交流，已經(jīng)形成了前向（antegrade）技術(shù)為主，逆向（retrograde）技術(shù)為輔對CTO行PCI的策略定式和系列技術(shù)（圖1）。前向技術(shù)包括雙側(cè)冠狀動脈造影引導(dǎo)和平行導(dǎo)絲進入真腔技術(shù)，以及使用專用導(dǎo)管器械使導(dǎo)絲從內(nèi)膜下“假腔”穿斑塊直接刺入真腔的前向內(nèi)膜下再進入（antegrade dissection reentry，ADR）技術(shù)；逆向技術(shù)包括逆向?qū)б摻z技術(shù)和反向控制性正向-逆向內(nèi)膜下循徑（reverse controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，reverse CART）技術(shù)，使CTO行PCI的成功率達到90%左右。然而，這些PCI技術(shù)均依賴CTO遠端血管豐富可見的側(cè)支循環(huán)引導(dǎo)及其逆向微通道（micro- channel）的存在，自然決定了只適合部分CTO患者，而對大多數(shù)側(cè)支循環(huán)較差或逆向微通道解剖缺乏的CTO患者則應(yīng)用明顯受限。因此，對這些缺乏前向ADR和逆向技術(shù)機會，或上述技術(shù)均未成功的復(fù)雜CTO（包括鈍頭、長段、成角、鈣化和既往失敗過）病變或患者，急需尋找新的技術(shù)以解決上述復(fù)雜CTO患者的PCI技術(shù)難題。

2 技術(shù)和優(yōu)勢

事實上，在對CTO行PCI技術(shù)中，無論是前向或逆向技術(shù)，導(dǎo)絲技術(shù)是其核心，以導(dǎo)絲從冠狀動脈近端的真腔穿過CTO閉塞段直接進入遠端血管真腔最為理想。雖然導(dǎo)絲在穿過閉塞段或以后，可能先穿入了斑塊進入內(nèi)膜下或“假腔”，再從“假腔”進入血管真腔（包括ADR和reverse CART）能使PCI成功，但導(dǎo)絲在閉塞段及其遠段“假腔”內(nèi)穿行，同時也有穿出血管外，并發(fā)冠狀動脈穿孔甚至心臟壓塞的可能和風(fēng)險，尤其在復(fù)雜（J-CTO評分≥2分）CTO時更易發(fā)生。

導(dǎo)絲能從近端血管真腔穿過CTO閉塞段“真腔”（intra-plaque）進入遠端血管真腔，是CTO行PCI成功的關(guān)鍵和理想目標(biāo)。為此，我們依據(jù)血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS） 具有血管腔內(nèi)實時顯像的優(yōu)勢和臨床PCI中已廣泛使用的實際，創(chuàng)新提出了IVUS指導(dǎo)下的真腔尋徑跟蹤（IVUS-guided true-lumen seeking and tracking，IVUS-TST） 新 技術(shù)，渴望能夠攻克復(fù)雜CTO介入治療的難題。與傳統(tǒng)IVUS檢查相比，TST技術(shù)的優(yōu)勢就在于不僅能夠完成明確導(dǎo)絲是否在真腔內(nèi)的傳統(tǒng)“診斷功能”，還能夠完成進一步明確真腔所在的方向，以利于“靶向”調(diào)整導(dǎo)絲進入而完成CTO開通的“治療功能”；不僅能夠提高復(fù)雜CTO行PCI的成功率，同時也可避免冠狀動脈穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥而更安全，還可能有提高“真腔內(nèi)”置入支架比例的潛在優(yōu)勢。

3 基本原理（圖2）

TST技術(shù)是在傳統(tǒng)雙側(cè)冠狀動脈造影引導(dǎo)和平行導(dǎo)絲技術(shù)基礎(chǔ)上仍未成功穿過CTO到達遠端真腔時才啟用的前向PCI技術(shù)。傳統(tǒng)的前向平行導(dǎo)絲技術(shù)是前提，其中第一根偏軟導(dǎo)絲（如UB3），用于IVUS檢查或“診斷”，第二根偏硬導(dǎo)絲（如Conquest）用于TST技術(shù)的“治療”，必要時兩根導(dǎo)絲可以功能互換。TST技術(shù)的基本原理包括：（1）真腔尋找（true-lumen seeking，TS）是IVUS指導(dǎo)下使CTO近端纖維帽的穿入點（entry point）盡量在管腔內(nèi)靠中心的位置而非明顯偏離中心的位置，從而使導(dǎo)絲直接進入或接近進入“解剖真腔”的過程。IVUS不但可以使導(dǎo)絲盡量避免偏離“真腔”，還有助于將已穿出中膜外甚至外膜外的導(dǎo)絲重新調(diào)整至“解剖真腔”，即真腔再尋找（truelumen re-seeking，TRS）過程。前向IVUS引導(dǎo)逆向?qū)Ыz進入真腔也屬此范疇。（2）真腔跟蹤（true-lumen tracking，TT）或稱為真腔循徑，是指在PCI導(dǎo)絲從穿入點刺進CTO段真腔內(nèi)即TS成功后，繼續(xù)沿著解剖真腔穿過CTO的過程，包括將已經(jīng)穿入真腔段又已偏離真腔到內(nèi)膜下的導(dǎo)絲重新調(diào)整進入真腔的過程。因此，TS或TRS加上在此基礎(chǔ)上的TT就是真腔尋徑跟蹤（TST）技術(shù)的內(nèi)涵或精髓所在。

圖1 當(dāng)前CTO行PCI策略的國際定式和TST技術(shù)的潛在補充作用

4 操作方法（圖3）

圖2 IVUS-TST技術(shù)開通CTO的基本原理示意圖 A：真腔尋找。第一次IVUS沿診斷（白色）導(dǎo)絲檢查（a）發(fā)現(xiàn)診斷和治療（紅色）導(dǎo)絲均偏離管腔（b），遂將治療導(dǎo)絲（紅色）后撤并尋找到真腔（紅色虛線）并從診斷導(dǎo)絲檢查證實（c）和從真腔導(dǎo)絲（紅色虛線）IVUS檢查也可證實，并同時證明診斷導(dǎo)絲在假腔（d）；B： 真腔跟蹤（包括尋徑TS和循徑TT或跟蹤）成功，IVUS檢查（a）和證實（b）

圖3 IVUS-TST技術(shù)對CTO行PCI的操作過程

在對側(cè)冠狀動脈造影基礎(chǔ)上，當(dāng)前向平行導(dǎo)絲技術(shù)未成功通過CTO進入遠端真腔后，即可開始TST技術(shù)操作。步驟如下：（1）先使用1.25 mm球囊沿第一根導(dǎo)絲（即診斷導(dǎo)絲）預(yù)擴張CTO的穿入點，再送入IVUS導(dǎo)管（通常為Volcano公司的短頭超聲導(dǎo)管）至CTO段，“明確診斷”兩根平行導(dǎo)絲是否在真腔內(nèi)以及CTO真腔所在的方位。（2）如果確認(rèn)導(dǎo)絲在真腔內(nèi)，則TS成功。（3）在TS成功基礎(chǔ)上，可繼續(xù)送入1.25 mm球囊向前預(yù)擴張，并再行IVUS確定兩根導(dǎo)絲位置，反復(fù)球囊預(yù)擴張和IVUS檢查，直至導(dǎo)絲進入CTO遠端真腔，則TT成功，也就是TST技術(shù)成功。（4）如果兩根導(dǎo)絲均在明顯的偏心位置甚至到中膜外或外膜下的假腔內(nèi)，則TS失敗，需在IVUS實時指導(dǎo)下將第二根（治療）導(dǎo)絲撤回并調(diào)整方向（在能避免兩根導(dǎo)絲重疊的體位上）刺向真腔內(nèi)，達到TS成功，再按步驟（3）完成TT直至TST技術(shù)成功。（5）在真腔尋找即TS成功基礎(chǔ)上，如果在TT或真腔循徑過程中導(dǎo)絲又進入偏心的內(nèi)膜下、中膜外或外膜下，則TT未成功，需在IVUS實時指導(dǎo)下后撤治療導(dǎo)絲調(diào)整方向再尋找真腔刺入（即TRS），并送入1.25 mm球囊預(yù)擴和IVUS檢查；如明確此治療導(dǎo)絲已進入真腔（此時IVUS可見前診斷導(dǎo)絲在內(nèi)膜下），則TT成功，可按步驟（3）操作直到TST成功。（6）如果CTO很長又成角，在第一步TS成功后可能需要反復(fù)按步驟（5）進行TRS和TT的操作，直到TST技術(shù)成功。（7）TST技術(shù)成功后，應(yīng)將硬導(dǎo)絲換成較軟的普通工作導(dǎo)絲，使用2.0～2.5 mm球囊預(yù)擴張并從遠端正常段至近端置入支架，在此過程中IVUS也有助于確定支架型號、檢查支架膨脹或貼壁情況。特別需要注意的是，在所有支架置入前切忌前向造影，以免造成冠狀動脈夾層和大血腫。

5 初步結(jié)果

本文作者總結(jié)了2013年完成的140例患者的148個CTO，去除32例32個簡單CTO（J-CTO評分＜1分，PCI成功率100%）后，將108例患者［其中男90例，女18例，平均年齡（56.71±11.89）歲］的116個復(fù)雜CTO［J-CTO評分平均為（2.18±0.80分）］分為傳統(tǒng)造影引導(dǎo)組（49例）和TST技術(shù)組（67例）。與傳統(tǒng)造影引導(dǎo)組相比，TST技術(shù)組J-CTO評分顯著更高［（2.33±0.84）分比（1.98±0.69）分，P=0.019］、病變顯著更長［（37.99±22.51）mm比（31.43±20.20）mm，P=0.034］，PCI成功率在 TST技術(shù)組有提高趨勢（65.7%比 49.0%，P=0.071），冠狀動脈穿孔并發(fā)癥發(fā)生率有降低趨勢（9.0%比18.4%，P=0.136）；兩組患者均無死亡和緊急冠狀動脈旁路移植術(shù)發(fā)生。而多因素回歸分析顯示，IVUSTST技術(shù)是提高復(fù)雜CTO 行PCI成功率的獨立預(yù)測因素（OR2.756，95%CI1.019～7.453，P=0.046）[1]。初步顯示了IVUS-TST技術(shù)是治療復(fù)雜CTO的安全和有效的新方法，對當(dāng)代CTO 的介入治療策略和技術(shù)具有潛在的補充價值。

圖4 IVUS-TST技術(shù)在復(fù)雜CTO病變PCI策略中的潛在補充地位

6 適應(yīng)證優(yōu)勢和潛在補充地位

根據(jù)TST技術(shù)產(chǎn)生的背景和技術(shù)優(yōu)勢，目前具體適應(yīng)證為：（1）J-CTO評分≥2分的復(fù)雜CTO患者；（2）由于遠端血管床較細或逆向通道較差而不適于應(yīng)用前向ADR和逆向reverse CART技術(shù)的CTO患者；（3）上述前向和逆向技術(shù)均失敗的患者；（4）特殊CTO病變?nèi)玳]塞段特長（≥30 mm）、成角過大（≥70°）和支架內(nèi)CTO等使用上述前向或逆向技術(shù)均難以成功患者。可見，IVUS-TST技術(shù)是對當(dāng)代前向ADR和reverse CART技術(shù)均無機會或未成功復(fù)雜CTO的重要補充[2]。因此，我們建議對復(fù)雜CTO病變的介入策略流程見圖4。

7 局限性

TST技術(shù)的局限性包括：（1）鈣化性病變，IVUS導(dǎo)管到達CTO段困難，導(dǎo)絲不易通過或穿刺；（2）內(nèi)膜下操作易產(chǎn)生血管夾層和大血腫，降低TRS成功率，故需盡量減少前向?qū)Ρ葎┩谱?，必要時球囊擴張的直徑亦不宜超過1.25 mm；（3）在使用硬導(dǎo)絲作為IVUS診斷導(dǎo)絲前送時有穿孔風(fēng)險，一旦發(fā)生，需立即停止操作，先給予球囊封堵（此時單純靜脈給予等量魚精蛋白中和肝素往往無效），可應(yīng)用黏稠糊狀凝膠海綿（直徑 350～550 μm 和150～350 μm 各一瓶溶解在5 ml純對比劑內(nèi)混勻），使用擠牙膏栓堵方法（toothpaste-squeezing embolization）從微導(dǎo)管注入0.5～1.0 ml封堵；（4）學(xué)習(xí)曲線較長，因為IVUS三維影像與造影下的二維影像在方向和方位往往難以建立對應(yīng)關(guān)系，需要長時間學(xué)習(xí)、實踐，才可能深刻理解并使兩者切換應(yīng)用自如。

［1］宋雷，楊躍進，許亮，等.血管內(nèi)超聲指導(dǎo)的真腔尋徑與跟蹤技術(shù)治療復(fù)雜冠狀動脈慢性完全閉塞病變的回顧性分析.中國循環(huán)雜志，2015，30（12）：1139-1142.

［2］Galassi AR，Sumitsuji S，Boukhris M，et al. Utility of intravascular ultrasound in percutaneous revascularization of chronic total occlusions:an overview. JACC Cardiovasc Interv，2016，9（19）：1979-1991.

R541.4

2017-03-24）

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 09. 012

北京 100037，國家心血管病中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外醫(yī)院冠心病中心