李少華
鄭州市第十五人民醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450000
輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見病,多發(fā)生于中年男性[1]。引起輸尿管結(jié)石的因素主要有代謝異常、泌尿系梗阻、慢性泌尿系感染等,自身因素和環(huán)境因素亦可誘發(fā)輸尿管結(jié)石[2-3]。輸尿管結(jié)石患者除具有輸尿管絞痛、血尿、惡心嘔吐,以及膀胱刺激癥狀外,還可并發(fā)腎盂腎炎、腎積膿、腎積水,嚴重者可導(dǎo)致無尿及尿毒癥而危及患者的生命安全[4]。因此,除少數(shù)患者可通過藥物溶石、排石外,大部分患者需進行碎石、取石干預(yù)。體外沖擊波碎石(extracorpereal shock wave lithotripsy,ESWL)和輸尿管鏡碎石取石術(shù)(ureteroscope lithotripsy,URL)是兩種臨床常用的干預(yù)方法。我們開展本項前瞻性研究,以評價URL與ESWL治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。
1.1一般資料本研究已獲我院倫理委員會審批,納入2018-06—2021-05我院收治的68例輸尿管上段結(jié)石患者。 納入標準:(1)均經(jīng)泌尿系超聲、X線、CT、靜脈尿路造影等影像學(xué)檢查確診為輸尿管上段結(jié)石[5]。(2)均符合本研究中相關(guān)碎石治療的適應(yīng)證。(3)患者均簽署知情同意書,臨床資料完整。排除標準:(1)肝腎功能不全、凝血功能障礙、嚴重感染性疾病,以及惡性腫瘤患者。(2)泌尿系統(tǒng)畸形、精神疾病患者。(3)有輸尿管手術(shù)史或其他URL與ESWL禁忌證的患者。按隨機數(shù)字表法分為URL組和ESWL組。
1.2方法ESWL:患者取俯臥位,超聲對結(jié)石定位。采用BYS-V型體外沖擊波碎石機,沖擊次數(shù)為800~2 500次,電壓為9~10 KV。若需再次治療,需間隔10~14 d,治療次數(shù)不超過3~5次。URL:全麻,患者取膀胱截石位,選擇合肥大族科瑞達激光設(shè)備有限公司生產(chǎn)的鈥激光治療機。在輸尿管鏡下將斑馬導(dǎo)絲插入輸尿管,然后沿導(dǎo)絲放入輸尿管鏡。使用200 μm光纖導(dǎo)入鈥激光,設(shè)置碎石能量0.8~1.2 J(合并輸尿管息肉患者的能量增加至1.5~2.0 J),脈沖10~20 Hz。將結(jié)石粉碎至易于排出的細小碎石,較大的結(jié)石碎塊可利用取石鉗取出。術(shù)畢留置D-J管于輸尿管內(nèi),4周后拔除。
1.3觀察指標(1)圍術(shù)期指標:手術(shù)時間及術(shù)后血尿時間、結(jié)石排凈時間、住院時間。(2)術(shù)前及術(shù)后24 h、72 h的腎功能指標:血肌酐(Scr)、尿微量白蛋白(mAIb)水平。(3)結(jié)石清除率。(4)并發(fā)癥:發(fā)熱、腰痛、膀胱刺激征、感染性休克。
2.1基線資料研究周期內(nèi)共納入符合納排標準的患者68例,每組34例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 2組患者的基線資料比較
2.2圍術(shù)期指標URL組患者的手術(shù)時間和術(shù)后血尿時間、結(jié)石排凈時間、住院時間均短于ESWL組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 2組患者的圍術(shù)期指標比較
2.3腎功能指標術(shù)前2組患者的Scr、mAIb水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h、72 h,2組患者的Scr、mAIb水平均較術(shù)前升高,但URL組患者的水平低于ESWL組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 2組患者手術(shù)前后的腎功能指標比較
2.4結(jié)石清除率2組對直徑≤2 cm結(jié)石的清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。URL組對直徑>2 cm結(jié)石的清除率高于ESWL組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 2組結(jié)石清除率比較[n(%)]
2.5并發(fā)癥發(fā)生率URL組并發(fā)癥發(fā)生率低于ESWL組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。
表5 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]
據(jù)統(tǒng)計,我國成年人泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為5.8%,且男性高于女性[6]。結(jié)石在排出過程中嵌頓在輸尿管狹窄處時,患者可出現(xiàn)輸尿管絞痛、血尿、惡心嘔吐、膀胱刺激癥狀,以及腎積水;結(jié)石并發(fā)腎積膿或急性腎盂腎炎時,患者可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。若為雙側(cè)輸尿管結(jié)石引起雙側(cè)輸尿管完全梗阻時,可導(dǎo)致無尿及尿毒癥而威脅患者生命安全[7-9]。碎石取石術(shù)是臨床常用的治療輸尿管結(jié)石的方法,結(jié)石性質(zhì)、大小、部位的不同,治療方法也有很大不同,包括ESWL、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、URL等。其中ESWL、URL是治療輸尿管上段結(jié)石最常用的方法。
ESWL是一種非侵入性微創(chuàng)碎石方法,其通過超聲或X線確定結(jié)石位置,用高能沖擊波聚焦于結(jié)石,使之裂解為細小的碎石和尿液一起排出。具有創(chuàng)傷小、操作方便等優(yōu)勢。但其療效受結(jié)石的大小、部位、成分、數(shù)目等多方面因素影響。如ESWL的能量不能夠擊碎直徑>2 cm的較大結(jié)石,且沖擊波碎石后無足夠的擴散空間,效果較差。對輸尿管下段結(jié)石、粘連結(jié)石、嵌頓結(jié)石等的碎石效果不佳,常需多次碎石,有損傷腎功能的風(fēng)險,故主要適用于直徑≤2 cm的腎及輸尿管上段結(jié)石[10]。
鈥激光是一種脈沖式固體激光,能粉碎不同硬度的結(jié)石。URL是通過尿道插入輸尿管鏡,在安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入輸尿管內(nèi)的結(jié)石處,使用200 μm光纖導(dǎo)入鈥激光,將結(jié)石粉碎至易于排出細小碎石。其主要優(yōu)勢有:(1)輸尿管鏡下術(shù)野清晰,能夠直視下進行碎石,有利于精準施術(shù);鈥激光為高能脈沖式激光,瞬時功率較高,可達60 kW,能將各種成分的結(jié)石粉碎成細小的易于排出的砂礫樣碎石塊。故不但適用于輸尿管中、下段結(jié)石,而且還適應(yīng)于ESWL失敗的輸尿管上段結(jié)石[11]。(2)能夠清除輸尿管周圍肉芽組織包裹、粘連的結(jié)石,且其汽化、凝血功能可在去除肉芽組織的同時起到止血效果。(3)鈥激光發(fā)射脈沖時間短于熱傳導(dǎo)時間,所以熱損傷程度低;且在碎石過程中,可擴張輸尿管,恢復(fù)尿路通暢,因此對腎功能幾乎不造成影響。(4)鈥激光穿透深度淺(穿透組織厚度不足0.5 mm),對輸尿管及其周圍組織的損傷最小,故并發(fā)癥較少,安全性高[12]。
我們開展本項小樣本前瞻性研究,對URL與ESWL治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果進行了評價。結(jié)果顯示,URL組患者的手術(shù)時間和術(shù)后血尿時間、結(jié)石排凈時間、住院時間,以及術(shù)后24 h、72 h時的Scr、mAIb水平均優(yōu)于ESWL組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。2組對直徑≤2 cm結(jié)石的清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但對直徑>2 cm的結(jié)石,URL組的結(jié)石清除率高于ESWL組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。URL組并發(fā)癥發(fā)生率低于ESWL組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示URL治療輸尿管上段結(jié)石更具有優(yōu)勢。但考慮到ESWL屬于非侵入性微創(chuàng)碎石方法,而且對直徑≤2 cm結(jié)石的清除率與URL相仿,故應(yīng)依據(jù)患者的具體情況,個體化選擇碎石方法。
綜上所述,對直徑≤2 cm的輸尿管上段結(jié)石患者,URL與ESWL的結(jié)石清除率相仿。但對直徑>2 cm的結(jié)石,URL的結(jié)石清除率高于ESWL,而且具有手術(shù)時間和術(shù)后血尿時間、結(jié)石排凈時間、住院時間短,以及對腎功能影響輕微、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢。但該結(jié)論仍需要繼續(xù)進行大樣本量的前瞻性隨機對照研究予以證實。