鮮明，劉舒，葉銳彬△，鄧水平，徐艷

（1.成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院，四川成都610041；2.國家體育總局運動醫(yī)學(xué)研究所,北京100061；3.成都體育學(xué)院，四川成都610041）

三角纖維軟骨復(fù)合體（Triangular fibrocartilage complex,TFCC）在腕關(guān)節(jié)的屈、伸、橈偏、旋前、旋后過程中分擔(dān)負荷，起到了穩(wěn)定橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)和尺腕關(guān)節(jié)作用[1,2]。腕關(guān)節(jié)極度背伸狀態(tài)下旋前或旋后范圍過大，造成下尺橈關(guān)節(jié)分離，易使腕部三角軟骨盤受到擠壓和磨損，多主要表現(xiàn)為腕尺側(cè)區(qū)域疼痛，特別是腕關(guān)節(jié)旋前或旋后時，疼痛尤其明顯[3]。本文以國家體操隊腕部三角軟骨盤損傷運動員為研究對象，應(yīng)用鄭氏手法結(jié)合粘膏支持帶進行6周聯(lián)合治療，采用疼痛視覺模擬量表和Robbins腕關(guān)節(jié)評分治療前后對比評價治療效果，以期為高水平運動員腕部三角軟骨盤損傷治療和功能恢復(fù)提供新的治療策略和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 中國國家體操隊一線隊腕關(guān)節(jié)三角軟骨盤復(fù)合體損傷運動員16名，均為國際級和國家級運動健將。男運動員10人，女運動員6人。年齡16～25歲。其中左腕7例，右腕9例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參考《實用運動醫(yī)學(xué)》腕三角軟骨盤損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：患側(cè)腕尺橈關(guān)節(jié)及腕尺側(cè)疼痛，前臂旋轉(zhuǎn)痛，患腕握力減弱；腕關(guān)節(jié)韌帶損傷者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)松弛感；三角軟骨板損傷者可出現(xiàn)腕部彈響及關(guān)節(jié)絞索的癥狀；X線檢查存在明顯的下尺橈關(guān)節(jié)脫位可在側(cè)位片上看到尺骨頭向背側(cè)移位；腕關(guān)節(jié)造影提示有三角纖維軟骨破裂的跡象；MRⅠ檢查可明確診斷。

1.3 治療方案

1.3.1 鄭氏推拿及正骨手法 患者取端坐位，術(shù)者輕手法揉、捏患者前臂掌尺側(cè)肌肉，點按鄭氏傷科經(jīng)驗穴前正、筋舒、上府穴?；颊呋紓?cè)上肢前屈近90度，同時外展45度。前臂處于旋前位，手背向上，患者肘關(guān)節(jié)放松狀態(tài)。助手立于患者肘關(guān)節(jié)側(cè)后方，雙手握持患者上臂中部，術(shù)者站于患側(cè)前方，雙手虎口相對握住患者手掌，雙側(cè)拇指放于腕背側(cè)頭狀骨處，在助手幫助下進行腕關(guān)節(jié)適度拔伸牽引，在維持牽引同時術(shù)者將腕關(guān)節(jié)輕柔抖動2-3次，后將患者腕關(guān)節(jié)屈曲至最大限度，回到背伸位過程中同時術(shù)者雙手拇指用力按壓患者頭狀骨，最后雙手掌擠壓患者腕關(guān)節(jié)掌背側(cè)，并合抱下尺橈關(guān)節(jié)[1]。手法操作后即用粘膏支持帶固定腕關(guān)節(jié)。

1.3.2 粘膏支持帶 訓(xùn)練后立即冰袋冰敷患處10-15 min，訓(xùn)練期間使用粘膏支持帶(護力特品牌)由腕背橈側(cè)向尺掌側(cè)施加輕度拉力粘貼并固定，粘膏支持帶覆蓋腕關(guān)節(jié)上下各約1cm范圍。并囑隊員及教練減少手腕支撐及支撐下旋轉(zhuǎn)動作。

1.4 療效評價方法

1.4.1 疼痛視覺模擬評分（visual analogue score,ⅤAS），采用由10格組成的連續(xù)直線來評估個體疼痛的主觀感受，分值范圍0～10分，分值越大表示疼痛越嚴(yán)重。

1.4.2 治療效果評價 依據(jù)功能查體和ⅤAS評分，將鄭氏手法結(jié)合粘膏支持帶治療效果分為：痊愈：腕部疼痛消失，訓(xùn)練無影響，訓(xùn)練后無腕部疼痛不適癥狀，旋轉(zhuǎn)擠壓試驗陰性，ⅤAS評分為0分。顯效：腕部疼痛基本消失，訓(xùn)練后略有痛感，旋轉(zhuǎn)擠壓試驗疼痛減輕，0分＜ⅤAS評分＜4分。無效：腕部疼痛癥狀無改善，無法訓(xùn)練，旋轉(zhuǎn)擠壓試驗陽性，4分≤ⅤAS評分≤10分，“彈響”、“假交鎖”情況加重。

1.4.3 Robbins腕關(guān)節(jié)評分根據(jù)腕關(guān)節(jié)疼痛（0～4分）、腕關(guān)節(jié)的活動及力量（0～2分）、職業(yè)（0～2分）、患者對手法治療的滿意度（0～2分）進行評分，滿分為10分[5]。分級標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)10分，良8～9分，可6～7分，差5分或以下，所有患者均在治療后6周進行功能評定。

1.5 數(shù)據(jù)處理 所用數(shù)據(jù)均以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（Mean±SD）表示。數(shù)據(jù)統(tǒng)計使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包和Graphpad Prism 6進行處理，治療前后對比采用配對樣本t檢驗。以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 總體治療效果 治療患者均于國家體操隊訓(xùn)練期間復(fù)診隨訪，隨訪觀察時間6-10個月。根據(jù)以上所述療效標(biāo)準(zhǔn)評定治療效果，治療結(jié)果痊愈10例，顯效6例，有效率100%。

表1 鄭氏手法結(jié)合粘膏支持帶的總體治療效果

2.2 鄭氏手法結(jié)合粘膏支持帶對Robbins腕關(guān)節(jié)功能評分的影響 治療6周后患者腕關(guān)節(jié)功能評分（6.88±0.96）較治療前（3.31±0.87）有明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 鄭氏手法結(jié)合粘膏支持帶VAS評分的影響 治療前ⅤAS評分（6.87±1.36），治療后ⅤAS評分（1.25±0.93）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 鄭氏手法結(jié)合粘膏支持帶治療前后對ⅤAS、Robbins腕關(guān)節(jié)評分的影響（±s，n=16）

表2 鄭氏手法結(jié)合粘膏支持帶治療前后對ⅤAS、Robbins腕關(guān)節(jié)評分的影響（±s，n=16）

注：與治療前相比，*P＜0.05

組別鄭氏手法結(jié)合粘膏支持帶Robbins腕關(guān)節(jié)評分干預(yù)前3.31±0.87干預(yù)后6.88±0.96*ⅤAS評分干預(yù)前6.87±1.36干預(yù)后1.25±0.93*

圖1 對Robbins腕關(guān)節(jié)功能評分的影響

圖2 對ⅤAS評分的影響

3 討論

3.1 高水平體操運動員三角軟骨盤復(fù)合體損傷原因分析

體操比賽男女各項目分數(shù)由D（難度）分和E（完成）分兩項評分組成。難度評分（D分）由動作難度、連接難度、特定要求構(gòu)成，且最終得分不設(shè)上限。這種規(guī)則下運動員需要在各項目中不斷增加整套動作難度，以比拼難度分。動作難度增大，訓(xùn)練中受傷風(fēng)險亦逐漸增大[7-9]。

TFCC對于腕關(guān)節(jié)尺側(cè)的穩(wěn)定至關(guān)重要，對于橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)（distal radioulnar joint,DRUJ）的穩(wěn)定性也很重要[21。有學(xué)者認為TFCC提供了20%的下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[5]和18%-20%的軸向負荷[10]，掌側(cè)尺橈韌帶主要限制橈骨在尺骨上向掌側(cè)平移，也可部分限制向背側(cè)平移，背側(cè)尺橈韌帶限制橈骨在尺骨上向背側(cè)平移。體操訓(xùn)練中有大量手部支撐、支撐下360度轉(zhuǎn)體、身體懸吊回環(huán)及前后手翻等動作，要求腕關(guān)節(jié)極度背伸、外展及前臂的極度旋轉(zhuǎn)動作來完成,運動中腕關(guān)節(jié)超過正?；顒臃秶檫_到動作要求,運動員每天無數(shù)次在器械上反復(fù)支撐下完成動作訓(xùn)練。大量的支撐下訓(xùn)練是致傷的重要因素,前臂極度旋轉(zhuǎn)位置身體懸吊動作,如單杠或高低杠的反握與反吊是致傷的另一主要原因[11]。運動員在訓(xùn)練中未重視身體素質(zhì)及基礎(chǔ)體能訓(xùn)練，過于注重專項技術(shù)訓(xùn)練。為了使自身優(yōu)勢項目更加突出，不斷增加難度。訓(xùn)練重點集中在1-2個項目上，使容易致傷動作訓(xùn)練過多，腕部負荷過大。運動員訓(xùn)練前熱身激活不夠充分，訓(xùn)練中自我保護意識不夠或訓(xùn)練后肌肉未得到足夠放松，在肌肉狀態(tài)不佳情況下持續(xù)訓(xùn)練增加受傷風(fēng)險[12]。

3.2 鄭氏手法結(jié)合粘膏支持帶對體操運動員三角軟骨盤復(fù)合體損傷治療效果分析

三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）損傷是高水平體操運動員常見損傷，且大多數(shù)為慢性勞損傷。非手術(shù)治療中常用口服及外用非甾體抗炎藥[13]，冰敷、推拿、針灸、微波、超聲波等物理治療，部分運動員局部糖皮質(zhì)激素痛點封閉消炎止痛治療。1979年Chen[14]提出了關(guān)節(jié)鏡用于腕關(guān)節(jié)疾病的診斷，并介紹了手術(shù)方法。Roth[15]等于1988年提出了TFCC損傷用腕關(guān)節(jié)鏡進行診斷及治療。由于高水平運動員腕關(guān)節(jié)鏡等手術(shù)治療后競技水平恢復(fù)程度難以預(yù)料，無法快速恢復(fù)高強度、大負荷訓(xùn)練，故在各級別專業(yè)運動隊中該病常規(guī)首選非手術(shù)治療[16]。

TFCC是橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)(DRUJ)和腕尺側(cè)部最重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其結(jié)構(gòu)損傷或病變導(dǎo)致的生物力學(xué)改變可造成腕尺側(cè)功能障礙[17-20]。體操運動員腕部頻繁的支撐訓(xùn)練,使掌側(cè)腕關(guān)節(jié)囊、韌帶及前臂掌側(cè)肌肉長時間受到強有力的拉伸,而背側(cè)腕關(guān)節(jié)形成擠壓，前臂掌尺側(cè)肌肉在腕關(guān)節(jié)極度背伸位收縮，長時間專項訓(xùn)練后肌肉疲勞、張力升高,肌肉耐力和爆發(fā)力不足,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，腕關(guān)節(jié)容易形成勞損傷[21]。腕關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運動軸通過頭狀骨頭部[22]，長期支撐下旋轉(zhuǎn)使頭狀骨向背側(cè)移位。

本研究首先采用鄭氏推拿手法放松前臂掌尺側(cè)肌肉，緩解肌肉緊張狀態(tài)；然后采用鄭氏腕關(guān)節(jié)正骨手法調(diào)整關(guān)節(jié)及腕骨骨位，從而微調(diào)各腕骨的對應(yīng)位置，解決骨錯縫問題，繼而減輕疼痛癥狀。同時配合粘膏支持帶固定下尺橈關(guān)節(jié)，增加腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。這樣短時間內(nèi)達到了治療效果，同時運動員又可以快速恢復(fù)正常訓(xùn)練。運動員在運用鄭氏手法治療后，可在未脫離訓(xùn)練情況下，腕部傷痛得到有效治療，極大緩解疼痛癥狀，提高了訓(xùn)練質(zhì)量。

綜上，采用鄭氏手法配合粘膏支持帶治療體操運動員三角軟骨盤損傷能有效緩解腕關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善腕關(guān)節(jié)功能，提高訓(xùn)練質(zhì)量。本次研究樣本數(shù)量較小，但均為國家體操隊運動健將級別隊員，所有研究對象均進行全程跟隨訓(xùn)練，復(fù)診詳細且病例觀察時間較長，具有運動創(chuàng)傷治療參考價值，值得進一步研究及推廣應(yīng)用。