趙君海+傅東升+陳璇+阿里木·買買提

[摘 要] 目的：分析股前外側(cè)穿支皮瓣對腕部、足跟部軟組織缺損的修復(fù)效果，總結(jié)治療體會。方法：回顧43例實施股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)腕部或足跟部軟組織缺損患者資料，分析修復(fù)效果，總結(jié)治療體會。結(jié)果：43例患者移植皮瓣均成活，1例術(shù)后4 d出現(xiàn)皮瓣邊緣壞死，創(chuàng)面Ⅱ期愈合，其余42例創(chuàng)面均Ⅰ期愈合?；颊吖﹨^(qū)均未見瘢痕、增生，下肢功能良好，受區(qū)皮瓣外形平整、厚度良好、質(zhì)地佳，彈性、排汗功能正常。術(shù)后3個月受區(qū)感覺功能達(dá)S3級及以上者31例（72.09%）。結(jié)論：股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)腕部、足跟部軟組織缺損具有供區(qū)隱蔽、簡便實用的優(yōu)勢，對患者受區(qū)美觀度及功能的恢復(fù)具有積極作用，可達(dá)到良好的修復(fù)效果。

[關(guān)鍵詞] 股前外側(cè)穿支皮瓣；腕部；足跟部；軟組織缺損；修復(fù)

中圖分類號：R658 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-093-03

DOI：10.11876/mimt201703038

手足外傷所致腕部、足跟部軟組織缺損臨床較為常見，多數(shù)患者合并肌腱、神經(jīng)、血管等重要組織外露，游離植皮對創(chuàng)面的修復(fù)效果有限[1]。既往有學(xué)者將肌皮瓣用于腕部、足跟部軟組織缺損的修復(fù)，但術(shù)后缺損部位臃腫明顯，對患者手腕外觀及足跟功能造成了一定影響[2]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，股前外側(cè)穿支皮瓣以其供區(qū)隱蔽性佳、解剖可操作性強、血管恒定蒂長、取皮范圍大等優(yōu)勢，在軟組織移植修復(fù)中得到了廣泛應(yīng)用[3]。為了解股前外側(cè)穿支皮瓣對腕部、足跟部軟組織缺損的修復(fù)效果，本研究對既往病例做了總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年2月—2015年2月收治的43例腕部或足跟部軟組織缺損患者，均有明確外傷史，合并骨骼、肌腱、神經(jīng)血管損傷或內(nèi)固定物外露，不符合傳統(tǒng)植皮、隨意皮瓣修復(fù)與短縮縫合修復(fù)適應(yīng)證[4]，自愿接受股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)治療，排除合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重病變及皮瓣供區(qū)條件不良者。

術(shù)前彩超定位大腿前外側(cè)血管穿支，自髕骨外緣至髂前上棘連線中點設(shè)計并切取皮瓣，沿皮瓣內(nèi)緣全層切開皮膚，達(dá)闊筋膜后掀起皮瓣，將股直肌、股外側(cè)肌間隙鈍性分離，確認(rèn)穿支血管與皮膚標(biāo)志點對應(yīng)，沿粗大皮支穿出點逆向分離肌肉內(nèi)血管，采用雙向會師法解剖股外側(cè)肌內(nèi)肌皮穿支，去除血管周圍肌肉組織，掀起皮瓣、血管，檢查血運，根據(jù)受區(qū)所需血管蒂長度修剪血管蒂、修薄皮瓣，移植至受區(qū)部位，顯微鏡下常規(guī)吻合血管、神經(jīng)，留置皮瓣下半管引流，若供區(qū)創(chuàng)面寬度不足7 cm，可直接行減張縫合，反之需取中厚皮片植皮[5]。術(shù)后常規(guī)外固定并給予抗菌、抗栓、抗血管痙攣及鎮(zhèn)靜止痛藥物，臥床7 d，禁煙酒，密切監(jiān)測皮瓣性狀變化。

1.2 效果評價

記錄患者移植皮瓣成活情況、創(chuàng)面愈合情況、供受區(qū)美觀度及感覺功能狀態(tài)，分析修復(fù)效果。其中感覺功能狀態(tài)于術(shù)后3個月時，參照英國醫(yī)學(xué)研究會（BMRC）感覺功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價[6]：S0：感覺缺失；S1：深感覺恢復(fù)；S2：部分淺感覺、觸覺恢復(fù)，保護(hù)性感覺恢復(fù)，但存在皮膚感覺過敏現(xiàn)象；S3：淺痛覺、觸覺恢復(fù)，保護(hù)性感覺恢復(fù)，且未見皮膚感覺過敏現(xiàn)象；S3+：在S3的基礎(chǔ)上，定位能力恢復(fù)，兩點分辨覺恢復(fù)；S4：感覺未見異常。

2 結(jié)果

2.1 修復(fù)效果

43例患者缺損面積5 cm×9 cm～13 cm×24 cm。缺損部位：腕部21例，足跟部22例；移植皮瓣均成活。1例術(shù)后4 d出現(xiàn)皮瓣邊緣壞死，經(jīng)加強換藥、抗感染等對癥處理后創(chuàng)面Ⅱ期愈合，其余42例創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。隨訪時間

11 ～28個月，平均（13.60±4.11）個月，患者供區(qū)均未見瘢痕、增生，下肢功能良好，受區(qū)皮瓣外形平整、厚度良好、質(zhì)地佳，彈性、排汗功能正常。術(shù)后3個月受區(qū)感覺功能評價：S1級7例，S2級2例，S3級9例，S3+級4例，S4級18例，未見S0級者，其中31例（72.09%）感覺功能達(dá)S3級及以上。

2.2 典型病例

患者1，李某，男，50歲，車禍傷致右手腕部皮膚缺損，缺損面積5 cm×9 cm，于傷后9 d行股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)治療，術(shù)后25 d隨訪示：皮瓣完全成活，創(chuàng)面創(chuàng)面Ⅰ期愈合，供受區(qū)美觀度滿意，色澤、彈性、厚度良好，術(shù)后3個月受區(qū)感覺功能狀態(tài)為S2級。見圖1。

患者2，楊某，男，42歲，車禍傷致左足背皮膚缺損，缺損面積7 cm×18 cm，于傷后12 d行股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)治療，術(shù)后21 d隨訪示：皮瓣完全成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，供受區(qū)美觀度滿意，色澤、彈性、厚度良好，術(shù)后3個月受區(qū)感覺功能狀態(tài)達(dá)S3+級。見圖2。

3 討論

在腕部、足跟部軟組織缺損的修復(fù)中，不僅需注重肢體功能的恢復(fù)，還應(yīng)重視受區(qū)美觀度[7]。而傳統(tǒng)修復(fù)存在單純植皮無法有效修復(fù)肌腱、外露骨組織的弊端，且對皮瓣血管軸解剖的較高要求可能造成供區(qū)肌肉功能喪失、受區(qū)外形臃腫[8]，不適于腕部、足跟部軟組織損傷的移植修復(fù)。

股前外側(cè)穿支皮瓣以旋股動脈降支為血管蒂，以管徑細(xì)小的皮膚穿支血管供血的軸型皮瓣，具有設(shè)計靈活、血供恒定、供區(qū)隱蔽、創(chuàng)面美觀等優(yōu)勢，較傳統(tǒng)修復(fù)技術(shù)而言更符合“受區(qū)修復(fù)重建佳、供區(qū)破壞損失小”的原則，近年來在軟組織缺損的治療中受到了廣泛關(guān)注[9]。然而，也有學(xué)者認(rèn)為，股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)存在穿支定位與操作困難、穿支血管易損傷的弊端，故不適于腕部、足跟部等功能精細(xì)部位的修復(fù)[10]。

研究認(rèn)為，股前外側(cè)穿支皮瓣治療手、足部組織缺損的適應(yīng)證包括[11-12]：1）受區(qū)、供區(qū)條件良好，符合手術(shù)要求；2）全身情況可，對長時間手術(shù)的耐受能力較好；3）術(shù)者經(jīng)驗豐富；4）創(chuàng)面修復(fù)時遵循“先易后難、先簡后繁”原則。本研究患者移植皮瓣成活情況、創(chuàng)面愈合情況、供受區(qū)美觀度及感覺功能狀態(tài)均恢復(fù)良好， 說明雖然穿支皮瓣切取難度較大、風(fēng)險較高，但其不攜帶深筋膜及肌肉、厚度較薄的特點，為腕部、足跟部軟組織缺損的修復(fù)亦創(chuàng)造了良好的條件[13-15]；同時，術(shù)中根據(jù)腕部、足跟部需求制定感覺皮瓣，能夠在不影響供區(qū)的前提下促進(jìn)感覺功能的恢復(fù)，保證修復(fù)效果。

通過總結(jié)43例手術(shù)經(jīng)驗，筆者將修復(fù)體會總結(jié)如下：1）術(shù)前設(shè)計皮瓣與超聲定位穿支淺出點可能與術(shù)中皮支位置存在差異，此時應(yīng)按照穿支血管具體情況及時調(diào)整皮瓣，保證皮瓣中心為第1肌皮穿支淺出點，避免皮瓣血供不良[16]；

2）皮瓣切取時需縫合固定肌膜與皮緣，避免皮瓣脫離對血供造成的影響；3）細(xì)小穿支血管的牽拉或扭曲可能導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷或痙攣[17]，故血管蒂離斷前應(yīng)仔細(xì)檢查皮瓣血液循環(huán)，明確血管狀態(tài)良好后方可實施斷蒂操作；4）術(shù)后抬高患肢并使用石膏托將患肢固定于自然位置，以防增加穿支皮瓣張力[18]，無需實施局部保溫以避免滲出、腫脹，同時需積極處理軟組織缺損部位合并疾病，保證患者愈合質(zhì)量。該技術(shù)操作復(fù)雜、難度較高，注重圍術(shù)期各項操作的規(guī)范性方為保證修復(fù)效果、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

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