王飛，王建華，史艷，解慶凡

（邢臺市人民醫(yī)院，河北邢臺054031）

共濟失調(diào)主要指由非肌肉無力因素導(dǎo)致的自主運動笨拙，是小腦梗死后的常見癥狀，表現(xiàn)為肢體運動不協(xié)調(diào)，姿勢、步態(tài)異常，小腦梗死大約占所有缺血性中風(fēng)病的2%-3%[1]，嚴重降低患者的生存質(zhì)量。目前，針對小腦梗死后共濟失調(diào)，多采用藥物、腦反射治療[2]、針灸[3]、Frenkel訓(xùn)練法等[4]，均有一定療效，但未涉及對核心肌群的激活刺激，而激活核心肌群有利于姿勢維持和平衡，提高運動質(zhì)量。撳針使用方便，埋針部位活動不受限制，按壓時產(chǎn)生的振動覺可激活核心肌群，本課題組采用撳針按壓夾脊穴治療小腦梗死后共濟失調(diào)，并采用表面肌電圖檢測豎脊肌的激活情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月～2020年6月我院收治的小腦梗死共濟失調(diào)患者60例，按隨機數(shù)字表法隨機分為兩組。觀察組30例，其中男20例，女10例；年齡50～70歲，平均年齡（58.3±6.7）歲；病程14～60天，平均病程（20.50±8.2）天。對照組30例，其中男21例，女9例；年齡52～69歲，平均年齡（57.8±9.3）歲；病程15～59天，平均病程（21.60±10.1）天。將兩組患者的性別、年齡、平均病程、病變側(cè)例數(shù)進行統(tǒng)計學(xué)比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①患者小腦梗死的診斷均符合1995年第四界全國腦血管病會議制定的診斷標準[5]，所有病例均由頭顱MRⅠ確診；②病程在14天～60天；③徒手肌力測定四肢肌力≥4級；④均有共濟失調(diào)癥狀，表現(xiàn)為運動不協(xié)調(diào)，姿勢異常、步態(tài)不穩(wěn)、言語障礙；⑤簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。排除標準：①腦梗死發(fā)病次數(shù)≥2次以上，多發(fā)腦卒中；②有明顯的認知障礙、言語障礙；③有嚴重心、肝、腎等重要器官疾病，顱腦、脊髓損傷導(dǎo)致的共濟失調(diào)者；④頭顱CT或頭顱MRⅠ示腦水腫明顯。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予患者康復(fù)訓(xùn)練，具體包括：①上肢訓(xùn)練：坐位，患側(cè)指鼻練習(xí)；雙上肢向前平舉，掌心向上交替拍肩，前臂交替旋前旋后；雙上肢交替上舉；外展掌心向上交替拍肩；胸前掌心、掌背交替拍手；雙手同時用五指交替敲桌；交替用一手握拳擊另一手手掌。②下肢訓(xùn)練：臥位，雙下肢交替沿床面滑動做屈曲運動；雙下肢交替懸浮做蹬車動作；坐位，用粉筆在地上劃兩個“十”字，交替使足沿“十”字向前、后、左、右滑動；雙足間輪流轉(zhuǎn)移重心，在40cm寬的平行線之間行走。用時40min，于入組當(dāng)日開始干預(yù)，1次/日，6次/周，周日休息1天，干預(yù)4周。

1.3.2 觀察組 由1名針灸師先進行撳針按壓治療，然后開始康復(fù)訓(xùn)練。取穴：T1～L5椎體棘突下旁開1寸取夾脊穴，每側(cè)17個穴，共34個穴。皮膚消毒后，采用一次性使用直徑0.2mm，長度1.5mm撳針（日本清鈴株式會社生產(chǎn)），針尖對準穴位，垂直按壓撳入皮下，用指腹垂直按壓，由上到下，左右對稱。力度：5～15N,頻率：1/秒。共按壓20min，留針24h。然后進行20min同對照組一致的康復(fù)訓(xùn)練。于入組當(dāng)日開始干預(yù)，1次/日，6次/周，周日休息1天，干預(yù)4周。

1.4 觀察指標

1.4.1 神經(jīng)病聯(lián)合會國際合作共濟失調(diào)量表（international cooperative ataxia rating scale,ⅠCARS）[6]ⅠCARS量表包括步態(tài)、肢體共濟失調(diào)、眼球運動和構(gòu)音障礙。滿分100分，得分越低，共濟失調(diào)程度越低。

1.4.2 Berg平衡量表（Berg balance scale,BBS）BBS量表包括站起、坐下、獨立站立、閉目站立、上臂前伸、轉(zhuǎn)身等14個項目，滿分為56分，得分越高，平衡功能越好。

1.4.3 日常生活活動能力評定量表Barthel指數(shù)（Barthel index，BⅠ）[8]BⅠ指數(shù)包括進食、個人衛(wèi)生、移乘、步行等10項內(nèi)容，滿分為100分，得分越高，日常生活活動能力越好。

1.4.4 表面肌電測試 采用美國NATUS公司生產(chǎn)的Nicolet EDX肌電誘發(fā)電位系統(tǒng)，采集患側(cè)豎脊肌的表面肌電信號并采用配套的軟件作數(shù)據(jù)提取。操作：脊柱輕度前屈，雙上肢自然下垂，上方電極約平L3位置，中線旁開3cm處，上方電極垂直以下2cm處放置下方電極。測試：患者由一名護士輔助站立，雙足分開與肩同寬，雙上肢自然垂于軀干兩側(cè)，聽到彎腰指令后向前勻速彎腰至最大幅度，雙上肢自然下垂，維持20秒，對第5秒至第15秒連續(xù)10秒的原始肌電信號進行分析，提取積分肌電值（integrated electromyography,ⅠEMG）、均 方 根值（root mean square，RMS）和中位頻率值（median frequency,MF）進行統(tǒng)計學(xué)分析，共測試2次，取2次的平均值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行處理和分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，符合正態(tài)分布者，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布者，組間比較采用兩個獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗；差值符合正態(tài)分布者，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，不符合正態(tài)分布者，采用兩個相關(guān)樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ⅠCARS評分比較 治療前，兩組ⅠCARS評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)4周后，兩組ⅠCARS評分顯著低于組內(nèi)治療前（P＜0.05），觀察組ⅠCARS評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 BBS評分比較 治療前，兩組BBS評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)4周后，兩組BBS評分顯著高于組內(nèi)治療前（P＜0.05），觀察組BBS評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 BⅠ評分比較 治療前，兩組BⅠ評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)4周后，兩組BⅠ評分顯著高于組內(nèi)治療前（P＜0.05），觀察組BⅠ評分顯著高于對照組（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組患者治療前后ⅠCARS、BBS、BⅠ評分比較（±s，n=30）

表2 兩組患者治療前后ⅠCARS、BBS、BⅠ評分比較（±s，n=30）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組ⅠCARS干預(yù)前58.0±18.9 57.7±16.8干預(yù)后27.1±10.4①②40.0±16.8①BBS干預(yù)前24.0±11.8 23.6±10.6干預(yù)后45.5±9.6①②38.6±12.7①BⅠ干預(yù)前54.7±10.6 55.1±8.1干預(yù)后85.6±10.7①②70.9±12.8①

2.4 表面肌電測試結(jié)果比較 治療前，兩組表面肌電測試指標iEMG、RMG、MF評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)4周后，兩組iEMG、RMG、MF評分均顯著高于組內(nèi)治療前（P＜0.05），兩組間比較，觀察組iEMG、RMG、MF評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后患側(cè)豎脊肌前屈位肌電圖指標比較（±s，n=30）

表3 兩組治療前后患側(cè)豎脊肌前屈位肌電圖指標比較（±s，n=30）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組iEMG(Ⅴ·s)干預(yù)前9.1±5.2 9.3±4.7干預(yù)后32.2±7.1①②14.6±6.7①RMG(μⅤ)干預(yù)前10.9±6.3 11.1±7.4干預(yù)后38.8±9.1①②17.5±8.7①MF(Hz)干預(yù)前50.2±10.2 49.8±7.7干預(yù)后85.2±11.2①②63.5±10.6①

3 討論

小腦主要通過對大腦運動皮質(zhì)活動的抑制作用來調(diào)整機體的隨意運動，小腦梗死后，很容易影響機體軀干運動的協(xié)調(diào)性及準確性，從而導(dǎo)致共濟失調(diào),嚴重影響患者的隨意運動及平衡功能，降低生活質(zhì)量。針刺治療小腦卒中后共濟失調(diào)見效快、易操作，療效顯著[9]。撳針埋針療法是一種無痛、對皮內(nèi)、皮下進行持久刺激的針刺療法。皮部是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中最表淺的部分，病邪出入門戶，刺激皮部，能疏通經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)整臟腑，治療疾病[10]。

本研究撳針埋針每24小時更換一次，長時間埋針不影響康復(fù)訓(xùn)練，患者依從性好。撳針隨著埋入時間延長，逐漸產(chǎn)生酸脹感，刺激神經(jīng)末梢，所產(chǎn)生的刺激沿著傳入神經(jīng)到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)-大腦和脊髓，激活中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)[11]。小腦是皮質(zhì)下重要的運動調(diào)節(jié)中樞，小腦皮質(zhì)浦肯野細胞發(fā)出抑制性纖維投射到小腦深部核團，深部核團發(fā)出興奮性纖維出小腦到達大腦運動皮質(zhì)，通過調(diào)節(jié)大腦運動皮質(zhì)活動來調(diào)節(jié)隨意運動[12]。皮膚擁有完整的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，與循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成網(wǎng)絡(luò)巨系統(tǒng)[13,14]，夾脊穴的局部解剖中均有脊神經(jīng)的分布，支配腰背、下肢的運動[15]。夾脊穴位于督脈、足太陽膀胱經(jīng)之間，聯(lián)絡(luò)二經(jīng)經(jīng)氣，與任、沖、脾、胃等經(jīng)脈也有聯(lián)系。夾脊穴的解剖位置與豎脊肌重疊，而豎脊肌是核心肌群的重要組成部分[16]，核心肌群可穩(wěn)定脊柱，維持四肢運動的穩(wěn)定性[17],在腰腹部形成一個運動樞紐，可改善向四肢的動力輸出[18]，其穩(wěn)定性影響四肢作用力的傳導(dǎo)及運動支點的堅固性[19]。

本研究觀察組患者進行了撳針帖埋后有節(jié)律的按壓夾脊穴治療，有節(jié)律的按壓是一種低頻（1Hz）的本體覺振動刺激，容易激活核心肌群；可通過刺激皮膚而促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出調(diào)節(jié)指令，激活潛在的運動單位，從而提高了收縮力[20]。iEMG代表了肌肉中參與活動的運動單位的放電總量，RMS表示肌電的能量。MF表示骨骼肌收縮過程中肌纖維放電頻率的中間值，MF在很大程度上隨著肌力的增加而增加[21]。結(jié)果，干預(yù)4周后，觀察組豎脊肌的表面肌電信號指標iEMG、RMG、MF均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）,提示撳針按壓有效的激活了豎脊肌，其放電總量、能量、肌力均顯著增加，提高了運動質(zhì)量。本研究顯示，干預(yù)4周后，兩組患者ⅠCARS、BBS、BⅠ評分均顯著優(yōu)于治療前（P＜0.05）；觀察組各項評分顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示撳針按壓夾脊穴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可更有效的緩解共濟失調(diào)癥狀，改善平衡功能，提高日常生活活動能力。