徐雪迪，邵丹麗，劉啟，高曉平，陳巖

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥230022；2.嘉興第一醫(yī)院，浙江嘉興314000；3.合肥職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽合肥238058；4.山東體育學(xué)院，山東濟(jì)南250102）

腦卒中又稱中風(fēng)，是指突然發(fā)生的大腦血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱、口眼歪斜、抽搐、失語等臨床癥狀的一種急性腦血管疾病，腦卒中與心臟病、惡性腫瘤并稱人類三大致死病因，偏癱是腦卒中最常見的后遺癥。腦卒中偏癱的康復(fù)治療包括運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)療法。運(yùn)動(dòng)療法包括傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法和神經(jīng)生理學(xué)方法；傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法以維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和增強(qiáng)肌力、耐力、增強(qiáng)平衡能力、協(xié)調(diào)功能、恢復(fù)步行能力以及增強(qiáng)心肺功能為目的；神經(jīng)生理學(xué)方法是指運(yùn)用誘導(dǎo)或抑制的方法使患者逐步學(xué)會(huì)如何以正常的運(yùn)動(dòng)方式來完成日常生活動(dòng)作。作業(yè)療法是指從日常生活、生產(chǎn)勞動(dòng)、休閑游戲及社會(huì)交往等活動(dòng)中選擇和設(shè)計(jì)一些有針對(duì)性的作業(yè)活動(dòng)，使患者在日常生活各方面功能和獨(dú)立性盡可能恢復(fù)到最佳水平。據(jù)統(tǒng)計(jì)，55%-75%的卒中偏癱患者會(huì)遺留上肢功能障礙，相比下肢來說，上肢的康復(fù)往往更耗時(shí)，效果更差[1]。目前臨床康復(fù)治療種，主要關(guān)注對(duì)卒中偏癱患者的下肢功能的康復(fù)治療，忽視了患側(cè)上肢和雙側(cè)共同的運(yùn)動(dòng)。因此，對(duì)卒中患者的上肢功能的早期康復(fù)治療顯得尤為重要。以往研究多數(shù)運(yùn)用上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fugl-Meyer assessment,FMA）評(píng)估上肢功能，然而FMA對(duì)于輕度腦卒中患者很可能會(huì)產(chǎn)生天花板效應(yīng)：即分?jǐn)?shù)從始至終都很高，甚至幾乎接近滿分，可信度不佳。本研究中參考上肢運(yùn)動(dòng)狀態(tài)評(píng)估量表（Motor Status Scale，MSS）和上肢動(dòng)作研究量表（Action Research Arm Test，ARAT）中的與ADL相關(guān)的動(dòng)作，介入雙側(cè)上肢作業(yè)訓(xùn)練，旨在同時(shí)激活雙側(cè)大腦，更好的適應(yīng)ADL；MSS和ARAT評(píng)定更能反應(yīng)患者在實(shí)際生活中的運(yùn)用功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月至2020年6月在安醫(yī)大一附院康復(fù)科住院的腦卒中患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各20例。其中對(duì)照組男9例、女11例，腦梗死者11例，腦出血者9例，BrunnstromⅣ期者14例，Ⅴ期者6例，左腦病變者9例，右腦病變者11例，病程45.75±23.74天，年齡53.30±14.30歲；試驗(yàn)組男10例、女10例，腦梗死者11例，腦出血者9例，BrunnstromⅣ期者13例，Ⅴ期者7例，左腦病變者11例，右腦病變者9例，病程39.00±25.98天，年齡55.80±10.33歲；兩組患者性別、病變性質(zhì)、Brunnstrom分期、腦病變部位、病程、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n=20）

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n=20）

注：組間比較，P＞0.05

組別對(duì)照組試驗(yàn)組例數(shù)20 20性別男9 10女11 10年齡（歲）53.30±14.30 55.80±10.33病程（天）45.75±23.74 39.00±25.98發(fā)病側(cè)左側(cè)9 11右側(cè)11 9分期（例）Ⅳ期14 13Ⅴ期6 7卒中類型腦梗死11 11腦出血9 9

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管病的診斷要點(diǎn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱CT或MRⅠ掃描證實(shí)；②年齡18-80歲；③初次發(fā)病，一側(cè)腦病變，遺留單側(cè)肢體功能障礙，病情穩(wěn)定，功能障礙較輕且病程3個(gè)月以內(nèi)；④上肢Brunnstrom分期Ⅴ-Ⅵ期且ⅤAS≤3分；⑤簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)分≥23分；⑥同意參與實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦卒中史；②合并有偏盲、偏側(cè)忽略及偏身感覺障礙；③患側(cè)或健側(cè)上肢關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)范圍受限。

1.3 治療方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練，包括神經(jīng)肌肉電刺激，上下肢Moto-med，上肢機(jī)器人，四肢聯(lián)動(dòng)，各每次20min，每天2次；偏癱肢體運(yùn)動(dòng)療法，運(yùn)用Bobath、PNF等技術(shù)促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能、上下樓梯、步態(tài)訓(xùn)練等，每次30min，每天1次；以上治療均每周5天，連續(xù)4周。

1.3.1 對(duì)照組 在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行患側(cè)上肢作業(yè)治療，內(nèi)容如下：①端坐，患側(cè)上肢上舉90°，平放在滾筒上，肩胛前伸后縮帶動(dòng)滾筒前后運(yùn)動(dòng)；②患側(cè)伸肘，手握住小球上肢上舉過頭；③患手握毛絨球，通過屈肘伸肘與對(duì)面的治療師做拋接球訓(xùn)練；④患者面前放置兩個(gè)杯子，一個(gè)空杯，一個(gè)裝半杯水，患手握住杯子交替倒水；⑤患手捏住木釘，翻轉(zhuǎn)180°，然后插在木釘板上。以上每個(gè)動(dòng)作重復(fù)15-20次，兩組治療每次均30min，每天1次，每周5天，連續(xù)4周。

1.3.2 試驗(yàn)組 在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行雙側(cè)上肢作業(yè)治療,內(nèi)容如下：①坐位，雙側(cè)上肢平行上舉90°，平放在滾筒上，肩胛前伸后縮帶動(dòng)滾筒前后運(yùn)動(dòng)；②雙側(cè)伸肘，雙手抱大球上舉過頭；③雙手抱毛絨球，通過屈肘伸肘與對(duì)面的治療師做拋接球訓(xùn)練；④患者面前放置兩個(gè)杯子，雙手分別握住杯子交替倒水；⑤雙手分別捏住木釘，翻轉(zhuǎn)180°，然后插在木釘板上（兩組以上動(dòng)作不能主動(dòng)完成者，可由治療師口頭指導(dǎo)、輔助）。以上每個(gè)動(dòng)作重復(fù)15-20次，兩組治療每次均30min，每天1次，每周5天，連續(xù)4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 運(yùn)動(dòng)功能 分別由同一治療師在雙盲狀態(tài)下對(duì)在治療前后的兩組患者采用MMS、ARAT以及MBⅠ量表進(jìn)行評(píng)定。MSS包含肩、肘、腕、手4個(gè)部分，包括構(gòu)成復(fù)合運(yùn)動(dòng)的分離運(yùn)動(dòng)，能更敏感地反映功能障礙情況和治療效果，國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為其具有良好的信度效度。與FMA比較，MSS對(duì)上肢分離運(yùn)動(dòng)的評(píng)分分級(jí)更具體、更全面，補(bǔ)充了FMA無單個(gè)手指運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定的不足[4-5]。ARAT通過應(yīng)用圓柱體、杯子、木棒等，對(duì)抓、握、捏和粗大運(yùn)動(dòng)等4個(gè)部分、19個(gè)項(xiàng)目將任務(wù)表現(xiàn)轉(zhuǎn)換成評(píng)分系統(tǒng)，從而評(píng)估和觀察動(dòng)作。它是一種反應(yīng)上肢功能的有效方法[6]。

1.4.2 日常生活 采用改良的Barthel指數(shù)（Modified BarthelⅠndex,MBⅠ）對(duì)患者ADL進(jìn)行評(píng)定，包括10個(gè)評(píng)測(cè)項(xiàng)目，每一個(gè)項(xiàng)目計(jì)分0-15分，共100分，得分高低和ADL能力成正比[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 28.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，自身前后對(duì)照均值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。兩樣本等級(jí)資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動(dòng)功能比較 治療前，兩組患者M(jìn)SS、ARAT及MBⅠ評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者功能情況均較治療前改善（P＜0.05）；試驗(yàn)組治療后MSS評(píng)分較對(duì)照組明顯改善（P＜0.01）、ARAT評(píng)分優(yōu)于較對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 日常生活能力比較 治療前，兩組患者M(jìn)BⅠ評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后均有所改善（P＜0.05）；試驗(yàn)組MBⅠ較對(duì)照組改善程度無明顯改善（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后MSS評(píng)分比較（±s，n=20）

表2 兩組患者治療前后MSS評(píng)分比較（±s，n=20）

注：與干預(yù)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別對(duì)照組試驗(yàn)組MSS評(píng)分干預(yù)前32.95±7.92 31.40±8.33干預(yù)后50.05±10.33①61.45±12.58①②ARAT評(píng)分干預(yù)前25.45±6.92 24.59±7.74干預(yù)后36.55±7.87①43.35±6.80①②MBⅠ評(píng)分干預(yù)前67.50±5.35 66.23±5.62干預(yù)后81.00±5.98①84.25±6.34①②

3 討論

偏癱是腦卒中最常見的后遺癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，55%-75%的偏癱患者會(huì)遺留上肢功能障礙，相比下肢來說，上肢的康復(fù)往往更耗時(shí)，效果更差[1]。在日常生活（Activity of daily life,ADL）中上肢扮演了不可或缺的角色，吃飯、穿衣、修飾等絕大多數(shù)日常活動(dòng)都是由雙側(cè)上肢配合來完成的，但臨床中治療師的關(guān)注點(diǎn)往往是患側(cè)下肢，卻忽視了患側(cè)上肢和雙側(cè)共同的運(yùn)動(dòng)。1996年，Mudie等提出雙側(cè)對(duì)稱訓(xùn)練（bilateral iso-kinematic training,BⅠT），即對(duì)健患側(cè)同時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練，它可用于各期偏癱患者，不受環(huán)境和其他因素的限制[2]。但雙側(cè)訓(xùn)練應(yīng)用于BrunnstromⅤ-Ⅵ期的早期輕度腦卒中患者的上肢研究較少，臨床中絕大多數(shù)的研究焦點(diǎn)是BrunnstromⅠ-Ⅳ期患者的上肢功能，家屬甚至治療師往往忽視了輕度功能障礙患者的康復(fù)，認(rèn)為此類患者預(yù)后較好、不會(huì)影響ADL，甚至經(jīng)過簡(jiǎn)單康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)后就建議他們出院回家，自我鍛煉；但這類患者的功能要求往往較高，絕大多數(shù)希望能夠重新回歸社會(huì)、回歸原工作。因此，早期康復(fù)治療就顯得尤為重要。

根據(jù)以往研究，雙側(cè)發(fā)病者，雙側(cè)肌肉均失去原來的運(yùn)動(dòng)記憶，難以激活雙側(cè)病變的大腦功能；臨床中雙側(cè)癱瘓患者多是二次發(fā)病或者腦干小腦病變，遺留較多的平衡協(xié)調(diào)問題。雙側(cè)訓(xùn)練不僅是一種訓(xùn)練手段，更是一種訓(xùn)練理念，它注重將健側(cè)和患側(cè)一起訓(xùn)練?；紓?cè)可以模仿健側(cè)的運(yùn)動(dòng)模式，激起患側(cè)對(duì)應(yīng)肌肉的記憶，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。國(guó)外研究表明，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行雙側(cè)上肢訓(xùn)練或雙側(cè)上肢作業(yè)訓(xùn)練比單純患肢訓(xùn)練具有更明顯的優(yōu)勢(shì)[8]。具體體現(xiàn)在改善上肢近端的功能[9-10]；改善任務(wù)表現(xiàn)和激活皮層[11]；改善情緒、參與ADL等方面[12]。國(guó)內(nèi)也有越來越多的研究表明雙側(cè)訓(xùn)練能顯著提高腦卒中重癥患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能及ADL能力[13-16]。故本研究選擇單側(cè)癱瘓者作為研究對(duì)象。

本研究入選患者均是BrunnstromⅤ-Ⅵ期，此階段上肢康復(fù)的目的是進(jìn)一步促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)，提高上肢的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性和ADL能力。研究采用的訓(xùn)練項(xiàng)目參考MSS、ARAT量表中與功能性ADL相關(guān)的，如肩屈曲、肘伸展、前臂旋轉(zhuǎn)、抓握、指捏等，實(shí)驗(yàn)強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)、獨(dú)立完成動(dòng)作，當(dāng)動(dòng)作不能完成時(shí)治療師再給予輔助，以減少代償、激發(fā)患者的功能。雙側(cè)上肢作業(yè)訓(xùn)練可能的機(jī)制有：①中樞方面：激活受損的大腦半球：左右大腦對(duì)肢體的支配是交叉的，雙側(cè)訓(xùn)練可以促進(jìn)左右大腦半球的活動(dòng)及相互作用，同時(shí)激活受損和未損的大腦皮層[17-18]。雙側(cè)訓(xùn)練使患側(cè)與健側(cè)運(yùn)動(dòng)模式一致，提高患側(cè)的運(yùn)動(dòng)功能[12]。提高患側(cè)腦和前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的活性[9]。②周圍方面：雙側(cè)肢體肌肉相互促進(jìn)：訓(xùn)練一側(cè)肌肉肌力的同時(shí)可以提高對(duì)側(cè)相應(yīng)的肌肉肌力[19-20]，ADL中多數(shù)活動(dòng)是由雙側(cè)肢體共同完成的，雙側(cè)上肢作業(yè)訓(xùn)練時(shí)，患者再次做以往ADL中反復(fù)做的活動(dòng)，可以激起患側(cè)相對(duì)應(yīng)肌肉的記憶，促進(jìn)肌肉收縮，從而更好的促進(jìn)功能恢復(fù)。本研究中雙側(cè)上肢作業(yè)訓(xùn)練有效的改善了上肢運(yùn)動(dòng)功能，可能與雙側(cè)作業(yè)訓(xùn)練激活了中樞和周圍系統(tǒng)有關(guān)；可能與入選的患者功能較好有關(guān)；也可能與介入的治療是依照評(píng)定中與ADL相關(guān)的項(xiàng)目制定有關(guān)。Wood等也認(rèn)為訓(xùn)練必須盡可能在現(xiàn)實(shí)的ADL環(huán)境中進(jìn)行，環(huán)境可以增厚大腦皮質(zhì)，激活和提高運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)[21]。而MBⅠ評(píng)分相比對(duì)照組沒有明顯改善，可能與訓(xùn)練的項(xiàng)目?jī)H應(yīng)用于上肢，而MBⅠ評(píng)定的內(nèi)容需要軀干及下肢參與有關(guān)。

然而Wu等認(rèn)為雙側(cè)訓(xùn)練和單側(cè)訓(xùn)練的效果沒有差別[22]。Renner認(rèn)為雙側(cè)上肢訓(xùn)練對(duì)嚴(yán)重偏癱患者上肢的運(yùn)動(dòng)控制可能取決于病變位置，單純皮質(zhì)下?lián)p傷進(jìn)行雙側(cè)上肢作業(yè)訓(xùn)練有更大的改善，而皮質(zhì)受累者則沒有優(yōu)勢(shì)[23]。Choo的綜述也未明確雙側(cè)訓(xùn)練是否有利于上肢運(yùn)動(dòng)與神經(jīng)反應(yīng)之間的協(xié)作模式[24]。而Xu等認(rèn)為健側(cè)半球?qū)Σ∽儼肭蜷g的抑制僅存在慢性腦卒中者和相對(duì)輕度損害者[25]，與本研究結(jié)果一致。在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行雙側(cè)上肢作業(yè)訓(xùn)練，采用雙側(cè)上肢作業(yè)訓(xùn)練可明顯改善輕度腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和ADL能力。雙側(cè)訓(xùn)練的結(jié)果可能跟患者病情輕重、病變部位、病程長(zhǎng)短、訓(xùn)練項(xiàng)目等均有一定的相關(guān)性，故本研究值得進(jìn)一步探索。