陸雅芹，孫善斌

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽合肥230061）

卒中后尿失禁是由于腦損傷導(dǎo)致脊髓排尿中樞失去大腦的隨意控制，導(dǎo)致了尿失禁，其發(fā)生率高達51%～83%，六個月追訪比例達16%[1]。給患者的生理與心理都帶來雙重負擔(dān)，阻撓患者的康復(fù)。因此對于卒中后尿失禁的患者來說，治療本病迫在眉睫。臨床往往采用尿道插管以達到即時的治病效果，但長期的尿道插管又不可避免的造成泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥[2]。中醫(yī)認(rèn)為本病多為因風(fēng)、痰、瘀血等導(dǎo)致髓海功能受損，腎氣虧虛，膀胱氣化功能障礙；以大腦元神失控，膀胱氣化功能失調(diào)作為卒中后尿失禁病機；治療上多以溫固下元、補腎固本為原則，多采用中藥，艾灸，針刺等方法治療本病。針灸治療中風(fēng)后尿失禁無毒副作用，且價格低廉，療效肯定[3]。通督針刺法在治療上“形”“神”兼顧，具有疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血，整復(fù)元神，促進膀胱功能恢復(fù)之效。本研究采用通督針刺法治療腦卒中后尿失禁，療效理想，適用于臨床，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年12月～2020年12月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診及住院卒中后尿失禁患者60例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。治療組男17例，女13例，年齡43～80（61.47±9.19）歲，病程11～73（38.12±17.9）天，腦梗死20例，腦出血10例；對照組男16例，女14例，年齡45～73（58.27±7.72）歲，病程14～75（39.73±17.8）天，腦梗死18例，腦出血12例。兩組患者性別、年齡、病程及卒中類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]及國際尿控學(xué)會尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：腦卒中后出現(xiàn)的膀胱和尿道功能障礙，伴有強烈尿意的不自主漏尿，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁，控尿困難。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《中醫(yī)內(nèi)科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，符合中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有不同程度的小便失禁，或伴有不同程度的尿頻、尿急、夜尿多等癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①腦卒中住院患者；②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；③無尿路感染癥狀；④患者病情平穩(wěn)，配合度高；⑤自愿加入本試驗，且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①其他類型及需外科手術(shù)治療的泌尿系統(tǒng)器質(zhì)性病變的尿失禁者；②同時接受其他影響效應(yīng)指標(biāo)治療的患者；③合并其他嚴(yán)重疾病者；④有盆腔部腫物、外傷及手術(shù)史者；⑤其他特殊人群，如孕婦、精神障礙患者；⑥對治療不配合的患者或家屬。

1.5 治療方法 對照組采用普通針刺治療，治療組在普通針刺基礎(chǔ)上結(jié)合“通督”針刺治療。療程：每天針刺1次，每周6天，4周為一療程，共連續(xù)治療2個療程。

1.5.1 對照組 常規(guī)針刺治療。針刺取穴：針刺治療取膀胱俞、腎俞、三陰交、中極、關(guān)元、陰陵泉穴。操作：選取天協(xié)牌（規(guī)格：0.30mm×40mm、0.15mm×25mm）一次性使用針灸針。常規(guī)消毒后，患者先取仰臥位，針刺關(guān)元、中極、陰陵泉，行平補平瀉法，得氣后留針30 min。針刺結(jié)束后，令患者休息片刻，再取俯臥位針刺膀胱俞、腎俞，行平補平瀉法，得氣后留針30 min。其中于進針后15min行針一次。

1.5.2 治療組 于對照組的基礎(chǔ)上，結(jié)合通督針刺。取穴：水溝、百會、神庭、風(fēng)府、啞門、大椎、命門[7]。操作：選取天協(xié)牌（規(guī)格：0.30mm×40mm、0.15mm×25mm）一次性使用針灸針。常規(guī)消毒后，患者取臥位，定位針刺穴位，快速進針循經(jīng)得氣留針30min后取出，同樣于進針后15min行針一次。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 排尿日記 以填表格的形式囑患者或陪護人員記錄48h排尿間隔、漏尿次數(shù)、計算均次排尿量（均次排尿量=總排尿量/排尿次數(shù)）。

1.6.2 尿失禁問卷表簡表（international consultation on incontinence questionnaire short form,ⅠCⅠ-QSF）[8]分值與尿失禁嚴(yán)重程度成正相關(guān)。

1.6.3 日常生活活動能力量表（ADL）[9]評分范圍0～100分，得分越高，獨立性越高。

1.6.4 最大膀胱容量 治療前后，患者飲水后貯尿，使用B超檢測最大充盈時膀胱容量。

1.6.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：尿失禁體征消失；顯效：臨床癥狀體征基本消失；有效：臨床癥狀體征較前減輕；無效：臨床癥狀體征無明顯變化。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[10]。

1.7 統(tǒng)計方法 計量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗；均由SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05進行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 ⅠCⅠ-Q-SF評分、ADL評分、最大膀胱容量比較治療前，兩組患者的ⅠCⅠ-Q-SF評分、ADL評分、最大膀胱容量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的ⅠCⅠ-Q-SF評分較治療前降低（P＜0.05），ADL評分、最大膀胱容量較治療前增多（P＜0.05），且治療組治療后的ⅠCⅠ-Q-SF評分低于對照組（P＜0.05），ADL評分、最大膀胱容量高于對照組（P＜0.05）。見表1。2.2 48h排尿日記 治療前，兩組患者的漏尿次數(shù)、排尿間隔、單次排尿量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的漏尿次數(shù)較治療前降低（P＜0.05），排尿間隔、單次排尿量較治療前增多（P＜0.05），且治療組治療后的漏尿次數(shù)少于對照組（P＜0.05），排尿間隔、單次排尿量優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者治療前后ⅠCⅠ-Q-SF評分、ADL評分、最大膀胱容量比較（±s）

表1 兩組患者治療前后ⅠCⅠ-Q-SF評分、ADL評分、最大膀胱容量比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別治療組對照組例數(shù)30 30時間治療前治療后治療前治療后ⅠCⅠ-Q-SF 12.45±3.98 5.67±3.55①②13.74±2.46 7.14±3.13①ADL 36.13±8.87 63.99±7.68①②34.31±8.30 53.95±7.61①最大膀胱容量（mL）308.12±56.96 383.29±97.23①②296.43±50.86 337.04±68.09①

表2 兩組患者治療前后48h排尿日記比較（±s）

表2 兩組患者治療前后48h排尿日記比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別治療組對照組例數(shù)30 30時間治療前治療后治療前治療后漏尿次數(shù)（n）12.45±3.98 5.67±3.55①②13.74±2.46 7.14±3.13①排尿間隔（min）56.89±16.67 169.77±27.13①②55.73±16.69 139.11±23.55①單次排尿量（mL）109.96±18.10 271.06±20.38①②110.63±19.47 200.73±23.25①

2.3 療效 治療組總有效率為86.67%，對照組總有效率為70.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組療效比較（?，，P）

表3 兩組療效比較（?，，P）

注：與對照組比較，①P＜0.05

組別治療組對照組例數(shù)30 30治愈8 3顯效8 5有效10 13無效4 9總有效率（%）2（86.67）2（70.00）images/BZ_5_854_1188_879_1249.png 0.4813①0.5817

3 討論

GBD數(shù)據(jù)顯示[11]，受社會環(huán)境、生活方式、飲食結(jié)構(gòu)改變的影響，我國腦卒中總體患病率年均增長2.16%，在我國導(dǎo)致成年人致死、致殘的疾病中位居榜首[12]。生理性排尿主要受皮質(zhì)、橋腦和脊髓嚴(yán)格控制。其生理功能決定了他們之間的關(guān)系十分緊密，中風(fēng)后患者的高級傳導(dǎo)通路的受損，排尿功能失控，即尿失禁。該病可導(dǎo)致不同程度的尿路感染、抑郁、睡眠障礙，影響康復(fù)進程，可作為預(yù)后不良的特異預(yù)測指標(biāo)。相關(guān)研究指出[13]，卒中后排尿障礙的患者患抑郁風(fēng)險提高，易對治療失去信心，治療的配合度和依從性下降，康復(fù)進程不順利，因此醫(yī)學(xué)界一直在探尋一種有效且副作用少的治療方法。然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無針對該病的特效藥物；康復(fù)治療耗時耗力；手術(shù)治療費用高昂，創(chuàng)傷大且有可以預(yù)見的并發(fā)癥，僅作為保守治療無效時的最后一關(guān)。因此針灸療法在眾多治療中脫穎而出。國外研究表明[14]，包括體針、頭陣、手針、電針在內(nèi)的任何方式的針灸干預(yù)對治療卒中后尿失禁均安全有效，適用于臨床。

據(jù)可考資料顯示，歷代醫(yī)家對本病認(rèn)識眾說紛紜，《素問·宣明五氣論》、《景岳全書》、《婦人良方》、《諸病源候論》等作者在其著作中對本病均有提及。本病病因多為因風(fēng)、痰、瘀血等導(dǎo)致髓海功能受損，腎氣虧虛，膀胱氣化功能障礙。病位在腦與膀胱。經(jīng)后世醫(yī)家不斷發(fā)展，現(xiàn)將大腦元神失控，以致膀胱氣化功能失調(diào)所致作為卒中后尿失禁的總病機。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以辨證而治則為核心，治療上多以溫固下元、補腎固本為原則，從疾病的虛實、臟腑、標(biāo)本等多方面進行論治，為后世治療本病提供的更廣闊的思路。

本研究遵張道宗教授的學(xué)術(shù)思想采用“通督”即“通督調(diào)神”針刺法治療卒中后尿失禁，張老認(rèn)為通督調(diào)神能夠疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血，整復(fù)元神，“調(diào)神”能夠運轉(zhuǎn)神機，“形”“神”同治方可達到治療疾病，恢復(fù)健康的目的。臨床上應(yīng)用于多系統(tǒng)、多學(xué)科的疾病，療效可觀，尤其在心腦血管、神經(jīng)、運動等方面，效果喜人?！端貑枴す强铡菲摚憾矫}起于少腹以下骨中央……上額交巔，上入絡(luò)腦，挾脊，抵腰中，入循膂，絡(luò)腎[15]?？梢?，膀胱、腎與督脈關(guān)系密切。督脈行于脊內(nèi)，統(tǒng)攝諸陽統(tǒng)，督脈受損，故氣血、經(jīng)脈循行不暢，致小便失控。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)與器官功能的關(guān)系緊密聯(lián)系，前者雖然對后者起調(diào)控作用，同時也需要后者不斷傳入信息來興奮性。頭部穴位大部于旁中央小葉的體表投影區(qū)，針灸能夠刺激腦的高級排尿中樞，恢復(fù)被破壞的神經(jīng)排尿通路，從而緩解尿失禁[16]。故本研究在督脈上選穴（水溝、百會、神庭、風(fēng)府、啞門、大椎、命門）以通督脈、調(diào)元神以期達到醒腦開竅、調(diào)控小便的臨床療效。百會、神庭、水溝均為督脈與陽經(jīng)在頭面部的交會?！栋俨菥V目》云百會可貫通諸陽，輸精入腦，調(diào)全身之神機，熄內(nèi)外之風(fēng)，有醒腦開竅之效，稱其為“鬼穴”，可治一切神志??；神庭為“神所居”也，由督脈的脈氣而發(fā)，刺激神庭穴能暢通頭部氣血運行，改善神經(jīng)功能缺損程度，調(diào)節(jié)卒中后患者認(rèn)知；鬼宮水溝、鬼枕風(fēng)府為十三鬼穴，隸屬督脈，針刺水溝能通調(diào)督脈陽氣，濡養(yǎng)周身經(jīng)氣，從而榮神醒腦、啟閉開竅；針刺風(fēng)府可調(diào)暢氣血、醒腦調(diào)神，促進腦部血行、功能恢復(fù)，腦竅通則二便自控[17]；有研究發(fā)現(xiàn)[18]：通過針刺啞門穴，患者腦血管得到再通，明確表明其改善腦供血的作用，有利于腦細胞的恢復(fù)。命門者，生命之門也，乃一身陽氣之根本[19]。命門作為藏精、藏氣之所，元氣匯聚之處，主持機體生命活動，針刺命門穴可促進督脈氣血運行。且聯(lián)系命門穴生理解剖學(xué)位置，臨床上將其作為治療腎與膀胱疾病的要穴。大椎穴為督脈入腦之樞紐，是三陽督脈在頸部的交匯，故針灸大椎穴能刺激頸部血管，影響頸外動脈和Willis環(huán)血運，恢復(fù)腦組織的神經(jīng)損害，重建中樞與器官之間的功能聯(lián)系[20]。相關(guān)實驗研究表明[21]：電針大椎穴能促進GAP-43陽性細胞的表達，促進缺血區(qū)的神經(jīng)修復(fù)，為針刺大椎穴促進卒中患者腦部功能恢復(fù)提供了理論支撐。本研究結(jié)果顯示，治療2個療程后，通督針刺組ⅠCⅠ-Q-SF評分、ADL評分、48h排尿日記各項指標(biāo)、最大膀胱容量改善程度均優(yōu)于普通針刺組，總有效率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示通督針刺治療卒中后尿失禁，療效確切。

本研究對照組的腧穴膀胱俞、腎俞、三陰交、中極、關(guān)元、陰陵泉穴均為傳統(tǒng)針刺穴位，研究顯示該組穴位同樣對本病有效，但有效率明顯低于“通督”針刺組，究其原因，筆者認(rèn)為傳統(tǒng)穴位的治療僅體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”。通督針刺則是基于中醫(yī)整體觀念中“形與神俱”的思路提出[22]，在治療上“形”“神”兼顧，使機體陰平陽秘、氣血和調(diào)、小便得控。

綜上，通督針刺治療卒中后尿失禁在臨床上療效可觀，值得推廣。但本研究樣本量有限，今后應(yīng)增大樣本量，進行多中心觀察，同時加強基礎(chǔ)研究，以便為卒中后尿失禁提供更優(yōu)異的的治療方法指導(dǎo)臨床、提高療效。