王 杰，陳寶昌，黃嘉瑜，孟金鳳，李尚彬，閆偉宸，趙 倩，李 嬌，任常軍

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 兒科，河北 石家莊 050031)

新生兒腦損傷是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或出生后各種原因引起的新生兒腦組織病理性損害[1]。新生兒腦損傷最常見(jiàn)的有缺氧缺血性腦病、兒童腦室周?chē)踪|(zhì)軟化癥(Periventricular Leuko-malacia, PVL) 、顱內(nèi)出血、腦卒中和顱內(nèi)感染等。由于感染所導(dǎo)致的腦損傷存在早期診斷困難、用藥限制的情況，針對(duì)其早期識(shí)別及防治存在一定困難[2]。國(guó)外亦有研究發(fā)現(xiàn)可能存在一種獨(dú)立于缺氧缺血的腦損傷發(fā)生機(jī)制，但具體的發(fā)生過(guò)程及原理還需要進(jìn)一步研究[3]。近年來(lái)，有報(bào)道認(rèn)為圍生期感染是引起新生兒腦損傷的重要因素，但炎癥是引起腦損傷的原因還是腦損傷導(dǎo)致的結(jié)果，還需要進(jìn)一步臨床實(shí)踐證明。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，病因?qū)W的診斷尤為重要，已經(jīng)發(fā)生腦損傷的新生兒需要早期識(shí)別，更需要積極的、有效的治療。本研究旨在通過(guò)Meta分析探討新生兒腦損傷與圍產(chǎn)期感染關(guān)聯(lián)性，明確腦損傷的病因，以盡早對(duì)腦損傷新生兒進(jìn)行干預(yù)及治療，改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類(lèi)型：文獻(xiàn)研究的類(lèi)型為病例對(duì)照或隊(duì)列研究；②以上各數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)開(kāi)始至2020年10月9日發(fā)表的有關(guān)新生兒腦損傷與圍生期感染關(guān)系的影響的原創(chuàng)性研究；③文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)的試驗(yàn)組為腦損傷的患兒，對(duì)照組為未發(fā)生腦損傷的患兒；④結(jié)局指標(biāo)為子代檢查有感染存在；⑤報(bào)告結(jié)果為比值比(OR值)及相對(duì)應(yīng)的95%可信區(qū)間(CI)，或者可獲取計(jì)算這些指標(biāo)的數(shù)據(jù)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)；②研究?jī)?nèi)容不吻合或者干預(yù)措施/對(duì)照措施不一致；③試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)或試驗(yàn)方法不吻合；④結(jié)局指標(biāo)不一致；⑤綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、評(píng)論；⑥動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

1.2檢索策略 中文檢索以“感染、炎癥、發(fā)炎、新生兒腦損傷、早產(chǎn)兒腦損傷、低出生體重兒腦損傷、過(guò)期產(chǎn)兒腦損傷”為主題詞或自由詞。英文檢索以“infection、Inflammation、Neonatal brain injury、Brain injury in preterm infant、Brain injury in low birth weight infant、Brain injury in late born infant”為檢索詞。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括：Embase、Web of Science、Cochrane Library、PubMed、萬(wàn)方、CBM、知網(wǎng)、維普，自建庫(kù)至2020 年10月9日發(fā)表的文獻(xiàn)。手工檢索百度學(xué)術(shù)等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間設(shè)定2010年1月1日至2020年10月9日。

1.3文獻(xiàn)篩選及資料提取 對(duì)初篩的文獻(xiàn)嚴(yán)格按照上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，確定最終納入的文獻(xiàn)，并提取相關(guān)信息。資料的提取是由王杰、任常軍同時(shí)獨(dú)立進(jìn)行。在提取完成之后，交由陳寶昌、黃嘉瑜對(duì)提取的資料進(jìn)行比對(duì)。如果發(fā)現(xiàn)有不一致的情況，通過(guò)大家集體討論進(jìn)行協(xié)商。提取內(nèi)容包括文獻(xiàn)所發(fā)表的年份、第一作者、研究類(lèi)型、樣本量、研究對(duì)象、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析 采用Stata 14.1軟件進(jìn)行偏倚評(píng)估。采用漏斗圖進(jìn)行偏倚檢驗(yàn)，并Begg和Egger方法對(duì)納入文獻(xiàn)數(shù)量≥10篇的亞組進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 Meta分析時(shí)，對(duì)能獲得足夠信息的資料采取意向性處理分析(ITT)。二分類(lèi)變量采用OR表示，所有評(píng)價(jià)指標(biāo)均給出95%CI。計(jì)算合并的OR值及95%CI。采用I2值和CochranQ檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若I2>50%或P≤0.1，表明結(jié)果存在異質(zhì)性，采用REM分析；反之，則采用FEM分析。采用漏斗圖、Egger、Begg偏倚檢驗(yàn)評(píng)估潛在的發(fā)表偏倚。通過(guò)逐一剔除納入的單個(gè)研究的方法進(jìn)行敏感性分析以檢測(cè)結(jié)果的穩(wěn)定性。森林圖制作采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行，其余統(tǒng)計(jì)分析均采用Stata 14.1軟件進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果 初檢獲得文獻(xiàn)930篇，使用NoteExpress查重后得到文獻(xiàn)629篇，排除綜述等105篇，排除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)202篇，排除研究?jī)?nèi)容不吻合或干預(yù)措施/對(duì)照措施不一致239篇。經(jīng)閱讀摘要排除試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?篇，另外有8篇無(wú)法獲取全文。進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩，排除結(jié)局指標(biāo)不符的文獻(xiàn)53篇，最終納入文獻(xiàn)14篇[4-17]。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入研究基本特征 納入文獻(xiàn)的一般情況見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由王杰、陳寶昌同時(shí)獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。參照NOS量表對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[18]。NOS量表滿分為9分，當(dāng)分?jǐn)?shù)≥ 6分時(shí)，可視為高質(zhì)量文獻(xiàn)，當(dāng)分?jǐn)?shù)<6分時(shí)，可視為低質(zhì)量文獻(xiàn)。使用RevMan軟件自行產(chǎn)生的形象直觀的圖形(偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖)來(lái)反映偏倚情況。質(zhì)量評(píng)價(jià)圖如圖2。

圖2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4Meta分析結(jié)果 按是否有腦損傷進(jìn)行分類(lèi)，分為腦損傷組和未發(fā)生腦損傷組，研究感染發(fā)生情況。共納入14篇文獻(xiàn)，其中涉及宮內(nèi)感染10篇，妊娠期感染性疾病3篇，新生兒感染4篇。

2.4.1宮內(nèi)感染 共10篇文獻(xiàn)提及到宮內(nèi)感染，共納入1 374例，腦損傷組493例，非腦損傷組881組。異質(zhì)性分析顯示，各研究間不存在異質(zhì)性(I2=16%，P=0.29)，故采用FEM計(jì)算合并效應(yīng)量。Meta分析顯示，腦損傷組發(fā)生宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)較非腦損傷組明顯升高(OR=4.13，95%CI=3.18～5.37，Z=10.60，P<0.01)。按胎齡進(jìn)行亞組分析，早產(chǎn)兒組共納入9篇，共納入1 034例，腦損傷組396例，非腦損傷組638組。與非腦損傷組比較，腦損傷組發(fā)生宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)明顯升高(OR=3.80，95%CI=2.84～5.07)。足月兒組納入1篇，共納入340例，腦損傷組97例，非腦損傷組243組。與非腦損傷組比較，腦損傷組發(fā)生宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)明顯升高(OR=6.36 ，95%CI=3.40～11.91)。早產(chǎn)兒亞組異質(zhì)性I2=7%，P=0.38，沒(méi)有異質(zhì)性。足月兒組只有1篇文獻(xiàn)，組間異質(zhì)性顯示：I2=53.5%，P=0.14，見(jiàn)圖3。

圖3 早產(chǎn)兒與足月兒亞組宮內(nèi)感染森林圖

敏感性分析顯示所有納入的研究結(jié)果估計(jì)值均落在可信區(qū)間(2.84～5.07) 之間，說(shuō)明結(jié)果比較穩(wěn)定可靠，單個(gè)研究對(duì)合并后的結(jié)果影響并不明顯，見(jiàn)圖4。

圖4 宮內(nèi)感染組早產(chǎn)兒亞組敏感性分析

分別采用Begg和Egger方法對(duì)宮內(nèi)感染組早產(chǎn)兒亞組進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，結(jié)果顯示存在發(fā)表偏倚(均P<0.05)，見(jiàn)表2。漏斗圖輕微不對(duì)稱(圖5)，需要繼續(xù)通過(guò)剪補(bǔ)法對(duì)以上的非對(duì)稱漏斗圖進(jìn)行處理，未來(lái)納入3篇就可以保證漏斗圖的對(duì)稱。剪補(bǔ)后(OR=3.151, 95%CI=2.413～4.114)。接補(bǔ)前后結(jié)果未發(fā)生逆轉(zhuǎn)，漏斗圖對(duì)稱，結(jié)果穩(wěn)健，結(jié)論可靠，見(jiàn)圖6。

圖5 宮內(nèi)感染組早產(chǎn)兒亞組漏斗圖

表2 宮內(nèi)感染組早產(chǎn)兒亞組發(fā)表偏倚檢驗(yàn)(P值)

圖6 宮內(nèi)感染組早產(chǎn)兒亞組剪補(bǔ)法后漏斗圖 正方形的3個(gè)點(diǎn)表示未來(lái)需要納入的文獻(xiàn)的效應(yīng)量情況

2.4.2妊娠期感染性疾病 共3篇文獻(xiàn)提及到妊娠期感染性疾病，共納入500例，均為早產(chǎn)兒，腦損傷組199例，非腦損傷組301組。異質(zhì)性分析顯示，各研究間不存在異質(zhì)性(I2=0%，P=0.74)，故采用FEM計(jì)算合并效應(yīng)量。Meta分析顯示，腦損傷組發(fā)生妊娠期感染性疾病風(fēng)險(xiǎn)較非腦損傷組高(OR=9.15，95%CI=5.42～15.45，Z=8.28，P<0.01)。因文獻(xiàn)數(shù)較少，未進(jìn)行偏倚檢驗(yàn)，見(jiàn)圖7。

圖7 妊娠期感染性疾病森林圖

2.4.3新生兒感染 共4篇文獻(xiàn)提及到新生兒感染，共納入983例，腦損傷組424例，非腦損傷組559組。異質(zhì)性分析顯示，各研究間不存在異質(zhì)性(I2=27%，P=0.25)，故采用FEM計(jì)算合并效應(yīng)量。Meta分析顯示，腦損傷組發(fā)生新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)較非腦損傷組高(OR=3.04，95%CI=2.24～4.11，Z=7.17，P<0.01)。按胎齡進(jìn)行亞組分析，早產(chǎn)兒組納入3篇，共643例，腦損傷組327例，非腦損傷組316例。足月兒組納入1篇，共340例，腦損傷組97例，非腦損傷組243組。早產(chǎn)兒腦損傷組發(fā)生新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)較非腦損傷組高(OR=2.94 ，95%CI=2.00～4.31)，足月兒腦損傷組發(fā)生新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)較非腦損傷組高(OR=3.23，95%CI=1.98～5.28)。早產(chǎn)兒組不存在異質(zhì)性(I2=49%，P=0.14), 組間也不存在異質(zhì)性。因文獻(xiàn)數(shù)較少，未進(jìn)行偏倚檢驗(yàn)，見(jiàn)圖8。

圖8 早產(chǎn)兒與足月兒亞組新生兒感染森林圖

3 討 論

目前的研究認(rèn)為，圍生期感染是引起新生兒腦損傷的重要因素，并影響遠(yuǎn)期預(yù)后[19]，因此眾多學(xué)者將圍生期感染視為新生兒腦損傷潛在危險(xiǎn)因素并探索兩者之間的關(guān)聯(lián)[20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，存在新生兒腦損傷時(shí)，與無(wú)新生兒腦損傷比較，發(fā)生宮內(nèi)感染、母親妊娠期感染性疾病、新生兒感染可能性明顯升高。

本Meta分析就新生兒腦損傷相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行研究。新生兒腦損傷可由多種情況引起，例如新生兒腦病、圍產(chǎn)期動(dòng)脈缺血性中風(fēng)、早產(chǎn)和全身系統(tǒng)性感染。這些情況可在胎兒期、分娩期和產(chǎn)后影響發(fā)育中的大腦。盡管以上幾種情況在病因?qū)W和臨床特征方面存在差異，但炎癥是其中的重要因素[19]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥可因懷孕或新生兒期任何時(shí)候出現(xiàn)的全身系統(tǒng)性感染而發(fā)生；這種炎癥可直接影響大腦發(fā)育，或與缺氧缺血損傷有協(xié)同作用。感染和酸中毒是導(dǎo)致腦損傷的兩大環(huán)節(jié)。在正常足月兒中，潛在的窒息情況和母親感染會(huì)使不明原因腦損傷的可能性增加近300倍[21]。在一項(xiàng)動(dòng)物研究中，低劑量?jī)?nèi)毒素會(huì)導(dǎo)致臍循環(huán)顯著減少，從而導(dǎo)致胎兒缺氧[22]。由此國(guó)外有文獻(xiàn)指出，宮內(nèi)感染嚴(yán)重時(shí)，可足以減少臍帶灌注，這與足月兒的腦損傷密切相關(guān)[3]。在腦損傷發(fā)病過(guò)程中，宮內(nèi)感染作為第一次損傷起作用，隨后發(fā)生的缺氧作為第二次損傷起作用，兩者協(xié)同下共同導(dǎo)致新生兒的腦損傷。在圍產(chǎn)期動(dòng)物模型中，內(nèi)毒素預(yù)處理對(duì)缺氧缺血性腦損傷有疊加和增敏作用[23-24]。雖然這種機(jī)制發(fā)生的可能性還需要進(jìn)一步的臨床和動(dòng)物研究來(lái)闡明，但是也給我們臨床醫(yī)生一些啟發(fā)，我們可以利用在沒(méi)有發(fā)展成嚴(yán)重的酸中毒之前的治療窗口來(lái)避免腦損傷。另外，國(guó)外有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，暴露于宮內(nèi)炎癥可通過(guò)引起腦代謝譜的變化，進(jìn)一步對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成一定的損害[25]。但胎兒早期(<28周)和出生后炎癥的長(zhǎng)期后果，包括表觀遺傳調(diào)節(jié)和T細(xì)胞的可能參與，仍有待闡明。

目前影像學(xué)檢查在宮內(nèi)感染致新生兒腦損傷的診斷占有重要位置。大多數(shù)醫(yī)院常用的影像學(xué)檢查方法有頭顱超聲、CT和MRI等[26]。每種檢查方法都各有優(yōu)勢(shì)，但也各有相對(duì)的局限性，如MRI可敏感地來(lái)判斷腦發(fā)育成熟度，并用波譜分析技術(shù)判定腦代謝的狀態(tài)，但MRI在檢查過(guò)程中掃描時(shí)間長(zhǎng)，并需要在安靜狀態(tài)下進(jìn)行檢查，應(yīng)用不太方便；頭顱超聲雖然可床旁應(yīng)用，但只適用于診斷中線附近的腦部情況；頭顱CT檢查時(shí)機(jī)在出生后4～7 d，對(duì)于出血等較敏感，但檢查時(shí)會(huì)因血腫正處于等密度期而漏診，也有一定的局限性。對(duì)于存在腦損傷高危因素的新生兒，生后6 小時(shí)內(nèi)即應(yīng)檢查振幅整合腦電圖[27]。本Meta分析結(jié)論對(duì)于診斷感染引起的新生兒腦損傷有一定的參考意義。

本Meta分析結(jié)果有助于關(guān)注如何減輕腦損傷伴隨的感染。具體方式包括消滅病原體、切斷傳染途徑及保護(hù)宿主3個(gè)環(huán)節(jié)[28]。宮內(nèi)感染大多由母親陰道炎等上行性感染引起，積極治療母親的炎癥可防止上行性感染導(dǎo)致的胎兒腦損傷[29]?？股氐闹委熆梢詼p少宮內(nèi)細(xì)菌感染所致的腦損傷，但對(duì)降低早產(chǎn)率效果有限，抗生素的治療能否減少早產(chǎn)還需要進(jìn)一步研究。如果母親患有解脲脲原體感染，使用阿奇霉素可以防止胎兒肺部的損傷，并可以適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)孕周，但使用阿奇霉素后是否可以減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷沒(méi)有明確報(bào)道?？刂屏私怆咫逶w感染，能否控制腦損傷還需要進(jìn)一步研究。增加益生菌可以延遲或者限制病原菌生長(zhǎng)，乳桿菌對(duì)B族鏈球菌生長(zhǎng)有抑制作用[30]。產(chǎn)前對(duì)孕母預(yù)防性使用抗氧化劑可以抑制炎癥相關(guān)因子轉(zhuǎn)錄，使其轉(zhuǎn)錄水平降低。炎癥可以使小膠質(zhì)細(xì)胞活化，使小腦細(xì)胞、大腦細(xì)胞、白質(zhì)細(xì)胞等發(fā)育受到抑制，從而減少大腦損傷。也可以增加孕酮水平，從而減少早產(chǎn)的發(fā)生，從而對(duì)于感染所致早產(chǎn)有一定保護(hù)作用。如果已經(jīng)發(fā)生了腦損傷，神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生損傷無(wú)法再生長(zhǎng)，可使用干細(xì)胞移植進(jìn)行治療。干細(xì)胞可以分化、替代已經(jīng)凋亡的細(xì)胞，也可以分泌一些營(yíng)養(yǎng)因子，是治療腦損傷非常實(shí)用的前瞻性手段[31]。

本研究嚴(yán)格按照既定的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，保證納入研究的高質(zhì)量，同時(shí)納入的研究樣本量較大，結(jié)果較為可靠。本研究存在一定局限性。首先，本研究納入文獻(xiàn)的設(shè)計(jì)類(lèi)型為病例對(duì)照研究，選擇偏倚及回憶偏倚難以避免。第二，雖然通過(guò)敏感性分析結(jié)果得出研究結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定可靠，但漏斗圖與 Egger's 檢驗(yàn)結(jié)果均表明本 Meta 分析存在一定的發(fā)表偏倚?？赡艿脑蚴?，雖然所納入的各項(xiàng)研究均評(píng)估了腦損傷和感染的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系，但我們無(wú)法從原始研究中確定感染的具體時(shí)間，且感染的炎癥程度不一致，使得本研究無(wú)法進(jìn)一步細(xì)化。第三，本研究所檢索到的文獻(xiàn)僅為中英文，可能帶來(lái)語(yǔ)種選擇的偏倚。若需得到更為精確的結(jié)論，其他語(yǔ)種出版的文獻(xiàn)也應(yīng)包括在內(nèi)。

綜上所述，本Meta分析顯示，與未發(fā)生腦損傷患兒比較，發(fā)生新生兒腦損傷時(shí)，合并感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，即新生兒腦損傷與圍生期感染有關(guān)。要加強(qiáng)圍生期相關(guān)感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)，預(yù)防感染的發(fā)生，改善新生兒的預(yù)后。