馬秀林 張士偉 徐叢 韓振 呂永明

【摘 要】目的：將巨大肩袖撕裂按亞型分組并比較各組間關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前后影像學(xué)和功能上的差異。方法：將2014年1月至2017年12月符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的96例巨大肩袖撕裂患者納入研究，隨訪1年。根據(jù)術(shù)前MRI診斷肌腱受累情況，將病例分成3組：A組（前上型，累及肩胛下肌和岡上?。珺組（后上型，累及岡下肌和岡上?。?，C組（前后型，累及肩胛下肌、岡上肌和岡下肌）。比較各組手術(shù)前、后的肩關(guān)節(jié)功能和影像學(xué)結(jié)果。結(jié)果：A組31例，B組50例，C組15例。全部3組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均有顯著改善。3組間功能結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在影像學(xué)評(píng)估中，各組在術(shù)前最短肩肱間隙（AHD）、撕裂尺寸、回縮程度及術(shù)后AHD和回縮率方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：巨大肩袖撕裂可分為3種類型：前上型、后上型、前后型。每組都有鮮明特點(diǎn)，并在術(shù)前AHD，撕裂大小，縮回程度，術(shù)后AHD和回縮率方面表現(xiàn)出了不同結(jié)果，這為分類提供了合理性基礎(chǔ)。本研究建議通過適當(dāng)?shù)姆中蛠韰^(qū)分類別中的差異。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡；巨大肩袖撕裂；亞組；核磁共振成像

【中圖分類號(hào)】R686 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）08-0009-02

【Abstract】Objective： The massive rotator cuff tears were grouped into subtypes and the differences in imaging and function between arthroscopy before and after surgery were compared. Methods： Between January 2014 and December 2017，96 patients with the massive rotator cuff tears， with a 1-year follow-up， were recruited in the study.The patients were allocated into 3 groups according to tendon involvement as diagnosed by preoperative MRI： group A （anterosuperior type involving the subscapularis and supraspinatus）， group B （posterosuperior type involving the infraspinatus and supraspinatus）， and group C （anteroposterior type involving the subscapularis， supraspinatus， and infraspinatus）. We compared functional results （at 2 years postoperatively） and radiological findings （at 1 year postoperatively） for each group. Results： There were 31 cases in group A， 50 cases in group B and 15 cases in group C. The shoulder function scores of all three groups were significantly improved postoperation. There was no significant difference in functional results among the three groups （P>0.05）. In imaging evaluation， there were significant differences in the shortest preoperative acromiohumeral distance （AHD）， tear size， degree of retraction， AHD and retraction rate （P<0.05）. Conclusion： Massive rotator cuff tears can be divided into 3 types： anterosuperior （group A）， posterosuperior （group B）， and anteroposterior （group C）. Each group has distinctive characteristics and shows different results in the preoperative AHD， tear size， extent of retraction， postoperative AHD， and retear rate， which provide a reasonable basis for categorization. We suggest identifying differences within the category through proper subclassification.

【Keywords】Arthroscopy； Massive rotator cuff tears； subgroup； Magnetic Resonance Imaging

巨大肩袖撕裂約占所有需手術(shù)治療的肩袖撕裂的20%，同時(shí)占所有發(fā)生肌腱回縮的肩袖撕裂的80%，而這恰恰表明其治療的困難。隨著外科技術(shù)的提升，盡管仍存在困難，但現(xiàn)如今大多數(shù)巨大肩袖撕裂可以得到手術(shù)修復(fù)。隨著對(duì)這種變化認(rèn)識(shí)的深入，有學(xué)者指出“巨大撕裂”一詞在現(xiàn)今已不再適用，因?yàn)椤熬薮蟆币馕吨中g(shù)困難和不可修復(fù)。關(guān)于關(guān)節(jié)鏡修復(fù)巨大肩袖撕裂的療效，現(xiàn)今已知的報(bào)道預(yù)后存在著廣泛差異。 “巨大肩袖撕裂”缺乏普適定義是導(dǎo)致預(yù)后結(jié)果差異的原因之一。Cofield等[1]認(rèn)為巨大撕裂是肩袖前后或內(nèi)外方向撕裂尺寸大于5cm，而Gerber等[2]則認(rèn)為至少累及2個(gè)肌腱的撕裂才能稱為巨大撕裂。此外，事實(shí)上巨大肩袖撕裂所涉及的肌腱區(qū)域廣泛也是導(dǎo)致差異的一個(gè)深層原因。為了確定該方面的意義，將巨大撕裂分成亞型，然后比較各亞型間手術(shù)前后功能及影像結(jié)果的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2017年12月本院收治的經(jīng)查體及MR證實(shí)存在肩袖撕裂的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照Gerber等[3]的定義診斷巨大肩袖撕裂；（2）保守治療無效，需關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行肩袖修復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）合并肩關(guān)節(jié)骨折、肱盂關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及盂唇撕裂者；（2）已接受過肩部手術(shù)；（3）撕裂無法修復(fù)者；（4）在術(shù)后1年拒絕進(jìn)行MR成像及失訪者。

1.2 評(píng)價(jià)方法

所有患者在術(shù)前1天、術(shù)后1年進(jìn)行臨床功能及活動(dòng)度評(píng)分。指標(biāo)包括：疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)評(píng)分（UCLA）、美國肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分（ASES）、Constant評(píng)分。手術(shù)前后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)X線攝片測(cè)量最短肩肱間隙（AHD）。在MRI上評(píng)估撕裂尺寸、撕裂肌腱回縮程度、脂肪浸潤、受累肌腱數(shù)量等。圖像均由二位資深放射科醫(yī)師在PACS影像處理系統(tǒng)上進(jìn)行審查。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一名高年資醫(yī)師完成。手術(shù)均在側(cè)臥位全麻下進(jìn)行，采用常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路，全程鏡下錄像。診斷性鏡下檢查由后路進(jìn)入，依次評(píng)估肱二頭肌長頭腱等肱盂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。鏡下明確巨大撕裂。對(duì)后上型的U形撕裂采用邊緣融合技術(shù)減少張力。之后，采用改進(jìn)縫合橋技術(shù)。另外少數(shù)患者的完整修復(fù)采用了錨釘縫合的其他方式。對(duì)于所有的肩胛下肌腱撕裂，采用改良的梅森-艾倫技術(shù)。

1.4 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)

術(shù)后功能鍛煉均遵循合理的康復(fù)計(jì)劃。術(shù)后佩戴外展支具固定6周，期間在可接受的范圍內(nèi)被動(dòng)活動(dòng)，直至肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度完全恢復(fù)。6周后，去除外展支具，開始主動(dòng)輔助練習(xí)并逐漸進(jìn)行肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM，美國）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)于計(jì)量資料先用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)判斷其是否滿足正態(tài)分布，三組間比較采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。對(duì)于計(jì)數(shù)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)術(shù)前MRI診斷的肌腱受累情況將病例分為3組：A組31例（前上型，累及肩胛下肌和岡上肌），B組50例（后上型，累及岡下肌和岡上?。?，C組15例（前后型，累及肩胛下肌、岡上肌和岡下?。?。年齡、性別比、手術(shù)時(shí)間、側(cè)別、術(shù)前病程、損傷機(jī)制等一般統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)無顯著差異。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估方面，術(shù)后12個(gè)月時(shí)UCLA、ASES、VAS、Constant評(píng)分及肩關(guān)節(jié)前屈、外旋活動(dòng)度與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但三組間以上指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（見表）。

術(shù)前X線片和MRI上測(cè)量的結(jié)果在組間差異上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前AHD上，A組（7.19±2.01 mm）顯著大于其他組（P<0.05）。C組則具有較大的撕裂尺寸：46.4±9.45mm（P=0.008）。A組具有較小的平均回縮程度（33.9±8.76mm；P<0.05）。關(guān)于脂肪浸潤程度，B組肩胛下肌平均值最低（1.59±0.49；P<0.05），各組岡上肌之間沒有顯著的組間差異（P=0.328），另外A組的岡下肌平均值最低（1.32±0.59；P<0.05）。對(duì)于GFII，A、B組具有相似的結(jié)果（分別為2.61±0.46和2.70±0.50），而C組的平均值（3.31±0.61）與A、B組的平均值相比，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。術(shù)后X線片和MRI上測(cè)量的結(jié)果也存在明顯的組間差異。A組術(shù)后平均AHD（8.92±2.74 mm）顯著高于其他組（P=0.002）。總體回縮率為44.8%（43/96）。各組回縮率存在顯著差異：A組為22.6%（7/31），B組為52.0%（26/50），C組為53.3%（8/15）（A/B：P=0.009；A/C：P=0.024；B/C：P=0.429）。對(duì)術(shù)前和術(shù)后脂肪浸潤進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)所有類型均有明顯改善（P<0.05）。但在組間比較中，A組只有岡上肌和肩胛下肌明顯改善，而在B、C組中，只有岡上肌和岡下肌明顯改善。

3 討論

本研究表明巨大肩袖撕裂的每個(gè)分組術(shù)前和術(shù)后表現(xiàn)出不同的特點(diǎn)?？傮w而言，A組的預(yù)后表現(xiàn)最好。雖然功能評(píng)估結(jié)果顯示各組之間無差異，但本研究通過術(shù)前和術(shù)后客觀的X線片和MRI，明確了其結(jié)構(gòu)性的差異。

在本項(xiàng)研究中，AHD的尺寸在組1中比在組2和組3中更好。許多研究表明，AHD小于6至7mm，即為肩袖撕裂的臨界值。然而，學(xué)者們并沒有指出哪種肩袖撕裂的模式與AHD的減少更相關(guān)。Goutallier等[3]指出：岡下肌完全撕裂且脂肪浸潤水平為2.25或更多時(shí)，AHD尺寸變得小于6mm，提示長期損害。本研究中A組的術(shù)前AHD均值明顯大于B、C組。三組術(shù)前MRI的主要發(fā)現(xiàn)是撕裂大小、回縮程度和脂肪浸潤方面的差異。Goutallier等[3]指出，脂肪變性的嚴(yán)重程度與冠狀面和矢狀面中的撕裂尺寸有關(guān)。本研究的結(jié)果與其的結(jié)果相似， C組顯示的平均撕裂尺寸（46.4mm）和GFII（3.31）均最大。在脂肪浸潤上，本研究結(jié)果顯示術(shù)后肩袖肌群整體的改善。然而，組間比較結(jié)果表明并不是所有組都有改善。已經(jīng)有許多關(guān)于術(shù)前到術(shù)后狀態(tài)肌萎縮和脂肪變性的研究。然而，這些研究報(bào)道的結(jié)果相互矛盾。在回縮率比較上，B、C組高于A組。肩袖的回縮率已顯示出與患者的年齡、術(shù)前撕裂的尺寸、肌肉萎縮程度、脂肪浸潤程度、手術(shù)方式以及不恰當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練等有關(guān)。此外，如前所述，岡下肌脂肪浸潤與岡上肌的回縮具有密切的關(guān)系。因此，回縮率在B、C組間相似，是因?yàn)樗麄兌加胁涣嫉念A(yù)后因素。

4 結(jié)論

總之，巨大肩袖撕裂可分為前上型、后上型、前后型3種類型。每一組都有鮮明特點(diǎn)，在術(shù)前AHD、撕裂尺寸、縮回程度，術(shù)后AHD和回縮率等方面所表現(xiàn)出的不同結(jié)果為分類提供了依據(jù)。到目前為止，巨大肩袖撕裂只有泛泛的定義，因此被許多人理解為單一的類別，本研究建議通過適當(dāng)分型來確定個(gè)性差異。

參考文獻(xiàn)

[1]Cofield RH. Subscapular muscle transposition for repair of chronic rotator cuff tears[J]. Surg Gynecol Obstet. 1982； 154（5）：667-672.

[2]Gerber C， Fuchs B， Hodler J. The results of repair of massive tears of the rotator cuff[J]. J Bone Joint Surg Am. 2000； 82（4）：505-515.

[3]Goutallier D， Le Guilloux P， et al. Acromiohumeral distance less than six millimeter： its meaning in full-thickness rotator cuff tear[J]. Orthop Traumatol Surg Res. 2011； 97（3）：246-251.