張海福，葉向晴，陳者旭，陳施鑒，楊 棟，張邢煒

(1.杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院 內(nèi)科，浙江 杭州 311400；2.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 a.心胸外科；b.心血管內(nèi)科，浙江 杭州 310015)

心房顫動(房顫)是最常見的持續(xù)性心律失常，并且患病率和發(fā)病率正在隨著社會老齡化進(jìn)展持續(xù)上升[1]。在55歲以上的人群中，一生中房顫的發(fā)生風(fēng)險高達(dá)37.0%[2]。房顫往往導(dǎo)致較高心力衰竭、卒中和其他血栓栓塞事件的發(fā)生率，同時隨著患者年齡增長，各種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險也將進(jìn)一步升高。老年人在確診房顫后1年的死亡率高達(dá)19.5%，而5年的死亡率將進(jìn)一步增高至48.8%[3]。

適當(dāng)體育活動可以降低心血管疾病患者的全因死亡率，但房顫患者能否在體育運(yùn)動中獲益仍存在爭議[4]。流行病學(xué)調(diào)查顯示在運(yùn)動員中，尤其是長期進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動的運(yùn)動員，擁有較高的房顫的發(fā)生率，認(rèn)為長期進(jìn)行高強(qiáng)度的運(yùn)動可促進(jìn)房顫的發(fā)生[5]。但絕大部分人群達(dá)不到如此高的運(yùn)動量，故也有研究認(rèn)為適度的體育活動不會增加甚至可以降低房顫的發(fā)生風(fēng)險，例如Ricci等[6]研究認(rèn)為每周5～20代謝當(dāng)量的體育活動可以降低房顫的發(fā)生風(fēng)險。

房顫患者易受心悸、呼吸困難以及疲勞等癥狀影響，導(dǎo)致軀體活動能力以及生活質(zhì)量受損[7]。適當(dāng)規(guī)律的體育鍛煉能夠提高患者的運(yùn)動能力，對于提升生活質(zhì)量十分有益[8]。運(yùn)動康復(fù)是心臟病患者有效的康復(fù)手段，但房顫患者血流動力學(xué)紊亂，心輸出量減少，同時不規(guī)則的脈搏使得難以監(jiān)測運(yùn)動量，所以先前多數(shù)指南和臨床醫(yī)生對于房顫患者進(jìn)行體育鍛煉一直持保守觀點(diǎn)[9]。故本研究將薈萃分析適量運(yùn)動對于房顫患者的活動能力以及不良臨床事件發(fā)生情況的影響。

1 資料與方法

1.1資料來源 以中文關(guān)鍵詞“心房顫動”，“運(yùn)動”，“活動”和“康復(fù)”檢索中國知網(wǎng)，萬方，維普中文數(shù)據(jù)庫；以英文關(guān)鍵詞“atrial fibrillation”，“exercise”，“activity”以及“rehabilitation”檢索Pubmed，OVID，Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)，web of science英文數(shù)據(jù)庫。檢索年限為2000年1月1日至2020年12月1日。同時，我們閱讀了以前相關(guān)的Meta分析，以尋找可能符合條件的臨床試驗研究。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入研究人群均為房顫患者，試驗組為進(jìn)行適量有氧運(yùn)動或運(yùn)動康復(fù)干預(yù)組(活動強(qiáng)度中等以上，活動量每周大于120 min)，對照組為不活躍組。單組研究、前后對照研究、無結(jié)局指標(biāo)的研究均不被納入。同時動物實驗、個案報告、綜述、評論、社論、指南均被排除在外。

1.3數(shù)據(jù)提取和臨床終點(diǎn) 數(shù)據(jù)由兩位獨(dú)立的作者分別單獨(dú)提取，只納入符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，有多種活動量的試驗選擇中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動組以及不活躍組的數(shù)據(jù)。提取了作者、發(fā)表年份、參與人數(shù)、心力衰竭發(fā)生情況、干預(yù)方式和時間等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。6 min步行試驗、靜息心率、最大心率、最大運(yùn)動功率、全因死亡率、卒中率為本研究的主要終點(diǎn)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Revman 5.3對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，使用Cochran’s Q進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，I2值估計各項納入試驗之間的異質(zhì)性，當(dāng)I2<50%時，采用固定效應(yīng)模型，I2>50%時采取隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)局治療連續(xù)性變量采取均數(shù)差(mean difference,MD)表示，二分類變量采用危險差(risk difference,RD)以及 95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1納入研究基本特征以及質(zhì)量評價 通過關(guān)鍵詞檢索數(shù)據(jù)庫，通過閱讀摘要以及全文進(jìn)行篩選后，最終納入7篇符合標(biāo)準(zhǔn)且能夠提取完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)[5，10-15]，其中3項為隨機(jī)對照試驗，2項為臨床對照試驗，2項為大型觀察性研究，文獻(xiàn)選擇流程見圖1。共納入2 452名參與者，其中多數(shù)患者合并有心力衰竭，運(yùn)動干預(yù)的時間12周～2年，見表1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻(xiàn)選擇流程圖

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1活動能力 2項研究評估了患者的靜息以及最大心率，結(jié)果顯示適量運(yùn)動組靜息心率以及最大心率與不活躍組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(靜息心率：MD=-1.68，P=0.70；最大心率：MD=9.72，P=0.11)。適量運(yùn)動組的6 min步行試驗結(jié)果顯著優(yōu)于不活躍組(MD=59.07，95%CI=11.70-106.44，P<0.05)；適量運(yùn)動組的最大運(yùn)動功率在一定程度上優(yōu)于不活躍組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=17.96，95%CI=-6.30-42.22，P=0.15)，見圖2～4。

圖2 靜息心率和最大心率Meta分析森林圖

圖3 6 min步行試驗Meta分析森林圖

圖4 最大運(yùn)動功率Meta分析森林圖

2.2.2臨床不良事件 3項研究報道了2 219例患者隨訪1年后臨床不良事件的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，全因死亡率：適量運(yùn)動組比不活躍組為15.7% vs 14.2%(RD=0.03，95%CI=-0.18-0.25，P=0.75)；卒中發(fā)生率：適量運(yùn)動組比不活躍組為5.0% vs 2.9%(RD=0.02，95%CI=-0.06-0.09，P=0.69)，兩組在全因性死亡率以及卒中發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖5～6。

圖5 全因死亡率Meta分析森林圖

圖6 卒中發(fā)生率Meta分析森林圖

3 討 論

本研究以房顫患者為研究人群，分析適量運(yùn)動對房顫患者預(yù)后的影響，共納入7項研究，以患者的活動能力、臨床不良事件發(fā)生情況作為研究終點(diǎn)。結(jié)果顯示房顫患者進(jìn)行適量運(yùn)動可以在不顯著增加心率的情況下，明顯增加6 min步行試驗的距離；隨訪1年也顯示適量運(yùn)動并不會增加患者的全因死亡以及卒中的發(fā)生率。

近年來，運(yùn)動康復(fù)已逐漸成為心肌梗死、冠狀動脈搭橋術(shù)后和心力衰竭患者標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的一部分[16]。適當(dāng)規(guī)律的體育鍛煉可以提高心臟副交感神經(jīng)的張力，改善心律調(diào)節(jié)能力并預(yù)防房顫發(fā)作，在陣發(fā)性房顫的患者中，適量運(yùn)動干預(yù)可以使房顫持續(xù)時間由15.0%下降至8.8%，而不活動組房顫持續(xù)時間將隨著病情遷延由11.8%增加至16.6%(P<0.01)[11]。此外，Malmo等[9]研究發(fā)現(xiàn)間歇有氧訓(xùn)練12周既可以減少非永久性房顫患者的房顫持續(xù)時間和癥狀，同時可以進(jìn)一步改善心臟功能并改善生活質(zhì)量。在本研究中，多數(shù)房顫患者合并有心力衰竭，兩者不僅擁有共同的危險因素，且二者共存將進(jìn)一步降低心臟功能，導(dǎo)致運(yùn)動功能受損，進(jìn)一步增加患者的死亡率[17-18]。運(yùn)動訓(xùn)練可提高房顫患者的心臟功能和運(yùn)動能力，同時運(yùn)動后帶來的體重減輕效應(yīng)可進(jìn)一步減輕全身炎癥反應(yīng)以及循環(huán)系統(tǒng)壓力[19]。對房顫合并心力衰竭患者制定個性化的運(yùn)動康復(fù)，不僅可以增強(qiáng)心肌收縮力改善心功能，增加運(yùn)動耐力，同時可以改善交感神經(jīng)張力，降低房顫的發(fā)生和持續(xù)時間[15, 20]。所以適量運(yùn)動不僅能改善交感神經(jīng)張力，減少陣發(fā)性房顫的持續(xù)時間，延緩房顫的進(jìn)展，也能夠增強(qiáng)心肌收縮力改善心功能。

房顫患者易受腦卒中以及心力衰竭等不良事件影響，導(dǎo)致患者的機(jī)能狀態(tài)惡化進(jìn)入虛弱狀態(tài)(患病率在4.4%～75.4%之間)，一旦進(jìn)入虛弱狀態(tài)，對于其預(yù)后更是雪上加霜[21]。美國《2018年身體活動指南咨詢委員會報告》[22]建議65歲及以上的成年人進(jìn)行定期的體育活動，即使沒有達(dá)到推薦量，也可以達(dá)到增強(qiáng)身體機(jī)能、提高日?；顒幽芰?、降低受傷風(fēng)險的目的。我國2018年《全民健身指南》[23]同樣指出規(guī)律適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(運(yùn)動過程中心率在100～140次/min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動)可以改善心肺功能，起到預(yù)防心臟疾病以及促進(jìn)康復(fù)作用。2020美國心臟病學(xué)會[24]對房顫患者給出了運(yùn)動量的建議，認(rèn)為每周進(jìn)行150 min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，可起到改善房顫癥狀并提升患者生活質(zhì)量的作用。所以，房顫患者應(yīng)該避免以長期靜坐為主的生活方式[25]。對于大部分心律失常的患者，只要準(zhǔn)確評估患者的耐受能力，制定個性化的有氧活動/心臟運(yùn)動康復(fù)方案，采取循序漸進(jìn)的方式，降低疲勞感以及呼吸困難癥狀，逐漸增加至適宜量，最終能夠達(dá)到改善患者的心功能，身體機(jī)能，以及預(yù)防不良心血管事件的作用[26-27]。雖然房顫患者基礎(chǔ)狀態(tài)差，但仍可在密切監(jiān)測心率的條件下采取適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動方式，逐漸開始運(yùn)動鍛煉，最終達(dá)到適合自己的運(yùn)動量。

綜上所述，適量運(yùn)動能夠顯著改善房顫患者的心肺功能增加運(yùn)動耐量，提升患者的生活質(zhì)量，且不會增加腦卒中以及全因死亡率。本研究可以為適量運(yùn)動在房顫患者中的推廣提供一定的參考意義。本研究也存在一定的局限性：①未能進(jìn)一步統(tǒng)計適量運(yùn)動對于非永久性房顫的持續(xù)時間的影響；②未對適量運(yùn)動對房顫患者癥狀方面的影響進(jìn)行分析；③大型觀察性研究病例數(shù)量較多，臨床對照試驗數(shù)據(jù)較少，需要更多的隨機(jī)對照試驗支持運(yùn)動康復(fù)在房顫患者中的應(yīng)用。