張志萍，張寶民，秦 偉，高凌杰，陳 冬

(1.皖北衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)系，安徽 宿州 234000；2.連云港市東方醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 連云港 222042)

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系統(tǒng)常見病，尤其是急性加重期COPD(AECOPD)易導(dǎo)致呼吸衰竭，將給患者生存質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響。目前臨床治療AECOPD的主要手段是機(jī)械通氣，但由于機(jī)體處于應(yīng)激消耗狀況，呼吸功耗和能量消耗增加、氧耗量(VO2)增大，營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)71%[1]。而營養(yǎng)不良將會造成患者免疫力下降，感染及各種并發(fā)癥的發(fā)生率增加，同時還會增加患者的病死率[2]。因此，在綜合治療的基礎(chǔ)上，營養(yǎng)支持已成為AECOPD機(jī)械通氣患者一項重要措施，是一切治療的物質(zhì)基礎(chǔ)，腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持安全性高、治療費用低，不僅可改善患者營養(yǎng)狀況、縮短機(jī)械通氣時間，而且還可以保護(hù)腸黏膜的完整性，減少腸道黏膜的通透性，防治腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素易位、降低腸源性感染和支持腸道免疫[3]。本研究選用含膳食纖維的營養(yǎng)制劑----能全力?(荷蘭紐迪希亞公司生產(chǎn))對AECOPD機(jī)械通氣患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，探討其臨床應(yīng)用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 本研究采用隨機(jī)對照非盲的試驗設(shè)計，采用連續(xù)抽樣的方法納入2018年1月至2020年12月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的AECOPD患者，符合2013年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中關(guān)于COPD的定義標(biāo)準(zhǔn)和AECOPD合并呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，隨機(jī)化方法采用計算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)序列的方法，并隨機(jī)分為治療組與對照組。采用PASS軟件進(jìn)行樣本量計算，以患者脫機(jī)撥管轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科為主要結(jié)局指標(biāo)，計算每組樣本量需40例，考慮到可能的患者退出，決定每組納入50例患者。治療組：男41例，女9例，年齡54～71歲，平均年齡(62.27±7.13)歲；對照組：男37例，女13例，年齡53～72歲，平均年齡(61.02±6.72)歲。兩組性別、年齡等一般資料及APACHEⅡ評分等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案和知情同意書經(jīng)連云港市東方醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2常規(guī)治療 兩組入科后，均給予抗感染、解痙、祛痰、糾正水電解質(zhì)代謝和酸堿失衡，支持臟器功能等常規(guī)治療及有創(chuàng)的機(jī)械通氣治療。根據(jù)病情，予以纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療以清除呼吸道分泌物，利于肺部感染的控制。由于AECOPD機(jī)械通氣患者處于高度應(yīng)激狀況，腎上腺素分泌增多、代謝加快，多發(fā)生應(yīng)激性高血糖，同時伴有內(nèi)環(huán)境紊亂及水、電解質(zhì)代謝異常，因此，入科時常規(guī)每4小時監(jiān)測1次血糖，血糖≥11.0 mmol/L予以胰島素靜脈泵入，并控制血糖在7.8～10.0 mmol/L，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素泵入量，注意防止低血糖的發(fā)生；發(fā)生電解質(zhì)異常者，及時調(diào)整補(bǔ)充，并注意監(jiān)測。

1.3營養(yǎng)支持方法 兩組入科后立即留置鼻胃管，在綜合治療的基礎(chǔ)上分別給予等氮、等熱量的營養(yǎng)支持。①治療組于第2天經(jīng)鼻胃管分2次推注等滲鹽水(適當(dāng)加溫)，總量約500 ml，以促進(jìn)胃蠕動。應(yīng)用呼吸機(jī)后的48小時內(nèi)給予EN支持，早期采取“允許性低熱卡”能量供給原則，能量支持20～25 kCal/(kg·d)，病情穩(wěn)定后，能量支持達(dá)30～35 kCal /(kg·d)[5]。根據(jù)上述原則，能全力?1.5 kCal/ml，500 ml，加溫后分次鼻胃管注入，約2～3天后，鼻飼量增至1 000 ml，最大量為1 500 ml。鼻飼時，保持床頭抬高≥30°持續(xù)至鼻飼完畢30 min，以防止反流的發(fā)生，治療過程中，若出現(xiàn)不耐受事件，包括：胃潴留≥200 ml、反流等，暫停營養(yǎng)支持1次并加用胃動力藥；如發(fā)生誤吸，立即給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，營養(yǎng)支持共14 d；②對照組鼻飼自制流食，營養(yǎng)支持治療時間從入科的第2天開始，約3～5天患者腸道功能恢復(fù)后過渡到治療組同等劑量的自制流食，依據(jù)Harris-Benedict公式計算患者基礎(chǔ)能量消耗(BEE)[1]，呼吸衰竭患者能量消耗為BEE×校正分?jǐn)?shù)(男1.16，女1.19)+10%BEE。飲食熱量仍控制在30～35 kCal/(kg·d)，氮攝人量0.2 g/(kg·d)，熱氮比100～150 kCal∶1 g，三大營養(yǎng)要素?zé)崃空急龋禾妓衔?0%，脂肪25%～35%，蛋白質(zhì)25%～35%為患者提供飲食，同時合理補(bǔ)充維生素、膳食纖維、微量元素和電解質(zhì)。

1.4監(jiān)測指標(biāo) 觀察并監(jiān)測兩組治療前及治療14天后的各項指標(biāo)：① 營養(yǎng)指標(biāo)：血清清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)、氮平衡(NB)；② 營養(yǎng)狀況：體重指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂中間點周徑(AMC)；③ 免疫指標(biāo)：IgA；④ 臨床指標(biāo)：2周內(nèi)脫機(jī)成功率、機(jī)械通氣時間、入住ICU時間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率，APACHE Ⅱ評分以及觀察有無胃潴留、誤吸、反流、導(dǎo)管相關(guān)感染等不良事件的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1營養(yǎng)指標(biāo) 經(jīng)積極的營養(yǎng)支持等治療，兩組于治療的5～7天內(nèi)，達(dá)到EN支持治療目標(biāo)量。兩組治療14天后，雖Hb未見明顯變化，但治療組血清PA、ALB、NB各指標(biāo)均明顯提高，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，同時PA、ALB等指標(biāo)也明顯優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。通過Shapiro-Wilk's 檢驗血生化殘差的正態(tài)性，各變量都服從正態(tài)分布，且各變量分組和時間的交互作用符合球形假設(shè)，顯示交互作用顯著，后續(xù)進(jìn)行各變量組間單獨效應(yīng)分析，各變量組間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2營養(yǎng)狀況 治療組經(jīng)能全力?EN支持治療14天后，BMI、TSF和AMC各指標(biāo)，與治療前及對照組比較均有所改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，通過Shapiro-Wilk's 檢驗血生化殘差的正態(tài)性，各變量都服從正態(tài)分布，且各變量分組和時間的交互作用符合球形假設(shè)，顯示交互作用顯著，后續(xù)進(jìn)行各變量組間單獨效應(yīng)分析，各變量組間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組臨床狀況比較(例)

2.3免疫指標(biāo) 治療14天后，治療組IgA較治療前及對照組均明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.4臨床指標(biāo) 治療14天后，治療組機(jī)械通氣時間、入住ICU時間短于對照組，VAP發(fā)生率低于對照組，脫機(jī)成功率高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療14天，APACHEⅡ評分較治療前明顯好轉(zhuǎn)，同時也優(yōu)于同期對照組，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不良事件的發(fā)生：包括EN不耐受，胃潴留、誤吸、反流等，治療組高于對照組，導(dǎo)管相關(guān)感染，對照組高于治療組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1、3。

表3 14天時兩組臨床指標(biāo)比較

2.5排除或退出標(biāo)準(zhǔn) 肝、腎功能不全、嚴(yán)重的心腦血管疾病、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、代謝性疾病以及配合度、依從性較差者；死亡或放棄治療的患者，治療組放棄3例，死亡1例；對照組放棄9例，死亡1例，所有退出患者均未進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的比較。

3 討 論

COPD是呼吸系統(tǒng)常見病癥，以持續(xù)性氣流受限為特征，隨著病情的進(jìn)展，肺功能進(jìn)行性減退，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸肌耐力下降、易疲勞，并發(fā)呼吸衰竭，且由于氣道受阻、肺泡彈性回縮力下降等因素使呼吸做功增加，VO2增大，機(jī)體能量消耗增加等發(fā)生營養(yǎng)不良。特別是AECOPD合并呼吸衰竭的需機(jī)械輔助通氣的危重癥患者，營養(yǎng)不良的發(fā)生率將進(jìn)一步加重。營養(yǎng)不良在臨床上既是疾病的繼發(fā)癥，也是合并癥，給患者的臨床康復(fù)帶來了不利影響。 營養(yǎng)不良嚴(yán)重時，可影響機(jī)體多器官功能的正常運行，甚至導(dǎo)致多器官功能受損[6]。COPD患者營養(yǎng)不良會導(dǎo)致膈肌的質(zhì)量與厚度降低，對呼吸功能帶來影響，進(jìn)一步加重呼吸肌功能紊亂；同時還會對患者的免疫系統(tǒng)帶來損害，分泌性IgA減少，從而誘發(fā)肺部感染的發(fā)生，使心力衰竭、呼吸衰竭的發(fā)生率增高[7-8]。

營養(yǎng)方式的合理性對于患者身體狀況改善有著至關(guān)重要的影響，隨著臨床營養(yǎng)治療學(xué)的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃管/鼻空腸管等途徑的EN支持，營養(yǎng)方面的觀念也由“營養(yǎng)支持”向“營養(yǎng)治療”轉(zhuǎn)變。黎介壽教授[9]曾提出，一個危重癥患者如果能夠耐受EN，那么這個患者就有救了。

腸道是人體營養(yǎng)成分消化以及吸收的重要器官，而EN支持的食物能夠通過吸收后經(jīng)由門靜脈進(jìn)入肝臟，可以提高臟器中蛋白質(zhì)的合成效率[3]。

EN支持具有并發(fā)癥較少的優(yōu)點，在為機(jī)體提供充足、全面營養(yǎng)的同時，腸道黏膜本身所需的營養(yǎng)70%仍需來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)[10]。EN支持治療不僅提供足夠的代謝底物，糾正分解代謝，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善患者營養(yǎng)狀況的同時克服呼吸肌的疲勞及萎縮，提高呼吸肌強(qiáng)度和耐力，恢復(fù)呼吸肌力量，為成功脫機(jī)打好基礎(chǔ)[11]。更重要的作用是維持機(jī)體組織、器官正常的功能與結(jié)構(gòu)，有效防止患者腸黏膜萎縮，避免腸道細(xì)菌及毒素擴(kuò)散，保護(hù)腸道黏膜屏障，減少腸源性感染的發(fā)生，通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，進(jìn)一步增強(qiáng)了機(jī)體的防御功能和免疫能力，促進(jìn)損傷及感染的修復(fù)[12-13]，即從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展。

能全力?屬于高能量密度(5.46 KJ/ml)、高蛋白含量(18%)的EN制劑，其營養(yǎng)物質(zhì)齊全、容易消化吸收、殘渣少、穩(wěn)定性好，對于老年AECOPD患者，EN支持治療給予能全力?后，及時補(bǔ)充了蛋白質(zhì)，促進(jìn)了機(jī)體蛋白質(zhì)的生成，因此，更有利于患者全身營養(yǎng)狀況的改善，縮短了機(jī)械通氣時間和入住ICU時間，從而減少了不良事件的發(fā)生和病死率。以能全力?EN支持的治療組，持續(xù)支持治療14天后，患者血清蛋白指標(biāo)ALB、PA、NB及營養(yǎng)指標(biāo)BMI、TSF、AMC均較治療前明顯改善，同時，能全力?支持治療能增加免疫球蛋白的合成，特別是分泌型IgA的產(chǎn)生，并有助于防止腸黏膜萎縮，避免腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素擴(kuò)散，減少腸源性感染的發(fā)生[14]。說明給予能全力?支持治療的AECOPD機(jī)械通氣患者治療后營養(yǎng)狀況獲得明顯改善，其免疫功能也有不同程度的升高。而自制流食的營養(yǎng)支持治療，雖補(bǔ)充了營養(yǎng)物質(zhì)，但由于營養(yǎng)物質(zhì)配比不合理，熱卡不達(dá)標(biāo)，易發(fā)生代謝平衡紊亂，營養(yǎng)不良等，VAP的發(fā)生率明顯高于能全力?支持治療組(P<0.05)。同時，自制流食支持治療由于營養(yǎng)相對不良，還易并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染(7.50%)，明顯高于能全力?支持治療組(2.17%)，從而導(dǎo)致病情的加重。在本研究中，治療組VAP發(fā)生率13.04%，明顯低于對照組32.50%，且2周內(nèi)脫機(jī)成功率67.39%，明顯高于對照組42.50%，從而減少了AECOPD患者機(jī)械通氣時間及入住ICU時間。說明AECOPD機(jī)械通氣患者經(jīng)過能全力?支持治療，在改善患者營養(yǎng)狀況的同時，還保護(hù)了組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能，有助于促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康，均優(yōu)于自制流食的對照組。進(jìn)一步證明能全力?EN支持方式在促進(jìn)患者康復(fù)方面有明顯的效果。

文獻(xiàn)報道，EN支持途徑的不同也會對VAP的發(fā)生產(chǎn)生影響，鼻腸管喂養(yǎng)更有利于減少VAP的發(fā)生，因其遠(yuǎn)端位于幽門以下，反流的發(fā)生率也明顯降低[15]。但在臨床上鼻腸管的留置技術(shù)要求高，需前往胃鏡治療中心，在胃鏡下留置螺旋型鼻腸管，患者轉(zhuǎn)運途中風(fēng)險明顯增加，因此，我科常規(guī)采取床邊置入鼻胃管喂養(yǎng)的方式。

綜上所述，對AECOPD機(jī)械通氣治療的危重癥患者，在綜合治療的基礎(chǔ)上盡早給予能全力?支持治療，正確、有效的營養(yǎng)療法不僅能糾正氮平衡、改善患者的營養(yǎng)狀況，還能明顯增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，降低VAP的發(fā)生，脫機(jī)成功率明顯提高，縮短機(jī)械通氣時間及入住ICU時間。進(jìn)一步證明，在促進(jìn)患者康復(fù)方面，對于AECOPD機(jī)械通氣的危重癥患者，采取能全力?EN支持治療，有助于改善患者營養(yǎng)狀況及免疫功能，從而提高臨床療效及改善患者的預(yù)后。