趙勝利，曹子洋，霍曉愷，許玉靜，于清玉

膽囊占位性病變主要指膽囊腫瘤、息肉樣病變及原發(fā)性膽囊癌[1]。該類病變多無特異性臨床癥狀，導(dǎo)致臨床診斷存在一定難度，誤漏診率較高。超聲、MRI等影像學(xué)檢查手段是臨床鑒別診斷膽囊占位性病變的常用輔助方法[2]。其中超聲檢查因操作簡便、對患者無創(chuàng)傷、價格低廉等優(yōu)勢在早期診斷中得以廣泛應(yīng)用[3]。近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷提高，尤其是彩色多普勒超聲可清晰顯示病變血流情況，一定程度提高了膽囊病變術(shù)前診斷準(zhǔn)確率[4]。故本研究通過分析膽囊占位性病變彩色多普勒超聲的彩色血流征象，探討彩色多普勒超聲對膽囊占位性病變的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2018年11月—2021年12月收治的64例膽囊占位性病變臨床資料。其中男28例，女36例；年齡21～67(53.15±4.58)歲；病程4個月～3年；臨床癥狀：黃疸、上腹隱痛、食欲不振等。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)后病理檢查確診，且明確良惡性；無超聲檢查禁忌證；無其他嚴(yán)重臟器合并癥者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，中途退出者；癡呆、癲癇等特殊人群；過敏體質(zhì)者；伴全身急、慢性感染性疾病者。

1.2方法

1.2.1超聲檢查：采用日本東芝Aplio500超聲診斷儀，檢查前禁食8 h，檢查體位：平臥位、坐位、左右側(cè)臥位，必要時檢查中飲水。探頭頻率3.5 MHz。多方位掃查，觀察膽囊直徑、形態(tài)、囊腔等有無異?；芈?、腔內(nèi)占位性病變回聲情況。對可疑病變局部放大并微調(diào)彩色增益，降低血流速度標(biāo)尺，采用彩色多普勒血流成像觀察彩色血流分布情況，測量動脈血流參數(shù)收縮期最大流速(Vmax)、阻力指數(shù)(RI)。

1.2.2血流分級：腫瘤內(nèi)血流分級采用Adler分級[5]：0級，腫瘤內(nèi)無血流信號；1級，可見1～2個點(diǎn)狀或細(xì)棒狀血管；2級，可見3～4個點(diǎn)狀或1條較長的血管；3級，可見5個以上點(diǎn)狀或2條以上較長血管。血流信號伸入腫瘤1/2以上視為穿支血流。

1.3觀察指標(biāo) 超聲圖像由2名及以上經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷醫(yī)師閱片，重點(diǎn)觀察膽囊占位性病變血流分級、RI、Vmax等情況；以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析彩色多普勒超聲診斷膽囊占位性病變的價值。

2 結(jié)果

2.1病理結(jié)果 64例膽囊占位性病變中，良性病變26例(良性組)，其中膽囊息肉16例、膽囊腺瘤6例、膽囊腺肌癥4例；惡性病變38例(惡性組)，全部為膽囊癌。

2.2膽囊良、惡性占位性病變超聲結(jié)果 良性組腫瘤直徑短于惡性組，Vmax、RI值、穿支血流檢出率均低于惡性組(P<0.01)，見表1。

表1 膽囊良、惡性占位性病變患者超聲結(jié)果比較

2.3膽囊良、惡性占位性病變血流分級 良性組血流信號0級15例(57.69%)，1級9例(34.62%)，2級2例(7.69%)，3級0例；惡性組血流信號0級0例，1級4例(10.53%)，2級18例(47.37%)，3級16例(42.11%)。良性組≥2級血流信號顯示率明顯低于惡性組(P<0.05)。

2.4彩色多普勒超聲診斷膽囊占位性病變的價值分析 彩色多普勒超聲診斷膽囊占位性病變的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為81.58%、96.15%、87.50%；與病理結(jié)果具有良好的一致性，Kappa值=0.75。

2.5典型患者超聲圖像分析 膽囊占位性病變典型患者彩色多普勒超聲檢查可見膽囊增大、形態(tài)飽滿，部分邊界不清，膽囊內(nèi)可見細(xì)密點(diǎn)狀回聲沉積(圖1A)；膽囊壁下段近膽囊頸部壁不均勻增厚、回聲不均，與周圍組織分界欠清，膽囊內(nèi)有細(xì)密沉積物(圖1B)；膽囊內(nèi)有細(xì)密點(diǎn)狀回聲沉積，體位變動時可見移動，無血流信號(圖1C)；肝外膽管迂曲擴(kuò)張，最寬處內(nèi)徑2.5 cm(圖1D)。

圖1 膽囊占位性病變典型患者彩色多普勒超聲圖像女，62歲，膽囊中分化腺癌

3 討論

膽囊占位性病變是膽道系統(tǒng)較常見疾病，發(fā)病率較高，尤其是膽囊息肉。膽囊占位性病變具有良、惡性之分，良、惡性病變在臨床治療上存在一定差異[6-7]。故術(shù)前明確診斷具有重要意義。

超聲檢查是臨床早期鑒別診斷良惡性病變常用的輔助手段，具有費(fèi)用低、可重復(fù)性強(qiáng)及操作簡便等優(yōu)勢[8]。該檢查與組織病理學(xué)檢查相比，屬于無創(chuàng)檢查，不會對患者造成創(chuàng)傷，并可清晰顯示腫瘤形態(tài)、回聲情況。尤其彩色多普勒超聲可通過觀察病灶血流情況，對病變血流情況進(jìn)行分級。惡性腫瘤在生長過程中分泌的腫瘤生成因子可刺激腫瘤血管增生，新生血管增多，腫瘤血供越豐富[9-10]。KIM等[11]指出，彩色多普勒超聲可在體外評估膽囊腫瘤血管生成情況，在鑒別診斷膽囊腫瘤良惡性、評估預(yù)后方面具有重要作用。且通過病變處的血管分布可鑒別膽囊局灶性病變性質(zhì)。目前彩色多普勒血流分級在肝臟、乳腺等腫瘤的鑒別診斷中已被廣泛應(yīng)用[12]。本研究通過觀察膽囊占位性病變的血流信號，根據(jù)病變血流豐富程度、形態(tài)表現(xiàn)判斷其性質(zhì)，結(jié)果顯示：膽囊惡性病變者≥2級血流信號顯示率明顯高于良性病變者。少數(shù)良性病變者雖可檢出2級血流信號，但病灶較小時只有惡性病變者才會出現(xiàn)[13]。故認(rèn)為結(jié)合超聲征象，膽囊病變血流分級≥2級可作為評估病變良惡性的重要指標(biāo)。

血管生成是腫瘤形成的基礎(chǔ)，膽囊癌患者因腫瘤內(nèi)血管增生，血供增加，動脈及其分支亦會增粗、擴(kuò)張，血流量增加，形成膽囊癌彩色多普勒血流顯像的病理基礎(chǔ)[14-15]。穿支血流是膽囊病變的形態(tài)表現(xiàn)之一，主要表現(xiàn)為由基底部或周邊直接進(jìn)入病灶內(nèi)部。良性占位性病變的穿支血流信號形態(tài)較直，血管粗細(xì)較為均勻。左紅艷和劉梅[16]研究結(jié)果表明，良性病變出現(xiàn)≥2條以上分支較為少見，在膽囊腫塊內(nèi)檢測到不規(guī)則狀穿支血流，應(yīng)高度考慮惡性可能。本研究惡性組Vmax、RI值、穿支血流檢出率明顯高于良性組。說明通過彩色多普勒超聲觀察血流分布情況和測量動脈血流參數(shù)對鑒別診斷有一定意義。影響膽囊病變血流信號檢出的因素可能包括惡變性質(zhì)及腫塊大小[17]。既往研究指出，膽囊良性腫塊直徑<1.0 cm時，彩色多普勒超聲檢出陽性率為11.1%；而當(dāng)腫塊直徑>1.1 cm時，其檢出陽性率高達(dá)61.9%。惡性病變中隨著腫塊增大、血流越豐富，表現(xiàn)更為明顯，但膽囊早期惡性病變由于腫塊小、新生血管少，血流難以顯示，影響其診斷準(zhǔn)確率[18]。為了避免這種情況，檢測時應(yīng)局部放大，減小血流標(biāo)尺，加大彩色增益，以提高彩色敏感度和能量輸出，以達(dá)到檢出低速血流的目的，從而降低誤診率。進(jìn)一步分析彩色多普勒超聲鑒別診斷膽囊占位性病變的價值發(fā)現(xiàn)，其鑒別診斷膽囊占位性病變的價值與病理結(jié)果一致性良好，表明該檢查在鑒別診斷膽囊占位性病變中具有較高的價值。

綜上，彩色多普勒超聲可有效顯示膽囊占位性病變的影像學(xué)特征，具有較高的診斷準(zhǔn)確率，可為臨床鑒別診斷提供可靠依據(jù)。