智建文，謝振年，丁雅倩，王曉鋒，李東冰，柏燕軍，謝雁鳴，賈小強(qiáng)，趙衛(wèi)兵

我國白血病發(fā)病率為2.76/10萬，其中急性白血病最為多見，在兒童和成人中均有發(fā)生[1]。急性白血病是起源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，常表現(xiàn)為貧血、出血感染和浸潤等癥狀，化療是該病重要的治療方法，化療在殺滅白血病細(xì)胞的同時(shí)也損傷了大量正常的造血細(xì)胞及直腸和肛周黏膜，導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏，增高了肛周感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]，不僅給患者帶來身體和精神雙重痛苦，而且會(huì)影響到患者化療和骨髓移植的順利實(shí)施，甚至造成不可控的膿毒癥危及生命，而在實(shí)際臨床工作中，治療此類疾病的藥物種類和方法有限，療效并不確切，相關(guān)研究也很少，因此本研究擬利用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法[3]，通過大數(shù)據(jù)分析和評(píng)價(jià)急性白血病合并肛周疾病的臨床研究現(xiàn)狀，并進(jìn)一步預(yù)測未來的發(fā)展方向，為臨床及科研工作者提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)數(shù)據(jù)來源于知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和Pubmed文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。

1.2檢索方法 在以上四個(gè)數(shù)據(jù)庫中，中文搜索方法是:輸入標(biāo)題或關(guān)鍵詞——急性白血病、痔、肛裂、肛周膿腫、肛周感染，準(zhǔn)確匹配。外文搜索方法是:輸入Acute leukemia、 Hemorrhoids、 Anal fissure、 Hemorrhoids、 Perianal abscess、 Perianal infection。

1.3文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)需與主題詞相符合，包括急性白血病預(yù)防、診治、藥物、實(shí)驗(yàn)等肛周疾病相關(guān)文獻(xiàn)。文獻(xiàn)類型為臨床、護(hù)理、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)或多次發(fā)表文獻(xiàn)；無全文文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析 根據(jù)以上方法，知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫搜索文獻(xiàn)104篇，萬方數(shù)據(jù)庫搜索文獻(xiàn)76篇，維普數(shù)據(jù)庫搜索文獻(xiàn)70篇，Pubmed搜索文獻(xiàn)13篇，合計(jì)263篇。263篇文獻(xiàn)經(jīng)NoteExpress去重處理，然后根據(jù)文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)篩選后，符合要求的文獻(xiàn)共計(jì)65篇。使用NoteExpress統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、期刊級(jí)別及類型和高頻關(guān)鍵詞分布情況，然后利用Excel 2019對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)中患者性別、年齡、診治、治療效果進(jìn)行描述和呈現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間分布 急性白血病合并肛周疾病的文獻(xiàn)量總體不多，從1990—2008年期間文獻(xiàn)量有小幅波動(dòng)，在2009—2011年每年2篇，自2012年開始增多，共40篇，占總文獻(xiàn)量的61.54%。

2.2期刊級(jí)別、文獻(xiàn)種類和高頻關(guān)鍵詞的分布情況 因急性白血病合并肛周疾病關(guān)注和研究較少，統(tǒng)計(jì)源性期刊、北大核心期刊及中文期刊發(fā)表很少；從文獻(xiàn)類型分析，期刊文獻(xiàn)較多占95.38%(62篇)，會(huì)議論文較少占4.62%(3篇)；從高頻關(guān)鍵詞分析：急性白血病54篇(83.08%)，肛周感染52篇(80.00%)，化療16篇(24.62%)，護(hù)理13篇(20.00%)，感染7篇(10.77%)，預(yù)防6篇(9.23%)，坐浴4篇(6.15%)，骨髓抑制期3篇(4.62%)，碘伏3篇(4.62%)，肛周膿腫2篇(3.08%)。

2.3文獻(xiàn)關(guān)注點(diǎn) 我們對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，文獻(xiàn)的關(guān)注點(diǎn)依次為臨床(59%)、護(hù)理(29%)、病例報(bào)道(12%)。

2.4急性白血病合并肛周疾病的診治現(xiàn)狀 從符合文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中篩選和分析，共有患者4095例，男性占比高于女性(男性占56%，女性占44%)；本病各年齡段均可發(fā)病，但20歲以上人群居多，可能與急性白血病的高發(fā)年齡段吻合。我們將對(duì)以臨床診治為主的38篇文獻(xiàn)從研究目的、方法、指標(biāo)、臨床治療方法和藥物種類方面進(jìn)行分析。

2.4.1研究目的、方法和指標(biāo)：從其中有關(guān)臨床觀察類的38篇文獻(xiàn)分析，文獻(xiàn)的研究目的主要為治療和預(yù)防，臨床已經(jīng)關(guān)注了急性白血病合并肛周疾病的處理、預(yù)防措施，并對(duì)其治療方法進(jìn)行了觀察；研究方法方面以隨機(jī)分組對(duì)照為主，其次為利用多元回歸模型方法、自身前后對(duì)照研究；研究指標(biāo)集中于臨床有效率、感染發(fā)生率、癥狀改善程度、作用時(shí)間和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。見表1。

2.4.2臨床治療方法和臨床所用藥物：文獻(xiàn)中急性白血病合并肛周疾病的治療方法有理療(微波、紅外線燈等)、藥物局部外用、抗生素局部和全身用藥等。臨床所用藥物種類：中藥外洗湯劑、西藥外洗劑、外用中成藥、各種消毒劑、抗生素類等，尤其是2007年后，隨著中醫(yī)藥的介入，臨床醫(yī)生對(duì)急性白血病合并肛周疾病的治療手段及可供選擇的藥物逐漸增加。見圖1～2。

3 討論

急性白血病患者因化療處于骨髓抑制期，免疫力低下，極易發(fā)生呼吸道、肛周、口腔、腸道等部位感染，尤以肛周感染多見[4-5]。究其原因：①肛門是消化道的出口，糞便極易對(duì)直腸遠(yuǎn)端及肛腺造成損傷和污染，為細(xì)菌繁殖創(chuàng)造條件；②由于急性白血病患者白細(xì)胞降低，特別是粒細(xì)胞缺乏及血小板極低，免疫功能和組織修復(fù)能力較差；③多數(shù)患者長期臥床、體能下降，加之化療藥物對(duì)消化功能的影響，患者常出現(xiàn)便秘或腹瀉，增加了直腸遠(yuǎn)端及肛門的負(fù)荷，從而誘發(fā)肛周疾??；④血液科醫(yī)務(wù)人員及患者精力多集中于血液病的治療而忽視肛周的防護(hù)與觀察，常常延誤治療時(shí)機(jī)。以上原因?qū)е铝烁刂芗膊≡诎籽』颊咧械母甙l(fā)生率。肛周感染如果處理不當(dāng)，均會(huì)延誤化療和骨髓移植時(shí)機(jī)，甚至引發(fā)膿毒癥導(dǎo)致死亡[6]。以往相關(guān)研究文獻(xiàn)報(bào)道很少，我們通過文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)研究，對(duì)急性白血病合并肛周疾病的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納和分析，尤其是對(duì)此類特殊患者的研究目的、方法、指標(biāo)及臨床治療方法和藥物種類進(jìn)行了細(xì)致分析，為今后的研究工作提供了思路和方向，但因研究數(shù)量和范圍有限，將來需要深入研究。

圖2 不同年份發(fā)表的急性白血病合并肛周疾病文獻(xiàn)中治療方法頻次分布情況

3.1急性白血病合并肛周疾病的文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量少 從1990—2011年相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量很少，從2012年起開始增多，說明急性白血病合并肛周疾病關(guān)注度開始上升，隨著人們知識(shí)水平和衛(wèi)生意識(shí)的提高，患者及血液科、肛腸科醫(yī)務(wù)人員開始逐漸關(guān)注和重視急性白血病合并肛周疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及診治[7]。

3.2高質(zhì)量文獻(xiàn)發(fā)表較少 文獻(xiàn)發(fā)表的期刊數(shù)量整體較少，臨床試驗(yàn)研究方法不夠嚴(yán)謹(jǐn)、研究方法設(shè)計(jì)粗糙，大部分集中于臨床觀察，研究層次和深度相對(duì)較差，導(dǎo)致文獻(xiàn)的質(zhì)量不高。雖然自2012年以來，關(guān)于急性白血病合并肛周疾病的文獻(xiàn)發(fā)表量呈上升趨勢，但是相對(duì)其他疾病的研究文獻(xiàn)發(fā)表量嚴(yán)重不足。也間接說明醫(yī)務(wù)人員對(duì)此關(guān)注度不夠，研究方法和臨床藥物缺乏，需要臨床醫(yī)生從各個(gè)角度更多地去關(guān)注此類疾病。

3.3文獻(xiàn)研究范圍狹窄、缺乏基礎(chǔ)研究 發(fā)表的文獻(xiàn)研究的熱點(diǎn)集中于肛周感染，藥物和治療方法相對(duì)有限，間接提示我們急性白血病合并肛周疾病問題需要研究的空間較大，多數(shù)醫(yī)生仍未找到相對(duì)可靠的治療方法。我們在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性綜合干預(yù)可以明顯減少肛周疾病的發(fā)生[8-9]。從文獻(xiàn)觀察，研究主要集中于臨床觀察，而深度的研究，如發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、手術(shù)治療的安全性、疾病程度與化療、移植的相關(guān)性等欠缺，將來可作為本學(xué)科發(fā)展和研究的重點(diǎn)方向。

3.4西醫(yī)治療手段單一、療效不確切 急性白血病合并肛周疾病西醫(yī)的治療手段相對(duì)單一，近10年來殺菌消毒制劑和抗生素是被廣泛采用的治療方式，本病的治療主要依靠外治法，以局部用藥為主，藥物的選擇大多根據(jù)臨床醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)而定，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。臨床研究指標(biāo)相對(duì)較少，大多是主觀性指標(biāo)。隨著治療方法的多樣化，藥物的選擇增加，尤其是中醫(yī)藥的介入，治療藥物種類選擇范圍擴(kuò)大，但是相關(guān)文獻(xiàn)較少，造成這一現(xiàn)象的可能原因：急性白血病患者大多集中于西醫(yī)醫(yī)院，中藥相對(duì)使用量較少，而由于急性白血病以化療和移植為主，患者集中于血液科，大部分為西醫(yī)臨床醫(yī)師，對(duì)中醫(yī)藥缺乏認(rèn)知和使用經(jīng)驗(yàn)，因此未能體現(xiàn)中醫(yī)藥在特殊人群急重癥中的治療作用。

由于急性白血病的特殊性，大部分患者多臥床而活動(dòng)量少，免疫力極度低下，加之肛周結(jié)構(gòu)與生理功能的特殊性，同時(shí)醫(yī)院生活條件不夠便利，患者多難以保持肛周衛(wèi)生，肛周疾病發(fā)生概率大幅增加，因此精細(xì)化干預(yù)[10]、加強(qiáng)對(duì)家屬的培訓(xùn)，可以減少肛周疾病的發(fā)生，也更能體現(xiàn)中醫(yī)治未病的思想，但是缺乏大數(shù)據(jù)、多中心的研究工作，限制了其推廣。

綜上所述，急性白血病合并肛周疾病的研究領(lǐng)域早已被血液科醫(yī)務(wù)人員重視，但是肛腸疾病領(lǐng)域僅有李東冰教授團(tuán)隊(duì)對(duì)此積累了相對(duì)成熟的治療經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致缺少多中心及相關(guān)基礎(chǔ)性研究，治療方法和藥物選擇有限，同時(shí)臨床研究設(shè)計(jì)缺乏科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，研究質(zhì)量亟須提升。將來我們應(yīng)積極擴(kuò)大研究范圍，加強(qiáng)血液科、肛腸科、藥理學(xué)、中醫(yī)學(xué)等多領(lǐng)域、跨專業(yè)的合作，推動(dòng)該領(lǐng)域的進(jìn)一步發(fā)展。