余 超，范 宇，徐 劍，毛小金，楊渠平，王 剛

股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，與骨質疏松、骨強度下降、老年人髖關節(jié)周圍肌群退變等有關[1]。手術是治療老年股骨頸骨折的重要手段，然而研究顯示手術所導致的疼痛、創(chuàng)傷、麻醉，以及術后疼痛誘發(fā)的全身應激反應和炎癥反應可減弱老年患者生理儲備，加重圍術期風險，延長術后康復時間[2-3]。因此，選擇一種有效的鎮(zhèn)痛模式降低疼痛應激對機體造成的不良影響，提高患者免疫功能，進而改善臨床治療效果成為國內外研究的熱點[4]。超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛是近年興起的鎮(zhèn)痛理念，被用于普外科、骨科、婦產科等手術的鎮(zhèn)痛并取得了積極效果。本研究就多模式聯合超前鎮(zhèn)痛對老年股骨頸骨折手術患者炎性因子、疼痛及關節(jié)功能的影響進行分析，旨在為臨床治療提供科學依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年3月—2020年3月自貢市第一人民醫(yī)院收治110例老年股骨頸骨折的臨床資料。①納入標準：均滿足股骨頸骨折診斷標準[5]；美國麻醉醫(yī)師協會[6]分級Ⅱ～Ⅲ級；年齡60～75歲；認可本研究且簽署相關知情同意書，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。②排除標準：合并肝腎功能不全者；既往有鎮(zhèn)痛藥物過敏史者；病理性骨折者；合并多發(fā)傷者；合并認知功能障礙者。根據鎮(zhèn)痛模式的差異分為A組37例、B組33例和C組40例。A組男20例，女17例；年齡(45.96±5.74)歲；骨折部位：股骨頸19例，股骨粗隆18例；手術方式：全髖置換15例，人工股骨頭置換6例，髓外固定滑動髖螺釘系統(tǒng)12例，髓內固定4例。B組男18例，女15例；年齡(45.85±5.78)歲；骨折部位：股骨頸20例，股骨粗隆13例；手術方式：全髖置換13例，人工股骨頭置換4例，髓外固定滑動髖螺釘系統(tǒng)11例，髓內固定5例。C組男23例，女17例；年齡(45.74±5.76)歲；骨折部位：股骨頸23例，股骨粗隆17例；手術方式：全髖置換16例，人工股骨頭置換9例，髓外固定滑動髖螺釘系統(tǒng)12例，髓內固定3例。3組上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2鎮(zhèn)痛方法 3組均行外科手術治療，A組采取超前鎮(zhèn)痛，術后應用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，具體方式為：術畢前10 min從硬膜外注入首劑量鎮(zhèn)痛藥，控制好疼痛平面，連接硬膜外導管和微量鎮(zhèn)痛泵，利用泵的彈性對硬膜外腔持續(xù)性注射鎮(zhèn)痛藥。藥物選擇：羅哌卡因200 mg、氟哌利多5 mg、嗎啡3 mg，將其加入100 ml 0.9%氯化鈉注射液，負荷劑量5 ml，背景輸注1.5 ml/h，單次按壓劑量2.5 ml，持續(xù)泵入48 h。B組采取多模式鎮(zhèn)痛，術后應用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，硬膜外自控鎮(zhèn)痛藥物與方式同A組，術后當天至術后第5天口服塞來昔布，劑量為每天400 mg。術中常規(guī)進行手術切口局部封閉和股外側皮神經阻滯，局部鎮(zhèn)痛藥物為羅哌卡因275 mg、甲潑尼龍40 mg和嗎啡5 mg，將其加入100 ml 0.9%氯化鈉注射液。C組采取多模式聯合超前鎮(zhèn)痛，術前48、24、2 h各口服塞來昔布400 mg。術中采取雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑即配即用，成分與B組相同。術后采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，配方與方式同A組，術后當天至術后第5天口服塞來昔布，劑量為每天400 mg。

1.3觀察指標 ①疼痛程度：術后1、12、24、48 h采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[7]評價患者的疼痛程度。0分表示完全沒有疼痛感，10分為無法忍受的疼痛感。②睡眠質量評分：記錄所有患者出院時的匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)[8]評分，評價患者術后12、24和48 h的睡眠質量。該量表共有7個因子，每個因子按0～3分等級記分，評分范圍0～21分，得分越高則睡眠質量越差。③髖關節(jié)Harris評分[9]：比較3組術前、術后2周和3個月的髖關節(jié)Harris評分，評分范圍為0～100分，90分以上為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，70分以下為差。④鎮(zhèn)痛相關指標：對比3組鎮(zhèn)痛次數、追加鎮(zhèn)痛劑量及術后1、8、24、48 h嗎啡用量。⑤炎性因子：分別于術前、術后24和48 h抽取晨起空腹肘靜脈血3 ml，于30 min內在4 ℃條件下，3000 r/min離心10 min，取上清待測。采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗檢測白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和IL-1β水平；試劑盒均購自MARKET INC公司，均嚴格按照試劑盒說明書操作。⑥不良反應：對比3組惡心、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等發(fā)生情況，并計算不良反應發(fā)生率。

2 結果

2.1VAS評分比較 B組術后12、24、48 h的VAS評分明顯低于A組，而C組術后12、24、48 h的VAS評分明顯低于A組和B組(P<0.05)。見表1。

表1 3組老年股骨頸骨折術后疼痛視覺模擬評分法評分比較分)

2.2PSQI評分比較 B組術后12、24、48 h的PSQI評分低于A組，而C組術后12、24、48 h的PSQI評分低于A組和B組(P<0.05)。見表2。

表2 3組老年股骨頸骨折術后匹茲堡睡眠質量指數評分比較分)

2.3髖關節(jié)Harris評分比較 3組術前髖關節(jié)Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組術后2周和3個月的髖關節(jié)Harris評分明顯高于A組，C組術后2周和3個月的髖關節(jié)Harris評分明顯高于A組和B組(P<0.05)。見表3。

表3 3組老年股骨頸骨折手術前后髖關節(jié)Harris評分比較分)

2.4鎮(zhèn)痛次數、追加鎮(zhèn)痛劑量及嗎啡用量比較 B組鎮(zhèn)痛次數、追加鎮(zhèn)痛劑量及術后1、8、24、48 h嗎啡用量少于A組，C組鎮(zhèn)痛次數、追加鎮(zhèn)痛劑量及術后1、8、24、48 h嗎啡用量少于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組老年股骨頸骨折鎮(zhèn)痛次數、追加鎮(zhèn)痛劑量及嗎啡用量比較

2.5炎性因子水平比較 3組術前IL-6、IL-1β和TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組術后24 h上述指標上升，術后48 h則有所下降。B組和C組術后24、48 h的IL-6、IL-1β和TNF-α水平低于A組，C組術后24、48 h的IL-6、IL-1β和TNF-α水平低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 3組老年股骨頸骨折手術前后IL-6、IL-1β和TNF-α水平比較

2.6不良反應發(fā)生率比較 A組發(fā)生惡心、皮膚瘙癢、呼吸抑制各1例，不良反應發(fā)生率為8.11%；B組發(fā)生頭暈、呼吸抑制各1例，不良反應發(fā)生率為6.06%；C組發(fā)生皮膚瘙癢2例、惡心和呼吸抑制各1例，不良反應發(fā)生率為10.00%。3組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

股骨頸骨折為臨床常見骨折類型，由于創(chuàng)傷后疼痛導致了痛覺敏感的發(fā)生，且老年人在骨折后多合并睡眠不良等情況[10]。目前，股骨頸骨折術后鎮(zhèn)痛方法有多種，包括口服藥物、肌內注射、傷口局部浸潤注射、外周連續(xù)神經阻滯、患者自控鎮(zhèn)痛等。然而近年來臨床實踐顯示，僅依靠單一鎮(zhèn)痛模式并不能達到患者早期活動和器官功能早期恢復的最佳鎮(zhèn)痛目標，隨著手術鎮(zhèn)痛理念的不斷發(fā)展，有學者提出了平衡或模式鎮(zhèn)痛的概念，以期改善鎮(zhèn)痛效果，促進術后恢復[11]。

超前鎮(zhèn)痛是指在患者脊髓出現痛覺敏感前，通過鎮(zhèn)痛藥物阻止外周損傷沖動傳遞至中樞神經系統(tǒng)，使其處于中樞敏化閾值以下的鎮(zhèn)痛方式[12]。多模式鎮(zhèn)痛則是通過選擇多種不同鎮(zhèn)痛藥物，使其鎮(zhèn)痛機制互補，鎮(zhèn)痛效果疊加，具有使用藥物劑量少、不良反應輕等優(yōu)點[13]。

本研究將多模式鎮(zhèn)痛及超前鎮(zhèn)痛在老年股骨頸骨折手術患者中聯合應用，術前應用環(huán)氧化酶-2抑制劑塞來昔布進行超前鎮(zhèn)痛，術中則給予局部麻醉藥物緩解背角神經元興奮性，達到降低手術疼痛程度、減少鎮(zhèn)痛藥使用劑量的目的[14-15]。同時，術后加用羅帕卡因進行鎮(zhèn)痛，可有效阻斷傳遞至中樞神經系統(tǒng)的傷害性信號，而延長鎮(zhèn)痛時間。本研究結果顯示，C組術后疼痛程度、睡眠質量、髖關節(jié)Harris評分均優(yōu)于A組和B組，提示多模式聯合超前鎮(zhèn)痛可發(fā)揮不同鎮(zhèn)痛模式的優(yōu)勢并提高鎮(zhèn)痛效果，對改善老年股骨頸骨折手術患者術后疼痛和睡眠質量有重要價值。同時采用聯合鎮(zhèn)痛患者的鎮(zhèn)痛次數、追加鎮(zhèn)痛劑量、嗎啡用量均少于采用單獨鎮(zhèn)痛模式的患者，分析其原因可能與局部浸潤麻醉的阻斷效果有關[16]。

手術切口的疼痛與炎癥反應的激活存在密切關系，持續(xù)的切口疼痛會激活炎癥反應并增加多種炎性因子的分泌，過度分泌的炎性因子可降低周圍組織的痛覺閾值并促進甚至加重疼痛的發(fā)生[17]。IL-6是具有多重生物學活性的細胞因子，能夠介導炎癥反應的級聯激活和放大；IL-1β作為一種起免疫調節(jié)作用的激素樣肽類物質，是炎癥前期細胞因子；TNF-α是一種多向性的促炎細胞因子，可介導細菌感染免疫應答[18-19]。本研究通過分析可知，雖然3組術后IL-6、IL-1β和TNF-α水平出現上升現象，但是C組IL-6、IL-1β和TNF-α水平始終低于其余2組。這就說明股骨頸骨折手術后，患者機體內炎性因子的分泌增多、炎癥反應被激活，而聯合使用超前鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛能夠更加顯著的抑制炎癥反應。此外，本研究還顯示3組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，表明多模式聯合超前鎮(zhèn)痛的安全性值得肯定。

綜上所述，多模式聯合超前鎮(zhèn)痛用于老年股骨頸骨折手術的效果優(yōu)于單純超前鎮(zhèn)痛或多模式鎮(zhèn)痛，可顯著減輕術后炎癥反應，改善術后疼痛程度和睡眠質量，促進髖關節(jié)功能恢復，安全性高。