何妮，黃攀

(德陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 德陽(yáng) 618000)

0 引言

腦血管病是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的穩(wěn)步提高，人民的生活水平逐漸改善，不良生活方式進(jìn)一步增多以及人口老齡化等因素，腦血管病已成為我國(guó)居民第一大死亡原因。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(Natinal Institute f Health strke scale，NIHSS)是美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院開發(fā)的專門用于腦卒中評(píng)估的量表，是目前全世界臨床腦卒中診療和研究過程中使用的最廣泛腦卒中嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)量表[1-2]。其有效性、可信性、重復(fù)性已經(jīng)得到了反復(fù)的驗(yàn)證[3-5]。腦卒中患者發(fā)病后基線NIHSS評(píng)分可以作為患者后期功能結(jié)局、住院時(shí)長(zhǎng)、梗塞體積、血管情況的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[6-8]。然而，NIHSS(表3)評(píng)分亦有其局限性，其并不能很好的適用于后循環(huán)卒中(Posterior Circulation Stroke,PCS)。為了更好的全面評(píng)估PCS患者神經(jīng)功能缺損的程度，以及探索能預(yù)測(cè)PCS患者預(yù)后結(jié)局的方法，本研究結(jié)合PCS臨床特點(diǎn)及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等因素，開發(fā)出了后循環(huán)卒中量表PCSS(posterior circulation stroke scale, PCSS)，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 研究方法

1.1 編制后循環(huán)卒中量表(posterior circulation stroke scale, PCSS)

研究者根據(jù)PCS的主要臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)以及與前循環(huán)卒中的差異，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)編制了PCSS量表，今后適用于臨床懷疑為后循環(huán)腦卒中的患者。

1.2 研究對(duì)象

本研究的主要研究對(duì)象為后循環(huán)卒中患者。為了盡量排除其他因素干擾，本研究選擇在我院神經(jīng)內(nèi)科明確首次診斷、能在發(fā)病后3天內(nèi)入院完成量表評(píng)分和資料收集的后循環(huán)腦卒中患者250例為試驗(yàn)組。另選取120例明確診斷為前循環(huán)卒中的患者作為對(duì)照組。該項(xiàng)目獲德陽(yáng)市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，入組的患者均簽署書面知情同意書。收集患者人口學(xué)資料、病史資料、臨床癥狀資料，以我院的腦卒中登記系統(tǒng)進(jìn)行保存，發(fā)病90天時(shí)通過電話或當(dāng)面隨訪，獲得mRS 評(píng)分。利用此隊(duì)列對(duì)PCSS量表進(jìn)行信度和效度的檢驗(yàn)以及同 NIHSS進(jìn)行比較，同時(shí)計(jì)算PCSS量表各分項(xiàng)目同90天mRS的關(guān)系。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中或出血性腦卒中診治指南》中關(guān)于急性缺血性腦卒中或出血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱MRI或頭部CT檢查確診且為后循環(huán)卒中；(2)首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間不超過72h；(3)患者年齡不小于18歲；(4)能在發(fā)病后3天內(nèi)入院完成量表評(píng)分和資料收集；(5)意識(shí)清楚能配合查體的；(6)預(yù)期壽命大于90天；(7)無嚴(yán)重心肺肝腎功能不全者；(8)自愿參加本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非后循環(huán)腦卒中；(2)不能配合完成研究者；(3)有精神疾??；(4)惡性腫瘤或自身免疫性疾?。?5)有認(rèn)知障礙者(蒙特利爾認(rèn)知量表對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，若患者的受教育年限≤12年則加1分，評(píng)分≥26分為正常，若評(píng)分＜26分為障礙)；(6)臨床資料不完整患者。

1.3 PCSS的信度檢測(cè)

本研究以評(píng)分者信度(inter-rater reliability)作為信度檢測(cè)的方法，以信度α系數(shù)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，檢測(cè) PCSS用于后循環(huán)卒中的一致性、穩(wěn)定性和可靠性，包含重測(cè)信度、內(nèi)部一致性信度及分半信度。具體方法：由2名神經(jīng)?？漆t(yī)師在相近時(shí)間，以PCSS評(píng)分指導(dǎo)手冊(cè)對(duì)后循環(huán)卒中患者進(jìn)行評(píng)分，對(duì)不同的評(píng)分進(jìn)行信度分析。

1.4 PCSS的效度檢測(cè)

本研究中選擇準(zhǔn)則關(guān)聯(lián)效度(Criterion-related Validity)作為效度檢測(cè)手段。通過效度系數(shù)和組的分析，檢測(cè) PCSS 評(píng)價(jià)后循環(huán)卒中的有效性。具體辦法如下：本研究選擇90天時(shí)患者的 mRS 評(píng)分作為效標(biāo)，分析患者就診時(shí)的 PCSS 評(píng)分同效標(biāo)(mRS，表5)之間的相關(guān)關(guān)系，計(jì)算效度系數(shù)，以檢測(cè) PCSS 是否同患者的臨床轉(zhuǎn)歸過程相平行，從而反映量表的有效性。

1.5 PCSS同 NIHSS的效能比較

所有入組研究的PCS患者，同時(shí)采用PCSS和NIHSS進(jìn)行評(píng)分，隨訪90天時(shí)的mRS。依據(jù)mRS將患者分為兩組，預(yù)后良好組(0-2)和預(yù)后不良組(3-5)。分別描繪出PCSS和NIHSS評(píng)分評(píng)估 PCS 患者預(yù)后的受試者工作曲線(ROC曲線)，計(jì)算曲線下面積，比較兩者曲線下面積的差異。同時(shí)對(duì)后循環(huán)腦梗死和后循環(huán)腦出血分別進(jìn)行亞組分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17. 0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以信度α系數(shù)進(jìn)行信度分析，Pearson相關(guān)分析進(jìn)行效度分析。PCSS量表評(píng)分與預(yù)后不良率的關(guān)系采用線性趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)。描繪PCSS和NIHSS量表評(píng)分評(píng)估后循環(huán)卒中患者預(yù)后的受試者工作特征 曲線(ROC曲線)，計(jì)算ROC曲線下面積(AUC)。

2 結(jié)果

2.1 PCSS量表編制

2.1.1 前后循環(huán)特點(diǎn)比較

本研究中，課題組先對(duì)試驗(yàn)組中250例后循環(huán)腦卒中及對(duì)照組100例前循環(huán)腦卒中患者的主要臨床表現(xiàn)、體征差異、人口學(xué)資料作為變量進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在意識(shí)(分為清醒0、嗜睡1、昏睡2、昏迷3)、瞳孔(正常0、單側(cè)異常1、雙側(cè)異常2)、枕部頭痛(無0、有1)、噴射性嘔吐(無0、有1)、眩暈(無0、有1)、眼球運(yùn)動(dòng)(正常0、單側(cè)1、雙側(cè)部分2、雙側(cè)固定3)、視野(無0、有1)、忽視(無0、1項(xiàng)忽視1、1項(xiàng)以上2)、面癱(正常0、部分1、完全性2)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)(無0、有1)、語(yǔ)言(正常0、輕度失語(yǔ)1、中度失語(yǔ)2、重度失語(yǔ)3)、構(gòu)音障礙(正常0、輕度1、重度2)、感覺障礙(正常0、偏側(cè)1、交叉2)、肢體運(yùn)動(dòng)(5級(jí)0、3-4級(jí)1、0-2級(jí)2)、飲水試驗(yàn)(1級(jí)0、2-3級(jí)1、4級(jí)2、5級(jí)3)方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 前后循環(huán)腦卒中特點(diǎn)比較(±s)

表1 前后循環(huán)腦卒中特點(diǎn)比較(±s)

變量 前循環(huán)卒中(n=250) 后循環(huán)卒中(n=100) t P意識(shí) 1.86±0.36 2.53±0.42 14.02 ＜0.01瞳孔 0.86±0.12 1.25±0.31 12.21 ＜0.01枕部頭痛 0.35±0.04 0.57±0.05 39.26 ＜0.01噴射性嘔吐 0.42±0.05 0.61±0.05 32.11 ＜0.01眩暈 0.23±0.01 0.74±0.17 29.97 ＜0.01眼球運(yùn)動(dòng) 1.84±0.23 2.46±0.41 14.25 ＜0.01視野 0.26±0.01 1.45±0.24 49.56 ＜0.01忽視 0.55±0.02 1.26±0.31 22.88 ＜0.01面癱 1.25±0.26 1.64±0.33 10.57 ＜0.01共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 0.14±0.01 0.78±0.25 25.59 ＜0.01構(gòu)音障礙 1.32±0.32 1.68±0.42 7.71 ＜0.01語(yǔ)言 1.78±0.53 2.65±0.72 10.95 ＜0.01感覺障礙 1.31±0.21 1.74±0.35 11.21 ＜0.01肢體運(yùn)動(dòng) 1.53±0.37 1.63±0.41 2.11 ＜0.01飲水嗆咳 1.68±0.42 2.45±0.67 10.68 ＜0.01

2.1.2 PCSS量表

對(duì)表1中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量進(jìn)行多因素 Logistic 回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)意識(shí)、瞳孔、枕部頭痛、眩暈、眼球運(yùn)動(dòng)、視野、面癱、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、構(gòu)音障礙、感覺障礙、肢體運(yùn)動(dòng)、飲水試驗(yàn)與后循環(huán)腦卒中有相關(guān)性(P＜0.05)。同時(shí)查閱相關(guān)文獻(xiàn)編制了PCSS量表(表2，量表說明見表內(nèi))。

表2 PCSS量表

2.2 可行性分析

共調(diào)查10名醫(yī)生和10名護(hù)士對(duì)量表的使用意愿，8名醫(yī)生和8名護(hù)士表示愿意在臨床上使用該量表進(jìn)行后循環(huán)卒中評(píng)分，同時(shí)，這8名醫(yī)生及8名護(hù)士均順利完成量表的評(píng)定，評(píng)分時(shí)間相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明該量表具有較高的可行性。

2.3 PCSS信度檢測(cè)

2.3.1 PCSS重測(cè)信度分析

對(duì)第一隊(duì)列250例患者分別由2名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師使用PCSS量表進(jìn)行評(píng)分。采用Spearman秩相關(guān)法計(jì)算前后量表評(píng)分的相關(guān)系數(shù)(r)，結(jié)果顯示，PCSS量表總分與各領(lǐng)域之間的相關(guān)系數(shù)r均＞0.86(P＜0.05) (見表3)，提示此量表具有良好的重測(cè)信度。

表3 PCSS量表總分與各領(lǐng)域之間相關(guān)系數(shù)(n=250)

2.3.2 PCSS內(nèi)部一致性信度

克朗巴哈系數(shù)(Cronbach's alpha或Cronbach's α)是最常用的內(nèi)部一致性信度測(cè)量方法。通常Cronbach's α系數(shù)的值在0和1之間。如果α系數(shù)不超過0.6，一般認(rèn)為內(nèi)部一致信度不足；達(dá)到0.7-0.8時(shí)表示量表具有相當(dāng)?shù)男哦?；達(dá)0.8-0.9時(shí)說明量表信度非常好。對(duì)250后PCS患者采用PCSS量表進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分后分析發(fā)現(xiàn)，各領(lǐng)域內(nèi)部一致性信度均＞0.5，總量表 Cronbach's α值為0.86，Spearman-Brown系數(shù)為0.87，Guttman分半信度系數(shù)為0.89(見表4)。從整體上看量表中各個(gè)條目之間有很好的內(nèi)在一致性信度。

表4 量表各領(lǐng)域及總量表內(nèi)部一致性信度結(jié)果(n=250)

2.4 PCSS效度檢測(cè)

本研究中選擇準(zhǔn)則關(guān)聯(lián)效度(Criterion-related Validity)作為效度檢測(cè)手段。結(jié)果顯示，就診時(shí)患者的 PCSS 評(píng)分同90天患者mRS評(píng)分存在正相關(guān)性，效度系數(shù)r=0.89(P＜0.05)，說明PCSS評(píng)分同患者的3月臨床轉(zhuǎn)歸平行，反映量表效度較好。

2.5 PCSS 同 NIHSS 的效能比較

所有PCS(n=250)患者在入組時(shí)，采用PCSS和NIHSS分別進(jìn)行評(píng)分，隨訪90天時(shí)的mRS，依據(jù)mRS將患者分為兩組，預(yù)后良好組(mRS在0-2)和預(yù)后不良組(mRS在3-5)，分別描繪出PCSS和NIHSS評(píng)分評(píng)估PCS患者預(yù)后的受試者工作曲線(ROC曲線)。結(jié)果顯示，NIHSS評(píng)分預(yù)測(cè)患者預(yù)后不良的曲線下面積AUC為0.637，臨界值為13分，而PCSS評(píng)分預(yù)測(cè)患者預(yù)后不良的曲線下面積AUC為0.859，臨界值為19分(P均＜0.05)，說明PCSS量表對(duì)于PCS患者3月預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值更高(見圖1)。分別對(duì)后循環(huán)缺血和后循環(huán)出血進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示NIHSS評(píng)分和PCSS評(píng)分分別預(yù)測(cè)后循環(huán)梗死患者預(yù)后不良的曲線下面積分別為0.697(臨界值為17分)和0.893(臨界值為18分)(P均＜0.05，見圖2)；NIHSS評(píng)分和PCSS評(píng)分分別預(yù)測(cè)后循環(huán)出血患者預(yù)后不良的曲線下面積分別為0.577(臨界值16分)和0.861(臨界值19分)(P均＜0.05，見圖3)，說明PCSS量表對(duì)于后循環(huán)梗死和后循環(huán)出血患者3月預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值均高于NIHSS評(píng)分量表。

圖1 NIHSS和PCSS對(duì)PCS患者預(yù)后預(yù)測(cè)AUC曲線

圖2 NIHSS和PCSS對(duì)后循環(huán)梗死患者預(yù)后預(yù)測(cè)AUC曲線

圖3 NIHSS和PCSS對(duì)后循環(huán)出血患者預(yù)后預(yù)測(cè)AUC曲線

3 討論

腦卒中是我國(guó)首位致死致殘疾病，每年有70%-80%的首發(fā)腦卒中患者因存在不同情況的運(yùn)動(dòng)功能障礙而導(dǎo)致生活無法自理[18]。目前迫切需要進(jìn)行大量的相關(guān)研究，以積極預(yù)防、治療和控制腦血管病，減少其對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)的危害。在臨床診療及臨床研究的過程中，為了標(biāo)準(zhǔn)化比較不同情況下卒中患者的嚴(yán)重程度，人們開發(fā)了各種各樣的評(píng)價(jià)量表，例如：改良愛丁堡-斯 堪的納維亞評(píng)分(MESSS)、NIHSS、日常生活能力評(píng)定量表(ADL)、格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分等，這些量表對(duì)腦卒中都有一定的評(píng)估效能。然而，在臨床使用中人們發(fā)現(xiàn)NIHSS評(píng)分常常由于不能識(shí)別后循環(huán)卒中中的一些重要癥狀而導(dǎo)致評(píng)分較低，但實(shí)際上患者的臨床癥狀卻很重[13-15]。此外，研究也發(fā)現(xiàn)NIHSS評(píng)分和前循環(huán)腦梗死的血管閉塞程度呈正相關(guān)，而在后循環(huán)腦梗死中確不存在這種相關(guān)性，很多NIHSS評(píng)分為0分的患者，最終證實(shí)為后循環(huán)卒中[16,17]。以上這些研究都明確提示：NIHSS評(píng)分并不是最佳后循環(huán)卒中評(píng)價(jià)量表。而就我們所知，目前全世界尚沒有專門用于評(píng)價(jià)后循環(huán)卒中的量表，并且隨著MRI和CT的廣泛應(yīng)用，對(duì)后循環(huán)腦卒中的發(fā)現(xiàn)越來越多，人們對(duì)后循環(huán)卒中的認(rèn)識(shí)更加深入，針對(duì)后循序卒中的臨床研究也越來越多，亟待開發(fā)出能夠有效評(píng)估后循環(huán)腦卒中嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)預(yù)后結(jié)局的手段。

后循環(huán)卒中在病變血管、病變部位、病理生理等方面同前循環(huán)卒中存在明顯的差異。更重要的是，腦卒中臨床評(píng)估量表主要依賴于臨床癥狀，而后循環(huán)卒中在臨床癥狀方面同前循環(huán)卒中存在顯著差異[9,10]。新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記研究(New England Medical Center posterior circulation registry，NEMC-PCR)以及其他大型臨床研究發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)卒中患者的主要查體表現(xiàn)為頭暈或眩暈(47%-75%)、構(gòu)音障礙(31%-64%)、惡心嘔吐(27%-60%)、意識(shí)狀態(tài)改變(5%-18%)肢體無力(38%-49%)、共濟(jì)失調(diào)(31%-65%)、復(fù)試或眼球震顫(24%-48%)等[11-14]。本研究通過對(duì)250例后循環(huán)腦卒中病人神經(jīng)功能缺損功能測(cè)評(píng)，評(píng)價(jià)了PCSS量表的特性，結(jié)果表明PCSS量表信度、效度均較好，可用于PCS的評(píng)價(jià)。同時(shí)，在本研究中，醫(yī)護(hù)人員在量表使用方面也表現(xiàn)出較高的意愿，說明PCSS量表在臨床應(yīng)用方面具有較好的可行性。本研究效度分析中使用了Cronbach's α 系數(shù)、Spearman-Brown系數(shù)及 Guttman 分半信度指數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。一般來說，Cronbach's α 系數(shù)、Spearman-Brown系數(shù)及 Guttman若指數(shù)在0.6-0.8為中等信度，大于0.8則為高等信度[19]，本研究中以上指數(shù)均大于0.8，提示PCSS量表信度較高。效度分析方面，本研究采用準(zhǔn)則關(guān)聯(lián)效度進(jìn)行分析。在相關(guān)性分析中結(jié)果顯示就診時(shí)患者的 PCSS評(píng)分同90天患者mRS評(píng)分存在正相關(guān)性，效度系數(shù)r=0.89(P＜0.05)，說明 PCSS 評(píng)分同患者的臨床轉(zhuǎn)歸過程相平行，反映該量表效度較好。ROC曲線下面積(AUC)的大小，常用來判斷某種指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值，常規(guī)來說若AUC=1，預(yù)測(cè)價(jià)值達(dá)到百分之百，但臨床中尚無如此之高的預(yù)測(cè)指標(biāo)。其次，若AUC=[0.85, 0.95]，提示預(yù)測(cè)價(jià)值效果很好，再次若AUC=[0.7, 0.85]，提示預(yù)測(cè)價(jià)值效果一般，最后若AUC=[0.5, 0.7]，提示預(yù)測(cè)價(jià)值較低。在本研究中，分別繪制了NIHSS評(píng)分和PCSS評(píng)分對(duì)于PCS患者預(yù)后預(yù)測(cè)的價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCSS評(píng)分相較于NIHSS評(píng)分對(duì)于PCS患者的預(yù)后具有較高價(jià)值，這再次印證了NIHSS評(píng)分對(duì)于PCS患者不具有特異性。除此之外，本研究還對(duì)后循環(huán)腦梗死和后循環(huán)腦出血分別進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果顯示，無論是后循環(huán)腦梗死還是后循環(huán)腦出血，PCSS評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值均高于NIHSS評(píng)分，提示相較于NIHSS評(píng)分而言，PCSS評(píng)分對(duì)于后循環(huán)卒中的敏感性更高。

綜上，PCSS量表對(duì)于PCS患者具有良好的信度、效度，能在一定程度上反映后循環(huán)腦卒中患者神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度，同時(shí)，對(duì)后循環(huán)卒中患者的預(yù)后亦具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。但是，本量表還需要進(jìn)一步驗(yàn)證，由于條件限制，本研究調(diào)查的患者均來自同一所醫(yī)院，為單中心臨床研究，樣本的代表性可能存在不足，今后可以在不同區(qū)域進(jìn)行調(diào)查，開展多中心的研究。