張興玉，馮茜，王明霞，蒲瓊芳，代小雨

(綿陽市中心醫(yī)院腎病內(nèi)科，四川 綿陽 621000)

0 引言

體液超負(fù)荷是危重患者死亡的重要危險(xiǎn)因素。近年大量研究表明，體液正平衡顯著降低危重患者生存率[1]。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是重癥患者體液管理的重要手段，但目前評(píng)估體液狀態(tài)的有效方法尚無共識(shí)，很大程度上CRRT超濾量的設(shè)定取決于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)。

生物電阻抗(BIVA)是最近提出的一種用于體液狀態(tài)評(píng)估的方法，其具有無創(chuàng)，方便，低成本，實(shí)時(shí)測量和良好的可重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)[2,3]，能較準(zhǔn)確反映細(xì)胞內(nèi)、外液及總水含量，但對(duì)血管內(nèi)循環(huán)容量的評(píng)估敏感性較差。中心靜脈壓(CVP)主要反映右心房及胸腔靜脈壓力，間接反映體內(nèi)的循環(huán)血容量、右心室充盈壓及右心功能的變化，是臨床常用的監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)之一。顯然，BIVA或CVP只能部分反映液體狀態(tài)。因此，理論上這兩個(gè)參數(shù)的聯(lián)合使用可以提供有關(guān)體液狀態(tài)的更精確信息。但是，目前尚無BIVA和CVP聯(lián)合評(píng)估接受CRRT治療患者體液狀態(tài)的數(shù)據(jù)。

在本研究中，我們通過使用BIVA聯(lián)合CVP評(píng)估接受CRRT治療重癥患者的體液狀態(tài)，探討這兩種方法聯(lián)合使用在評(píng)價(jià)重癥患者預(yù)后中的價(jià)值及其對(duì)CRRT治療的指導(dǎo)意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

從2017年6月至2021年6月，對(duì)所有在我院ICU行CRRT治療的患者進(jìn)行篩查納入標(biāo)準(zhǔn)：18歲以上，臨床表現(xiàn)為多器官功能障礙(MODS)或膿毒癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征等需行CRRT治療，同時(shí)行CVP監(jiān)測，簽署CRRT知情同意書、CVP知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：小于18歲，惡性腫瘤，妊娠，體內(nèi)有金屬植入物，終末期腎病和燒傷的患者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者或家屬的知情同意。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者162例，其中男76例，女86例，年齡 22～98歲，平均(54.1±17.6)歲，病程中發(fā)生MODS的患者122例(75.3%)，膿毒癥患者77例(47.5%)，急性重癥胰腺炎42例(25.9%)，急性腎損傷88例(54.3%)，根據(jù)BIVA和CVP的測量結(jié)果，將患者液體狀態(tài)分為四種類型：1型，BIVA和CVP的測量結(jié)果均正常；2型，BIVA測量結(jié)果體液正常，CVP升高；3型，BIVA測量結(jié)果體液增加，CVP正常；4型，BIVA測量結(jié)果體液增加且CVP升高。

1.2 相關(guān)定義

出院死亡：院內(nèi)死亡或由副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師明確病情危重，預(yù)后極差，且家屬?zèng)Q定放棄治療并辦理出院手續(xù)。

1.3 指標(biāo)測量方法

1.3.1 CRRT前和治療后第3天，對(duì)患者進(jìn)行BIVA和CVP測量。

1.3.2 記錄患者CRRT前血壓、心率、呼吸和體溫等生命體征和當(dāng)天血常規(guī)、肝腎功能(總膽紅素、血清白蛋白、尿素氮、血肌酐、尿量)、血?dú)夥治?乳酸)；進(jìn)行APACHE Ⅱ評(píng)分，記錄患者出院時(shí)的存活情況。

1.3.3 CRRT

患者入組前由腎臟科及ICU醫(yī)生共同決定是否行CRRT，由腎臟科及ICU醫(yī)生共同制定超濾計(jì)劃。所有患者通路選擇為：頸內(nèi)靜脈或股靜脈雙腔導(dǎo)管，血流量160-200mL/min，采用CVVHDF后稀釋治療模式。抗凝方式有4種：低分子肝素抗凝、枸櫞酸抗凝、低分子肝素和枸櫞酸聯(lián)合抗凝、無抗凝。置換液為青山利康成品置換液，置換劑量2000mL/h。濾器為Baxter M100濾器。

1.3.4 生物電阻抗(BIVA)

應(yīng)用BIVA(德國費(fèi)森尤斯)進(jìn)行人體成分分析，測量時(shí)嚴(yán)格按照使用說明操作。確保所有受檢者測量前進(jìn)食2h以上，排空大小便，赤足?；颊哂贑RRT前靜息平臥10 min，取平臥位，非置管肢。確保測量時(shí)無金屬、手機(jī)信號(hào)等干擾因素存在，測量時(shí)Q值均在95以上(表示測量時(shí)干擾較小，結(jié)果可靠)。

1.3.5 中心靜脈壓(CVP)的監(jiān)測

患者取去枕平臥位，于血液濾過前常規(guī)鎖骨下靜脈置管，將充滿氯化鈉注射液的測壓管一端與鎖骨下靜脈置管處連接，另一端與大氣相通，把測壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，以右側(cè)腋中線與第 4 肋間交點(diǎn)為零點(diǎn)，觀察測壓管內(nèi)的液面自行下降至不再下降為止，取上下波動(dòng)的平均數(shù)作為 CVP 值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的連續(xù)變量兩組間比較選用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較選用方差分析，結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，結(jié)果用中位數(shù)和四分位數(shù)表示；分類變量采用卡方檢驗(yàn)，結(jié)果用頻數(shù)和發(fā)生率表示；使用Kaplan Meier方法生成生存曲線；危險(xiǎn)因素分析采用單因素和多因素校正的邏輯回歸分析進(jìn)行；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者一般情況

本研究共納入162例ICU危重患者，男性76例，女性86例，平均(54.1±17.6)歲。急性生理和慢性健康評(píng)估Ⅱ(APACHE Ⅱ)平均得分是(18.1±6.4)分。平均CRRT持續(xù)時(shí)間為(6.3±4.0)天。138例患者完成了第二次容量狀態(tài)評(píng)估，24例患者在CRRT開始后3天內(nèi)死亡或家屬放棄出院，其中包括18例死亡和6例出院(表1)。

2.2 開始CRRT之前的體液狀況與預(yù)后的關(guān)系

1型：37例(22.8%)； 2型：30例(18.5%)；3型：28例(17.3%)；4型：67例(41.4%)。如表1所示，不同類型患者APACHEII評(píng)分(P＜0.001)和AKI發(fā)生率(P＜0.05)等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管在第3天時(shí)不同體液狀態(tài)類型在死亡率方面沒有差異(P=0.286)，但出院死亡率(P=0.021)以及腎功能恢復(fù)(P=0.033)方面卻差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，4型體液狀態(tài)患者的生存率明顯低于其他組(圖1，P=0.044)。

圖1 CRRT治療開始時(shí)不同體液狀態(tài)患者的Kaplan-Meier生存曲線

表1 CRRT治療前不同體液狀態(tài)之間的基線情況

表2 CRRT治療前不同體液類型的患者預(yù)后比較

2.3 CRRT治療3天后體液狀態(tài)的變化及其與預(yù)后的關(guān)系

CRRT治療3天后，對(duì)138名患者進(jìn)行第二次體液狀態(tài)評(píng)估。CRRT治療3天后不同體液狀態(tài)患者的死亡率如下：1型，7/41例(17.1%)，2型，5/22例(22.7%)，3型，5/23例(21.7%)， 4型，23/52例(44.2%)(表3，P=0.021)。與CRRT治療前體液狀態(tài)的結(jié)果相似，死亡率最高的是CRRT治療3天后分型為4型體液狀態(tài)的患者(23/52例(44.2%))。CRRT前后均評(píng)為4型體液狀態(tài)的患者死亡率較高16/33例(48.5%)，而在第3天改善了一種體液狀態(tài)參數(shù)的患者的死亡率最低(改變?yōu)?型1/7例(14.3%)，改變?yōu)?型1/8例(12.5%))，而在兩種體液狀態(tài)參數(shù)均改善的患者(改變?yōu)?型體液狀態(tài)) 死亡率最高(6/8例(75%))。

表3 CRRT治療前和CRRT治療3天后不同體液狀態(tài)患者死亡率比較(n=138)

2.4 死亡危險(xiǎn)因素的邏輯回歸分析結(jié)果

單因素Logistic回歸分析表明，年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、急性腎損傷、急性心力衰竭、嚴(yán)重膿毒血癥、機(jī)械通氣以及第1天BIVA與CVP均提示體液過多是潛在的死亡危險(xiǎn)因素但是，在多元校正分析中，只有APACHE Ⅱ評(píng)分是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.006)(表4)。此外，在第3天使用CVP和BIVA進(jìn)行的多元校正分析顯示，APACHE Ⅱ評(píng)分(P=0.048)和第3天BIVA與CVP均提示體液過多(P=0.028)是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表5)。

表4 死亡危險(xiǎn)因素的邏輯回歸分析結(jié)果(n=162)

表5 CRRT治療3天后死亡危險(xiǎn)因素的邏輯回歸分析結(jié)果(n=138)

3 討論

在這項(xiàng)前瞻性觀察研究中，我們通過聯(lián)合使用BIVA和CVP來評(píng)估患者體液狀態(tài)，探討B(tài)IVA和CVP聯(lián)合測量對(duì)接受CRRT治療重癥患者預(yù)后的價(jià)值及其對(duì)CRRT治療的指導(dǎo)意義。結(jié)果顯示接受CRRT的患者常發(fā)生高體液狀態(tài)(125/162)，四種類型的體液狀態(tài)對(duì)應(yīng)于不同的臨床情況和治療結(jié)果。體液狀態(tài)的變化對(duì)死亡率的影響提示該方法對(duì)指導(dǎo)接受CRRT治療患者超濾量設(shè)定的潛在價(jià)值。

體液負(fù)荷増加是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素之一，大量文獻(xiàn)證實(shí)無論維持透析的患者還是危重癥患者，高體液狀態(tài)均與患者高死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[4,5]。行CRRT治療的危重癥患者死亡率較高，高體液狀態(tài)是重要的危險(xiǎn)因素。合并AKI的危重癥患者，容量控制更加困難，死亡率明顯升高[6,7]。本研究結(jié)果顯示，162例危重癥患者中，出院死亡患者(56/64)CRRT前的體液高負(fù)荷患者比例明顯高于存活組(69/98)。

目前的體液評(píng)估方法主要包括三大類，即血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測、心臟對(duì)容量反應(yīng)性的評(píng)估及組織水腫狀態(tài)的評(píng)估。CVP側(cè)重于血管內(nèi)有效循環(huán)血量的評(píng)估，是臨床常用的監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)之一。生物電阻抗分析能夠準(zhǔn)確、無創(chuàng)、實(shí)時(shí)判斷機(jī)體組織的水合狀態(tài)，通過測量細(xì)胞內(nèi)、外液及細(xì)胞膜的導(dǎo)電能力(分別通過阻抗和容抗反映)間接反映細(xì)胞內(nèi)、外液量及細(xì)胞膜面積。因此，生物電阻抗分析側(cè)重于評(píng)估組織靜態(tài)的液體負(fù)荷量[8]?？梢姡@兩種測量評(píng)估手段對(duì)容量判斷各有優(yōu)勢，理論上互為補(bǔ)充。

在本研究中，我們使用BIVA和CVP的組合將體液狀態(tài)分為四種類型，每種類型對(duì)應(yīng)于不同的臨床狀況和結(jié)果。研究結(jié)果表明，與3型體液狀態(tài)相比，2型體液狀態(tài)的CVP水平高得多，但死亡率相似于3型體液狀態(tài)。同時(shí)，4型體液狀態(tài)的CVP水平與2型相當(dāng)，但死亡率遠(yuǎn)高于2型體液狀態(tài)。結(jié)果提示，在CVP水平升高的患者中，有或沒有BIVA異常的患者，其臨床狀況和結(jié)局都大不相同。同樣，對(duì)于BIVA異常的患者，CVP水平異常與否的臨床狀況和預(yù)后也存在差異。因此，這些結(jié)果提示將這兩個(gè)參數(shù)組合使用以評(píng)估體液狀態(tài)的價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，體液狀態(tài)的細(xì)分可能為維持液體平衡提供幫助。2型體液狀態(tài)(表現(xiàn)為BIVA正常和CVP升高)可能提示心臟功能障礙，但無液體超負(fù)荷。在這種情況下，通過CRRT進(jìn)行適當(dāng)?shù)某瑸V對(duì)于緩解心臟功能障礙至關(guān)重要，但應(yīng)避免過度超濾導(dǎo)致容量不足。3型體液狀態(tài)(表現(xiàn)為正常的CVP和異常的BIVA)可能表明水負(fù)荷過重，但沒有血管體積擴(kuò)張，這是腎病綜合征患者和某些接受腹膜透析患者的典型癥狀[9]。對(duì)于重癥患者，這類參數(shù)可能反映液體僅蓄積在血管外，常在由全身性炎癥反應(yīng)或低白蛋白血癥引起毛細(xì)血管滲漏的燒傷和膿毒性休克患者中觀察到[10,11]。在這種情況下，CRRT去除多余的液體需要通過輸注足夠的膠體將組織間液轉(zhuǎn)移到血管腔中才能實(shí)現(xiàn)。一項(xiàng)最新研究探討了血液濃縮時(shí)間對(duì)接受利尿劑治療的失代償性心力衰竭患者生存的影響。研究發(fā)現(xiàn)，與早期血液濃縮患者相比，晚期血液濃縮患者平均每日袢利尿劑劑量使用較高(P=0.001)，體重減輕更多(P＜0.001)，更晚轉(zhuǎn)為口服利尿劑治療(P=0.03)，但較早出院(P＜0.001)且生存率明顯高于早期血液濃縮患者(P=0.009)。早期血液濃縮患者較無血液濃縮患者相比死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管在該研究中未進(jìn)行BIVA檢測，但預(yù)計(jì)晚期血液濃縮的患者屬于4型體液狀態(tài)，需要利尿和清除液體以改善預(yù)后。早期血液濃縮患者可能屬于3型體液狀態(tài)。因此，利尿可能導(dǎo)致血容量減少，但無法改善預(yù)后。因此，在4型體液狀態(tài)的患者中，應(yīng)通過CRRT超濾積極去除水份。

在我們的研究中，BIVA和CVP的重復(fù)測量有助于闡明體液狀態(tài)變化對(duì)治療結(jié)果的影響。我們監(jiān)測CRRT治療3天后的BIVA和CVP發(fā)現(xiàn)：對(duì)于CRRT前處于4型體液狀態(tài)的患者，CRRT治療后BIVA或CVP改善者較兩者均無改善者死亡率低；但是，BIVA和CVP同時(shí)改善的患者結(jié)局最差。這種不良結(jié)果的可能原因是這些患者過度超濾，從而導(dǎo)致容量不足。因此，CVP和BIVA的聯(lián)合使用可避免該類患者的過度脫水。此外，多元校正分析顯示第3天BIVA與CVP 均提示體液過多(P=0.028)是死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而在CRRT開始前的多元校正分析中，只有APACHE Ⅱ評(píng)分是死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該結(jié)果亦提示BIVA和CVP的重復(fù)測量有助于判斷患者預(yù)后。

總之，在接受CRRT的患者中，體液狀態(tài)異常常見。通過BIVA聯(lián)合CVP的測量，可以區(qū)分出不同類型的體液狀況，這些體液狀態(tài)對(duì)應(yīng)于不同的臨床狀況和治療結(jié)果。對(duì)于接受CRRT的患者，通過使用BIVA和CVP實(shí)時(shí)監(jiān)測體液狀態(tài)可能有助于確定CRRT的最佳凈超濾量，降低死亡率。然而，本研究樣本量較小，在未來的研究中需要增加樣本量來進(jìn)一步確定BIVA和CVP聯(lián)合使用的價(jià)值。