朱秀 劉鷺燕 藍(lán)敏艷 楊敏 盧

分娩體驗(yàn)是婦女在分娩這一人生重大事件中個(gè)體的主觀感受[1]，負(fù)面的分娩體驗(yàn)可導(dǎo)致婦女不再生育或者延遲下次生育[2]。2018年，WHO明確指出，積極的分娩體驗(yàn)是產(chǎn)婦重要的服務(wù)結(jié)局[1]。《柳葉刀》雜志系統(tǒng)綜述中也特別強(qiáng)調(diào)，在實(shí)現(xiàn)2030可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)進(jìn)程中，對(duì)于孕產(chǎn)婦死亡率較低的國(guó)家和地區(qū)(低于70/10萬(wàn))，應(yīng)優(yōu)先考慮婦女的分娩體驗(yàn)[3]。目前，在國(guó)內(nèi)開放生育政策、致力于提高人民生活滿意度的大背景下，產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)應(yīng)該得到更多的重視。近些年來(lái)，國(guó)際上越來(lái)越多的研究者開始關(guān)注產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)，開發(fā)了數(shù)種評(píng)價(jià)量表[4]。其中瑞典學(xué)者Dencker[5]設(shè)計(jì)的“分娩體驗(yàn)量表(Childbirth Experience Questionnaire，CEQ)”是一個(gè)質(zhì)量較高、內(nèi)容全面，且使用方便的評(píng)價(jià)工具[4]。該量表經(jīng)過(guò)測(cè)評(píng)被認(rèn)為具有良好的信度和效度，被翻譯成多種文字并在不同國(guó)家得到應(yīng)用[6-7]。此后，原作者團(tuán)隊(duì)又進(jìn)一步開發(fā)了CEQ 2.0，并有學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了漢化[8]，然而最新的研究結(jié)果顯示，CEQ第一版的測(cè)量結(jié)果更佳[9]。此后，朱秀等[10]在原作者的授權(quán)下對(duì)CEQ漢化形成了中文版分娩體驗(yàn)量表(Chinese version of Childbirth experience questionnaire，CEQ-C)。由于漢化過(guò)程中對(duì)量表結(jié)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)整，CEQ-C與原量表的結(jié)構(gòu)有所不同，因此，對(duì)于CEQ-C的評(píng)價(jià)，還需要用另外一個(gè)樣本驗(yàn)證前一個(gè)樣本所得到的因子結(jié)構(gòu)，以證明因子結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[11]。同時(shí)，由于前一個(gè)研究中量表應(yīng)用時(shí)間和原量表推薦的時(shí)間不同，是否影響了量表的結(jié)構(gòu)也還有待于進(jìn)一步探討。因此,本研究將在遵循原量表推薦的使用條件下對(duì)CEQ-C的信效度進(jìn)行再一次的檢驗(yàn)，為今后開展中國(guó)產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)研究提供可靠的工具。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

原量表作者推薦進(jìn)行分娩體驗(yàn)測(cè)評(píng)最佳的時(shí)間為產(chǎn)后一個(gè)月左右，因此，本研究于2019年7～8月調(diào)查了在北京某三甲醫(yī)院產(chǎn)科門診進(jìn)行產(chǎn)后常規(guī)檢查的產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡大于18歲；(2)陰道分娩或試產(chǎn)后剖宮產(chǎn)；(3)有讀寫問卷的能力；(4)自愿參加本研究。

采用方便抽樣的方法，產(chǎn)婦知情同意后自填問卷。根據(jù)量表測(cè)評(píng)研究的一般要求，樣本量需達(dá)到量表?xiàng)l目數(shù)的10倍，該量表共有19個(gè)條目，樣本量應(yīng)不少于190人。本研究共調(diào)查了符合納入條件的產(chǎn)婦206人，回收有效問卷203份，有效率98.5%。

二、研究工具

1. CEQ-C：該量表經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的翻譯-回譯過(guò)程形成[10]。共有19個(gè)條目，包含4個(gè)維度，分別是自我能力(6個(gè)條目)，專業(yè)支持(6個(gè)條目)，自我感知(4個(gè)條目)和參與感(3個(gè)條目)。量表采用4級(jí)Likert評(píng)分法(1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意)，自我感知維度中的4個(gè)條目均為反向描述，則反向計(jì)分。量表總得分通過(guò)所有量表中的條目得分總和除以總條目數(shù)而獲得，各維度得分為量表中各個(gè)維度的條目得分總和除以該維度的總條目數(shù)而獲得。得分范圍從1分到4分，得分越高表示分娩體驗(yàn)越好。

2.產(chǎn)婦一般資料及產(chǎn)科信息：(1)產(chǎn)婦的一般資料，包括年齡、學(xué)歷、工作情況，家庭收入等。(2)與計(jì)算區(qū)分效度有關(guān)的產(chǎn)婦產(chǎn)科信息，包括產(chǎn)次(初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn))、是否參加產(chǎn)前教育、分娩方式(陰道順產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切、陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖)、有無(wú)催產(chǎn)(有、無(wú)、不清楚)、分娩疼痛(VAS評(píng)分，10分為最高分)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：與以往研究一致[10]，本研究中也主要根據(jù)“衛(wèi)生健康測(cè)量工具選擇標(biāo)準(zhǔn)”(COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments，COSMIN)對(duì)CEQ-C的量表屬性進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]，主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、區(qū)分效度和信度。

(1)內(nèi)容效度。邀請(qǐng)5名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)每個(gè)條目進(jìn)行分析，計(jì)算條目的內(nèi)容效度(item content validity index，I-CVI)得分及量表的內(nèi)容效度指數(shù)(scale content validity index，CVI-S)[13]，CVI-S指數(shù)大于0.8，表示量表具有良好的內(nèi)容效度[12,14]。

(2)結(jié)構(gòu)效度。應(yīng)用探索性因素分析(exploratory factor analysis，EFA)及驗(yàn)證性因素分析(confirmed factor analysis，CFA)判斷量表的結(jié)構(gòu)效度[15-17]。評(píng)價(jià)模型擬合程度的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)[15-17]，即①比較擬合指數(shù)(CFI)≥0.9表示模型擬合較好；②Tucker-Lewis 指數(shù)(TLI)≥0.9表示模型擬合較好；③近似誤差均方根(RMSEA)<0.05表示模型接近擬合；④均方根殘差(SRMR)<0.1表示模型擬合較好；⑤χ2/df：0～2之間表示模型模擬較好。

(3)區(qū)分效度。應(yīng)用已知分組(known-group)效度進(jìn)行判斷[5]。根據(jù)原作者的研究建議[5]及本研究人群的特點(diǎn)，本研究中采用產(chǎn)次、是否參加產(chǎn)前教育、分娩期是否應(yīng)用催產(chǎn)方式、分娩方式和疼痛感五個(gè)方面進(jìn)行分組，通過(guò)比較不同產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)得分有無(wú)差別判斷量表是否有區(qū)分效度。

(4)信度。本研究中從兩個(gè)方面判斷量表的信度[18]，即①內(nèi)容一致性信度?？偭勘鞢ronbach′s α系數(shù)大于0.7，各維度量表Cronbach′s α大于0.6，表示量表的信度可以接受；②內(nèi)部條目相關(guān)系數(shù)。以每個(gè)條目與其所在維度其他條目相關(guān)系數(shù)為指標(biāo)，相關(guān)系數(shù)在0.2～0.9之間被認(rèn)為可以接受。

結(jié) 果

一、產(chǎn)婦的一般資料

調(diào)查對(duì)象年齡在25～43歲之間，平均(31.8±3.5)歲。學(xué)歷以本科及以上為主(88.2%)，91.6%的產(chǎn)婦都有工作，分娩方式以正常陰道順產(chǎn)為主(73.4%)，78.8%的產(chǎn)婦為初產(chǎn)婦，94.6%的產(chǎn)婦參加了產(chǎn)前教育，57.1%的產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中應(yīng)用了催產(chǎn)方法，57.6%的產(chǎn)婦認(rèn)為自己分娩時(shí)的疼痛為最高級(jí)別(10分)。見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象一般資料及產(chǎn)科情況(N=203)Table 1 Demographic characteristic and delivery information of the subjects

二、中文版分娩體驗(yàn)量表(CEQ-C)的效度和信度

1.內(nèi)容效度：從量表各條目的語(yǔ)言表達(dá)及所反映的意思與研究目的相關(guān)性等方面，5位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)每個(gè)條目進(jìn)行分析并打分。計(jì)算各條目CVI-I指數(shù)，其中有3個(gè)條目得分為0.8(條目5，7，18)，16個(gè)條目得分為1。計(jì)算各條目的CVI-I的平均分，得到總量表的CVI-S指數(shù)為0.96，表明量表具有良好的內(nèi)容效度。

2.結(jié)構(gòu)效度：首先進(jìn)行探索性因子分析(EFA)，結(jié)果顯示，KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)值為0.885，說(shuō)明適合進(jìn)行因子分析。Bartlett球形檢驗(yàn)值為2 833.14(P<0.001)，說(shuō)明各變量間具有相關(guān)性，因子分析有效。采用主成分分析法及凱撒正態(tài)化等量最大法旋轉(zhuǎn)，提取出特征根>1的4個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為61.27%，說(shuō)明利用提取公因子的方法可以解釋量表?xiàng)l目所代表的大部分統(tǒng)計(jì)信息。最大方差正交旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣中，各條目的載荷值為0.422～0.857，均大于0.4，具體見表2。

再對(duì)四個(gè)維度的結(jié)構(gòu)進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析(CFA)，結(jié)果顯示，模型的擬合度各指數(shù)(CFI=0.955，TLI=0.946，RMSEA=0.047，SRMR=0.052，χ2/df=1.178)均符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(表3)，表明量表的模型擬合度較好，具有良好的結(jié)構(gòu)效度。

3.區(qū)分效度：通過(guò)比較不同分組產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)是否有差異，評(píng)價(jià)CEQ-C的區(qū)分效度。采用方差分析進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，對(duì)比不同組別產(chǎn)婦的得分情況(表4)?？梢姡煌置浞绞?、有無(wú)催產(chǎn)及分娩疼痛值不同的產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)總分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)陰道順產(chǎn)者的自我能力得分高于會(huì)陰側(cè)切及陰道試產(chǎn)后轉(zhuǎn)剖者，分娩過(guò)程中應(yīng)用催產(chǎn)措施者自我能力得分低于其他產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同分娩疼痛感知的產(chǎn)婦在自我能力及自我感知兩個(gè)維度得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。是否經(jīng)產(chǎn)婦、是否參加過(guò)產(chǎn)前教育的產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)得分則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.信度：量表總體Cronbach′s α值為0.802，說(shuō)明量表整體的內(nèi)部一致性較好。專業(yè)支持、自我能力、自我感知和參與感四個(gè)維度的Cronbach′s α分別為0.908，0.861，0.675，0.553，除參與感維度外均大于0.6，說(shuō)明各維度的內(nèi)部一致性基本可以接受。

對(duì)每個(gè)條目與其所在維度其他條目進(jìn)行spearman相關(guān)分析，計(jì)算維度內(nèi)部條目相關(guān)系數(shù)，結(jié)果顯示，專業(yè)支持維度內(nèi)的各條目相關(guān)系數(shù)范圍為0.349～0.796；自我能力維度內(nèi)的各條目相關(guān)系數(shù)范圍為0.404～0.714；自我感知維度內(nèi)的各條目相關(guān)系數(shù)范圍為0.230～0.349；參與感維度內(nèi)的各條目相關(guān)系數(shù)的范圍為0.255～0.363。各維度的內(nèi)部條目相關(guān)系數(shù)均在0.2～0.9范圍內(nèi)，可以接受。

表2 探索性因子分析的旋轉(zhuǎn)因子載荷矩陣(主成分分析法)Table 2 Rotation factor load matrix of exploratory factor analysis (principal component analysis)

表3 CEQ-C的擬合優(yōu)度指標(biāo)Table 3 The goodness-of-fit index of CEQ-C

表4 不同分組產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)得分比較(Mean±SD)Table 4 Comparison of maternal delivery experience scores in different groups (Mean±SD)

討 論

一、CEQ-C具有良好的效度

本研究結(jié)果顯示CEQ-C具有良好的內(nèi)容效度。內(nèi)容效度是指研究工具中的項(xiàng)目能反映所測(cè)量?jī)?nèi)容的程度，多由專家組進(jìn)行評(píng)議并計(jì)算內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)。Denise等[19]建議一般選擇少量專家(5位)進(jìn)行評(píng)價(jià)量表的內(nèi)容效度，CVI值達(dá)到0.90或以上時(shí)，可認(rèn)為內(nèi)容效度良好。也有研究者提出I-CVI 低于0.78的條目要考慮進(jìn)行修訂，I-CVI更低(<0.6)的條目要考慮刪除[14]，而CVI-S指數(shù)大于0.8即表示量表具有良好的內(nèi)容效度[12,14]。本研究中I-CVI為0.80～1.00，量表CVI-S為0.96，因此，可認(rèn)為CEQ-C具有較好的內(nèi)容效度。

本研究結(jié)果顯示CEQ-C結(jié)構(gòu)比較穩(wěn)定。本研究中分別進(jìn)行探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析，均得到比較滿意的結(jié)果。探索性因子分析顯示，初始因子的總方差解釋率達(dá)到61.27%，所有條目對(duì)于其所屬公因子的載荷值大于0.4，且對(duì)其他公因子載荷值較低。有研究者認(rèn)為提取的因子能解釋總體方差的50%以上即可認(rèn)為是一個(gè)好的因子結(jié)構(gòu)[20]。利用驗(yàn)證性因子檢驗(yàn)CEQ-C的結(jié)構(gòu)擬合度，漢化調(diào)整后結(jié)構(gòu)的各擬合度指標(biāo)均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析結(jié)果均與量表漢化階段的結(jié)果保持一致[10]，表明CEQ-C具有較好且相對(duì)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)效度。

本研究結(jié)果顯示CEQ-C在不同人群中均具有較好的區(qū)分效度。不同分娩方式、有無(wú)催產(chǎn)及分娩疼痛的產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)有差異，主要表現(xiàn)在自我能力和自我感知兩個(gè)維度。與既往研究不同[10]，本研究中專業(yè)支持維度和參與感維度得分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于本研究?jī)H在一個(gè)機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行，產(chǎn)婦所接受的助產(chǎn)服務(wù)基本一致，因此，可能感受到的專業(yè)支持和參與感都相似。此外，本研究中是否經(jīng)產(chǎn)婦、是否參加過(guò)產(chǎn)前教育的產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)也無(wú)差異，和吳斌等[21]研究結(jié)果不同。這可能是由于本研究人群的特點(diǎn)造成的。從產(chǎn)婦一般資料分析可見，到該機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的產(chǎn)婦文化水平均較高，參加產(chǎn)前教育的比例也很高(94.6%)，她們可能已經(jīng)具備了分娩相關(guān)的知識(shí)，因此，可能在對(duì)分娩體驗(yàn)的感受上沒有明顯差別。這些結(jié)果也正反映了CEQ-C在不同人群中的區(qū)分效度均較好，能夠如實(shí)反映產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)。

二、CEQ-C具有良好的信度

信度是衡量一個(gè)測(cè)驗(yàn)或量表可靠性的指標(biāo)，主要包括考察項(xiàng)目之間的一致性的指標(biāo)如Cronbach′s α系數(shù)，大于0.7即為可接受，也有研究者推薦0.8作為評(píng)價(jià)整體量表一致性的標(biāo)準(zhǔn)[11]。本研究中量表總體的Cronbach′s α值為0.802，說(shuō)明量表整體的內(nèi)部一致性較好。專業(yè)支持、自我能力、自我感知和參與感四個(gè)維度的Cronbach′s α除參與感維度外均大于0.6。有研究者認(rèn)為，對(duì)于分量表而言，Cronbach′s α大于0.6即為可以接受狀態(tài)[22]。參與感維度的Cronbach′s α值較低，可能是因?yàn)樵摼S度內(nèi)條目數(shù)較少(僅3條)所導(dǎo)致的。此外，各維度內(nèi)條目之間的相關(guān)系數(shù)在0.2～0.9之間，表明各維度內(nèi)各條目都具有一定的先相關(guān)性能反映同一測(cè)量主題。本研究中結(jié)果與漢化階段的研究結(jié)果一致，說(shuō)明經(jīng)過(guò)結(jié)構(gòu)調(diào)整的CEQ-C在中國(guó)不同地區(qū)、不同人群中應(yīng)用時(shí)均具有良好的信度。

三、小結(jié)

綜上可見，在遵循原量表作者推薦的量表適用情況下，本研究驗(yàn)證了調(diào)適后的CEQ-C在另外的研究樣本人群中也具有良好的效度和信度，說(shuō)明CEQ-C相對(duì)比較穩(wěn)定。結(jié)合漢化階段的研究結(jié)果，可以認(rèn)為CEQ-C可用于測(cè)量中國(guó)不同地區(qū)、產(chǎn)后不同時(shí)期產(chǎn)婦(住院期間及產(chǎn)后復(fù)查期間)的分娩體驗(yàn)狀況，以評(píng)估助產(chǎn)服務(wù)的心理結(jié)局，是一個(gè)可靠穩(wěn)定的量表。但同時(shí)也應(yīng)注意到，CEQ-C的結(jié)構(gòu)與原始量表結(jié)構(gòu)有些微差異，提示中國(guó)人群和國(guó)外人群對(duì)分娩體驗(yàn)中某些方面的態(tài)度可能有所不同，有待于進(jìn)一步深入探討。