李欣 謝奇君 趙純 凌秀鳳 蘇雁 季曉媛 丁卉

自1983年，世界首例凍融胚胎成功妊娠以來，凍融胚胎移植技術(shù)(frozen embryo transfer, FET)已成為輔助生殖的重要組成部分。胚胎的成功種植不僅取決于優(yōu)質(zhì)胚胎，同時(shí)也需要具有“容受性”的子宮內(nèi)膜。子宮內(nèi)膜對胚胎著床起到密切作用，薄型子宮內(nèi)膜的胚胎種植率明顯低于非薄型子宮內(nèi)膜[1]。子宮內(nèi)膜厚度對胚胎種植至關(guān)重要，厚度<7～8 mm不利于胚胎著床。本研究回顧性分析了在江蘇省南京市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心采用人工周期(hormone replacement cycle，HRT組)、降調(diào)節(jié)+人工周期 (hyporegulation + hormone replacement cycle, DRC組)及自然周期(natural cycle, NC組)方案準(zhǔn)備內(nèi)膜，行冷凍胚胎移植的臨床資料，探討子宮內(nèi)膜小于8 mm的薄型子宮內(nèi)膜患者三種不同的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的臨床結(jié)局有無差異。

材料與方法

一、 研究對象

回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京市婦產(chǎn)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心2018年08月至2019年07月子宮內(nèi)膜厚度小于8 mm，行HRT、降調(diào)節(jié)+HRT(DRC組)及NC凍融胚胎移植的患者的臨床資料。患者年齡23～45歲，平均年齡(32.8±5.2)歲；不孕年限1～17年，平均不孕年限(3.4±2.6)年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：目前，對于薄型內(nèi)膜的定義無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常認(rèn)為內(nèi)膜在7～8 mm以下不適宜胚胎移植，妊娠率降低[2]。結(jié)合本中心B超測量內(nèi)膜的標(biāo)準(zhǔn)，本文將FET周期內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度<8 mm定義為薄型子宮內(nèi)膜。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重度子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、中-重度宮腔粘連和子宮畸形均不納入研究范圍。

本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意認(rèn)可，所有患者均簽署知情同意書。

二、方法

1.用藥方案：

(1)HRT組。月經(jīng)第2～3天始予口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂，德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司)6～8 mg/d或17β雌二醇片(芬嗎通紅片，美國雅培制藥有限公司)4～6 mg/d，期間根據(jù)內(nèi)膜發(fā)育情況調(diào)整用藥，雌激素使用時(shí)間不少于12 d，不超過28 d。當(dāng)E2≥200 mg/mL同時(shí)結(jié)合 B 超監(jiān)測內(nèi)膜厚度、形態(tài)、P值決定是否用孕激素轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。自轉(zhuǎn)化日起肌注射黃體酮，第4天行卵裂期胚胎移植或第6天行囊胚移植。

(2)降調(diào)節(jié)+HRT組(DRC組)。月經(jīng)第2～3天注射長效曲普瑞林(達(dá)菲林，法國益普生生物制藥公司)1.875 mg，14 d后開始檢測血性激素直至達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，血清FSH<5 U/L，血清 LH<5 U/L，血清E2<50 pg/mL，B超提示雙側(cè)卵巢卵泡最大直徑<10 mm，內(nèi)膜厚度<5 mm，開始口服戊酸雌二醇/17β雌二醇片，后續(xù)治療同HRT方案。

(3)NC組。有自然排卵的患者，在月經(jīng)第9天第一次B超監(jiān)測，此后按卵泡發(fā)育速度監(jiān)測卵泡發(fā)育，排卵后第3天移植第3天(D3)卵裂期胚胎，排卵后第5天移植第 5天(D5)囊胚。

2. 胚胎評分：第3天胚胎按照Peter卵裂期胚胎評分系統(tǒng)[3]進(jìn)行卵裂期胚胎評分。第5～6天胚胎根據(jù)Garnder等囊胚分級法[4]對形成的囊胚進(jìn)行分級和評分，并將第5～6天≥3BB的囊胚定為優(yōu)質(zhì)囊胚。

3. 胚胎移植及黃體支持:所有胚胎均采用玻璃化冷凍，復(fù)蘇后16 h觀察，選擇復(fù)蘇后50%以上卵裂球存活的卵裂期胚胎或評分在3BC以上的囊胚移植，移植后予黃體酮(注射用黃體酮，廣州白云山醫(yī)藥有限公司)40 mg肌注射或雪諾同90 mg(黃體酮陰道緩釋凝膠，英國默克雪蘭諾公司)陰道用藥加強(qiáng)黃體支持。

4. 監(jiān)測指標(biāo)：凍胚移植后 14 d檢測血 hCG陽性確定為生化妊娠，陽性者14 d后行B超檢查，以下兩種情況均診斷為臨床妊娠，即(1)宮腔內(nèi)有妊娠囊及胚芽、胎心搏動良好；(2)流產(chǎn)、異位妊娠、宮內(nèi)外多部位同時(shí)妊娠，病理檢查見絨毛。各種率的計(jì)算參考季慧等[5]研究報(bào)道，觀察比較兩組患者胚胎著床率(著床胚胎總數(shù)/移植胚胎總數(shù) × 100%) 、臨床妊娠率( 臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù) ×100%)、流產(chǎn)率( 流產(chǎn)數(shù)/妊娠數(shù) × 100%) 、宮外孕率( 宮外孕數(shù)/妊娠數(shù) ×100%) 的差異。

5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)(四分位間距)表示。成組四格表計(jì)數(shù)資料符合條件采用Pearson卡方檢驗(yàn)，不符合條件采用Pearson連續(xù)校正卡方或Fisher確切概率法；對FET妊娠結(jié)局影響有意義的變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析。預(yù)測妊娠指標(biāo)評價(jià)采用受試者工作特征曲線(ROC曲線) ，當(dāng)P<0. 05 時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、三組患者基本情況比較

三組患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2、移植胚胎數(shù)目及移植胚胎類型，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

二、臨床結(jié)局

三組患者內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日日子宮內(nèi)膜厚度、黃體酮轉(zhuǎn)化日當(dāng)天內(nèi)膜分型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；臨床妊娠率NC組略高于HRT組及降調(diào)節(jié)+HRT組(DRC組)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組患者胚胎種植率分別為32.7%、35.2%及40.0%，NC組高于HRT組及DRC組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組患者生化妊娠率、流產(chǎn)率及宮外孕率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 三組患者基本情況比較Table 1 Basic characteristics of patients of the 3 groups

表2 三組患者妊娠結(jié)局比較Table 2 Pregnancy outcomes of patients in the 3 groups

三、不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對薄型子宮內(nèi)膜妊娠結(jié)局的影響

單因素回歸分析顯示，對于薄型子宮內(nèi)膜患者，降調(diào)節(jié)+HRT組(DRC組)出現(xiàn)臨床妊娠的概率是HRT組的1.35倍，NC組出現(xiàn)臨床妊娠的概率是HRT組的1.75倍，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 薄型子宮內(nèi)膜患者不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案臨床妊娠結(jié)局單因素回歸分析Table 3 Univariate regression analysis of pregnancy outcomes in patients with thin endometrium with different endometrial preparation

四、 影響薄型子宮內(nèi)膜妊娠結(jié)局的多因素分析

在三組患者中，以臨床妊娠率為因變量，經(jīng)校正年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2、移植胚胎數(shù)，不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案和臨床妊娠率存在相關(guān)性(P<0.05)，NC組患者臨床妊娠率顯著高于HRT組(P<0.05)。見表4。

表4 薄型子宮內(nèi)膜患者不用內(nèi)膜準(zhǔn)備方案臨床妊娠結(jié)局多因素回歸分析Table 4 Multivariate regression analysis of pregnancy outcomes in patients with thin endometrium with different endometrial preparation

五、薄型子宮內(nèi)膜妊娠結(jié)局子宮內(nèi)厚度的ROC曲線分析

以薄型子宮內(nèi)膜厚度作為檢驗(yàn)變量，臨床妊娠結(jié)局(0為未妊娠，1為妊娠)為狀態(tài)變量，作ROC曲線(受試者工作曲線)，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度的ROC曲線下面積為0.579，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1。

圖1 不同妊娠結(jié)局的子宮內(nèi)膜厚度的ROC曲線Figure 1 ROC curves of endometrial thickness for different pregnancy outcomes

根據(jù)SPSS23.0 ROC曲線統(tǒng)計(jì)輸出結(jié)果中可能診斷界點(diǎn)靈敏度(SE)和特異度(SP)，計(jì)算 Youden指數(shù)。Youden指數(shù)最大為0.160，本組資料顯示，薄型子宮內(nèi)膜獲得較好臨床妊娠結(jié)局Cut-off 值為0.705 cm。對應(yīng)敏感性為60%，特異性為 56%。

討 論

試管嬰兒治療中出現(xiàn)薄型子宮內(nèi)膜的概率大約為2.4%[6]，目前尚無關(guān)于薄型子宮內(nèi)膜的統(tǒng)一定義，臨床上多認(rèn)為薄型子宮內(nèi)膜是指超聲下hCG日子宮內(nèi)膜厚度<7 mm或 8 mm[7]?，F(xiàn)尚未發(fā)現(xiàn)薄型子宮內(nèi)膜的確切病因，目前的研究表明，薄型子宮內(nèi)膜的形成可能與以下幾點(diǎn)相關(guān)，即(1)全身因素：內(nèi)分泌因素[8]；(2)局部因素：異常宮腔操作等[9]；(3)外在因素：基礎(chǔ)疾病(包括糖尿病、糖耐量異常等)，不良生活習(xí)慣(飲酒、吸煙)；(4)不明原因[7,10]。目前針對薄型子宮內(nèi)膜，治療方法包括大劑量雌激素、針灸、生物電刺激等。

冷凍胚胎移植成功率決定于兩大因素，即胚胎的質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性。子宮內(nèi)膜容受性與其厚度密切相關(guān)，在一定情況下，妊娠率隨著內(nèi)膜厚度增加而增加，薄型子宮內(nèi)膜明顯降低冷凍胚胎妊娠率，子宮內(nèi)膜<7 mm的妊娠率、種植率明顯降低[6, 11]，考慮薄型子宮內(nèi)膜患者的子宮動脈血流阻力更高、內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長因子蛋白表達(dá)量降低及血管發(fā)育不良，這些變化均可導(dǎo)致內(nèi)膜容受性下降。但也有研究認(rèn)為，不同子宮內(nèi)膜厚度之間的臨床妊娠率無顯著差異[12]。

子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備是FET成功的重要環(huán)節(jié)之一，內(nèi)膜準(zhǔn)備方案眾多，臨床上根據(jù)患者病情及工作安排靈活選擇，主要包括NC、HRT和降調(diào)節(jié)+HRT，刺激周期等。多項(xiàng)研究認(rèn)為，F(xiàn)ET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案中，尚無證據(jù)說明任何一種方案的優(yōu)勢[13-16]；但以上研究并不是針對薄型子宮內(nèi)膜進(jìn)行的探討。本文回顧性比較了薄型子宮內(nèi)膜患者常用的三種方案的臨床結(jié)果，探尋適合薄型子宮內(nèi)膜患者的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。容受性子宮內(nèi)膜不可或缺的成分為雌孕激素[17]。子宮內(nèi)膜制備方案的原理是通過內(nèi)源性或外源性雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，后期在孕激素的作用下轉(zhuǎn)化，模擬植入窗口以使其能夠容受胚胎。HRT周期主要通過外源性雌孕激素達(dá)到促進(jìn)內(nèi)膜生長、轉(zhuǎn)化的目的。因其使用方便，效果明顯，且便于工作安排，在臨床上廣泛應(yīng)用。HRT主要機(jī)制是雌激素與子宮內(nèi)膜的ERα結(jié)合促進(jìn)子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞的增殖，并且可使子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達(dá)上調(diào)、增加子宮內(nèi)膜微血管血流，達(dá)到改善子宮內(nèi)膜容受性的目的，并讓患者獲得較高的臨床妊娠率[18]。HRT周期使用的雌激素類藥物為戊酸雌二醇，口服的戊酸雌二醇僅有3%轉(zhuǎn)化成可被機(jī)體利用的17β-雌二醇。NC是內(nèi)膜準(zhǔn)備方案中較為簡單、經(jīng)濟(jì)的一種，其作用機(jī)制是依靠患者體內(nèi)自然成熟卵泡分泌雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖，確定排卵后即可選擇合適的移植時(shí)間，但該方案的局限性是僅適用于排卵正常的患者并需要定期監(jiān)測卵泡[19]。降調(diào)節(jié)方案可抑制垂體和內(nèi)源性甾體激素及有損內(nèi)膜容受性細(xì)胞因子的分泌，改善盆腔炎癥免疫反應(yīng)，可以改善子宮內(nèi)膜異位癥患者的FET結(jié)局。目前，在這三種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案中，哪一種方案比較適合FET的薄型子宮內(nèi)膜患者仍有爭議。2016年一項(xiàng)Meta分析[20]結(jié)果表明，NC 周期患者的臨床妊娠率顯著高于HRT周期，HRT周期臨床妊娠率降低可能與子宮內(nèi)膜容受性受損、種植窗提前關(guān)閉有關(guān)。但是該文章研究的人群并非薄型子宮內(nèi)膜的患者。另有研究報(bào)道HRT周期、降調(diào)節(jié)+HRT周期及NC周期的臨床妊娠結(jié)局并無差別[20]。

本研究目的是探討薄型子宮內(nèi)膜患者FET三種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案(HRT、降調(diào)節(jié)+HRT、NC)臨床妊娠結(jié)局是否存在差異。本研究發(fā)現(xiàn)，薄型子宮內(nèi)膜患者行凍融胚胎內(nèi)膜準(zhǔn)備時(shí)，比較HRT組、降調(diào)節(jié)+HRT組、NC組解凍日子宮內(nèi)膜厚度，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；比較三組間胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、生化妊娠率及宮外孕率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單因素分析顯示，NC組出現(xiàn)臨床妊娠的概率是HRT組的1.75倍，降調(diào)節(jié)+HRT組出現(xiàn)臨床妊娠的概率是HRT組的1.35倍，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析顯示，校正年齡等混雜因素，NC組出現(xiàn)臨床妊娠的概率顯著高于HRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。薄型子宮內(nèi)膜妊娠結(jié)局子宮內(nèi)厚度的ROC曲線分析，曲線下面積為0.579，Youden指數(shù)最大為0.160，薄型子宮內(nèi)膜獲得較好臨床妊娠結(jié)局Cut-off 值為0.705 cm。對應(yīng)敏感性為60%，特異性為 56%。雖然AUC值偏低，預(yù)測意義不大，但是可以作為考慮，即若薄型子宮內(nèi)膜患者內(nèi)膜厚度<0.705 cm，獲得臨床妊娠的概率將會降低，這與既往研究相一致[16]。本研究結(jié)果提示，薄型子宮內(nèi)膜患者凍融胚胎內(nèi)膜準(zhǔn)備選擇 HRT方案或降調(diào)節(jié)方案或NC方案，臨床妊娠率基本一致，排除混雜因素后，NC方案有獲得更高妊娠概率的可能。但考慮本研究屬于回顧性研究，具有一定局限性，因此，薄型子宮內(nèi)膜患者選哪種方案可獲得更高的臨床妊娠率還有待商榷，需要將來更進(jìn)一步研究。

綜上所述，對于FET的薄型子宮內(nèi)膜患者， HRT周期、降調(diào)節(jié)+HRT周期、NC周期三種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的臨床妊娠結(jié)局無明顯差異，臨床上可根據(jù)患者自身特點(diǎn)并權(quán)衡利弊后選擇合適的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。