李冰 王小捷 周英姿 楊安強

妊娠期結(jié)核病以繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、淋巴結(jié)結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核最為常見[1-3]。胎盤結(jié)核又是妊娠期結(jié)核病中非常罕見的一種類型。妊娠期結(jié)核病處理不當或診治不及時，會直接危及母嬰生命健康，有文獻報道世界上以結(jié)核病為主的感染性疾病占孕產(chǎn)婦非產(chǎn)科原因死亡的28%[4]。由于肺結(jié)核早期癥狀不典型，呼吸道癥狀與其他疾病類似，并且多數(shù)妊娠婦女在發(fā)病早期因顧慮放射的負面影響拒絕胸部影像學(xué)檢查，極易出現(xiàn)延誤診斷。由肺結(jié)核導(dǎo)致不良預(yù)后如流產(chǎn)、胎兒生長受限、胎兒死亡等比一般妊娠明顯增多[5-8]，由于胎盤距離肺部比較遠，胎盤本身具有胎盤屏障，因此從妊娠合并肺結(jié)核發(fā)展到胎盤結(jié)核非常罕見。本研究分析1例胎盤結(jié)核患者的臨床病理資料，探討其臨床病理學(xué)特征、鑒別診斷、治療過程和預(yù)后。

病例資料

患者，女性，31歲，因“停經(jīng)4個月，少量陰道流血4 h”為主訴于2020年11月5日入院。初潮14歲，月經(jīng)規(guī)則，周期32 d，經(jīng)期4 d，末次月經(jīng)是2020年6月14日，預(yù)產(chǎn)期是2021年3月1日，G1P0,2020年7月11日因“輸卵管因素”第三次移植囊胎2枚，存活1枚，移植后保胎治療12周左右停藥。無早孕反應(yīng)，孕早期無病毒感染史、用藥史。入院檢查：體溫37℃、脈搏 96次/分、呼吸19次/分、血壓 114/68 mmHg，一般情況可，神志清醒，心界正常范圍，心律齊，兩肺呼吸音清，腹隆、軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，四肢活動可，無浮腫，大、小便正常。入院后給予加強胎兒監(jiān)護(胎心、胎動監(jiān)測，B超檢查)、對癥保胎治療(安寶、地屈孕酮)及抗生素(頭孢西丁)預(yù)防感染等措施，入院后降鈣素原0.12 ng/mL，血常規(guī)檢測結(jié)果見表1。2020年11月11日產(chǎn)科彩超示：宮內(nèi)見一胎兒，臀位，雙頂徑49 mm，頭圍189 mm，腹圍174 mm，股骨長32 mm，肱骨長38.6 mm。B超提示羊水池深度28 mm(較11月5日B超羊水池深度37 mm，減少過快)，建議停保胎，順其自然。2020年11月16日口服米索前列醇藥物引產(chǎn)，而后出現(xiàn)發(fā)熱、陰道流血增多癥狀，2020年11月18日由于出血量較大(陰道出血660 mL)，血紅蛋白下降較明顯88 g/L。行靜滴縮宮素致胎兒、胎盤完整娩出，胎盤送病理檢查。之后患者體溫一直升高，最高達39.7℃，且以午后發(fā)熱為主，實驗室檢查：C反應(yīng)蛋白升高68.3 mg/L，中性粒細胞升高90.9%，中性粒細胞計數(shù)升高10.1×109/L，2020年11月18日—2020年11月26日其間，先后給予患者吲哚美欣降溫治療，靜滴甲硝唑及抗生素頭孢噻肟鈉、克林霉素、萬古霉素、泰能抗炎治療均不能使患者退熱，行血培養(yǎng)檢查也未發(fā)現(xiàn)細菌生長。2020年11月26日請華山抗生素研究所會診：停用萬古霉素，增加泰能使用劑量。使用增加劑量的泰能抗炎一周后仍不能使患者退熱。于2020年12月3日轉(zhuǎn)上海市六院繼續(xù)治療，在上海市六院行胸部CT發(fā)現(xiàn)粟粒性肺結(jié)核，遂對患者行抗結(jié)核治療后，患者體溫下降。

表1 患者入院以來血常規(guī)檢查結(jié)果

胎盤標本經(jīng)4%中性福爾馬林固定，脫水，包埋，切片4 μm 厚，行 HE 染色，并在光學(xué)顯微鏡下觀察。

1.大體檢查：(胎盤)輪狀胎盤1只，大小13 cm×10 cm×1.5 cm，卵圓形，灰黃、暗紅色，胎兒面、母體面均未見明顯異常，切面暗紅色，未見明顯梗死灶及鈣化灶；臍帶中央附著，灰白色，長13 cm，直徑0.8 cm，螺旋數(shù)量正常，臍帶切面見血管3根。見圖1。

2. 鏡下檢查：鏡下胎盤絨毛膜見大量凝固性壞死，靠近胎盤母體面見多量干酪樣壞死(圖2)，壞死灶周圍見少量類上皮細胞及郎罕斯巨細胞(圖3)。

3. 病理診斷：病理號TP200788，(胎盤)重度急性絨毛膜炎，部分區(qū)伴凝固性壞死及膿腫形成。轉(zhuǎn)上海市六院后發(fā)現(xiàn)粟粒性肺結(jié)核，復(fù)看胎盤病理切片后修正病理診斷為(胎盤)重度急性絨毛膜炎，部分區(qū)伴凝固性壞死及膿腫形成，局部可見干酪樣壞死、類上皮細胞及郎罕斯巨細胞，結(jié)和臨床符合胎盤結(jié)核所致改變。

圖1 胎盤結(jié)核的大體標本

圖2 胎盤母體面見多量干酪樣壞死灶(箭頭)(HE染色，×100)

圖3 壞死灶周圍見類上皮細胞及郎罕斯巨細胞(箭頭)(HE染色，×200)

發(fā)生胎盤結(jié)核感染后的胎兒往往預(yù)后不好，本例患者停經(jīng)4個月后保胎后效果不好，口服米索前列醇藥物引產(chǎn)。

討論

結(jié)核病是當今對人類最具威脅的感染性疾病之一，據(jù) WHO 統(tǒng)計，2019 年全球女性患者的發(fā)病率約為 44/10 萬人[9]。女性在妊娠期感染結(jié)核的風(fēng)險增高，病情較重，妊娠合并肺結(jié)核如處理不當可能引起母嬰嚴重不良后果，妊娠合并肺結(jié)核進而累及胎盤可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)感染、胎死宮內(nèi)等多種不良妊娠結(jié)局[5-8]。

1. 診斷：胎盤結(jié)核的影像學(xué)特點和臨床癥狀均無特殊，對該病的診斷依據(jù)病理學(xué)診斷。病變常發(fā)生在胎盤母體面，由蛻膜累及到胎盤母體面，進而累及胎盤實質(zhì)。診斷胎盤結(jié)核的主要病理診斷依據(jù)是顯微鏡下在胎盤內(nèi)找到結(jié)核結(jié)節(jié)，典型的結(jié)核結(jié)節(jié)中央是干酪樣壞死，周圍可見類上皮細胞和郎罕斯巨細胞，外周局部集聚淋巴細胞和少量反應(yīng)性增生的纖維母細胞。單個結(jié)核結(jié)節(jié)非常小，直徑約0.1 mm，肉眼和X線片不易看到。三、四個結(jié)節(jié)融合成較大結(jié)節(jié)時才能見到。這種融合結(jié)節(jié)境界分明，約粟粒大小，呈灰白半透明狀。有干酪樣壞死時略呈微黃色，可微隆起于器官表面[10]。本例患者胎盤大體未見明顯異常，鏡下胎盤絨毛膜伴大量凝固性壞死，靠近胎盤母體面見多量干酪樣壞死，壞死灶周圍見少量類上皮細胞及郎罕斯巨細胞，符合結(jié)核結(jié)節(jié)的鏡下特征。

2. 鑒別診斷：胎盤結(jié)核常常與肺結(jié)核并存，當肺結(jié)核沒有明確診斷時，胎盤結(jié)核容易誤診、漏診，特別是有些胎盤結(jié)核病灶較小時，肉眼觀無特殊性的病變，取材數(shù)量不夠時容易出現(xiàn)漏取材。鏡下胎盤結(jié)核中的結(jié)核結(jié)節(jié)不典型時，需與以下病變鑒別。

(1)壞死性絨毛膜羊膜炎。壞死性絨毛膜羊膜炎是急性絨毛膜羊膜炎的晚期改變，鏡下在絨毛膜羊膜內(nèi)可以見到大量中性粒細胞浸潤，彌漫分布全層，可以見到羊膜上皮細胞壞死和絨毛膜微膿腫形成[11]；臨床患者都有發(fā)熱癥狀。本例在未明確診斷肺結(jié)核時，也曾誤診為該病。但胎盤結(jié)核鏡下可以見到明確的結(jié)核結(jié)節(jié)相鑒別，即可以見到更為徹底的凝固性壞死 (干酪樣壞死)和郎罕斯巨細胞。

(2)胎盤梅毒螺旋體感染。梅毒螺旋體感染的胎盤組織學(xué)上絨毛寬大，相對不成熟，但水腫不明顯，絨毛間質(zhì)細胞豐富，主要為較多的Hofbauer細胞，可見淋巴細胞浸潤，伴有滋養(yǎng)層下中性粒細胞浸潤和局灶微膿腫形成；血管內(nèi)皮下和血管周圍纖維化導(dǎo)致管腔狹窄、再通或絨毛血管閉塞是其主要特征[11]。少數(shù)胎盤梅毒螺旋體感染也可以形成肉芽腫特征，此時需要與胎盤結(jié)核肉芽腫相鑒別。

(3)胎盤巨細胞病毒感染。胎盤巨細胞病毒感染其特征是絨毛漿細胞浸潤、間質(zhì)含鐵血黃素沉積在殘留的閉塞血管周圍，可見灶性間質(zhì)壞死、鈣化和纖維化，在血管內(nèi)皮細胞、Hofbauer細胞或滋養(yǎng)層細胞內(nèi)還能看到具有診斷價值的病毒性細胞病理改變，即可見較大的嗜酸性核內(nèi)包涵體和較小的嗜堿性細胞質(zhì)內(nèi)包涵體[11]。胎盤結(jié)核鏡下看不到具有診斷意義的病毒包涵體，但可以找到典型的結(jié)核結(jié)節(jié)來鑒別。

(4)胎盤李斯特菌感染。單核細胞增生性李斯特菌感染的胎盤大體上正常但可含有微小黃白色壞死灶，罕見有較大膿腫或梗死，這一點與胎盤粟粒性結(jié)核病灶相似。鏡下胎盤李斯特菌絨毛炎以中性粒細胞浸潤為主，絨毛通常埋陷于絨毛間隙的急性炎癥和纖維素之中，當廣泛累及時，可導(dǎo)致絨毛壞死和膿腫形成，此時中性粒細胞聚集在滋養(yǎng)層細胞下方的絨毛間質(zhì)周圍[11]。與胎盤結(jié)核相比，都有壞死形成，但胎盤結(jié)核的壞死更為徹底，為干酪樣壞死，而且胎盤結(jié)核的壞死周圍是類上皮細胞和郎罕斯巨細胞，胎盤李斯特菌絨毛炎的壞死周圍是膿腫及大量中性粒細胞。

本例患者從入院到最后確診用時28 d，診斷上有明顯的延誤，造成診斷延誤的原因主要有兩方面，其一，臨床醫(yī)生對胎盤結(jié)核的臨床表現(xiàn)認識不足，對于只有發(fā)熱癥狀，而沒有呼吸道癥狀時，要想到可能是結(jié)核病引起的發(fā)熱，可以進一步行肺部影像學(xué)檢查。其二，婦產(chǎn)?？撇±磲t(yī)生對結(jié)核病的典型病理表現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)認識不足，當鏡下出現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)的圖象時，對該圖象不敏感，把凝固性壞死誤認為一般性壞死，把朗罕斯巨細胞誤認為是合體滋養(yǎng)層細胞，要從中吸取教訓(xùn)。

綜上所述，胎盤結(jié)核非常罕見，診斷胎盤結(jié)核必須在胎盤組織內(nèi)鏡下找到典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，胎盤結(jié)核往往是由肺結(jié)核血道播散來的，肺結(jié)核沒有明確診斷時，再加上影像學(xué)檢查及臨床癥狀不典型時，胎盤結(jié)核容易被臨床醫(yī)生及病理醫(yī)生誤診或漏診。胎盤結(jié)核中的干酪樣壞死和郎罕斯巨細胞易誤診為一般性壞死和合體滋養(yǎng)層細胞，因此，病理醫(yī)師在觀察胎盤病理切片時一定要仔細，尋找到有力證據(jù)。本例患者胎盤結(jié)核的診斷也是在發(fā)現(xiàn)粟粒性肺結(jié)核后，復(fù)看胎盤病理切片后修正的病理診斷。