周煥娣 朱惠貽 楊林 李苗

頭位難產(chǎn)指因胎頭之最大徑線與骨產(chǎn)道諸徑線不盡相適應(yīng)導(dǎo)致的難產(chǎn)，常見為枕后位及枕橫位，通常需要產(chǎn)程進(jìn)展到一定程度才可做出診斷，并且對胎兒和產(chǎn)婦均有較大的影響，需加強(qiáng)產(chǎn)程觀察，及時(shí)采取相應(yīng)措施。在頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦中，以往臨床通常予以徒手旋轉(zhuǎn)胎頭矯正胎方位[1-2]。但有學(xué)者提出[3-4]，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭矯正胎方位對矯正時(shí)機(jī)的要求較高，如果不能在合適的時(shí)機(jī)內(nèi)予以矯正，就難以降低產(chǎn)婦手術(shù)產(chǎn)率。據(jù)相關(guān)資料顯示[5]，自由體位通過是根據(jù)重心變化原理，通過改變產(chǎn)婦體位調(diào)整胎兒頭部位置的一種干預(yù)措施，不僅起到矯正胎位的作用，還起到促進(jìn)胎兒順利分娩的作用，在頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦中實(shí)施自由體位配合徒手旋轉(zhuǎn)胎頭矯正胎方位，能夠更好地矯正胎方位，加強(qiáng)宮縮，加快產(chǎn)程進(jìn)展速度。基于此，文章回顧性選擇78例2018年1月—2021年4月期間在東莞市第八人民醫(yī)院分娩的頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對象，就頭位難產(chǎn)中自由體位配合徒手旋轉(zhuǎn)胎頭矯正胎方位的臨床應(yīng)用及對分娩結(jié)局影響進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇78例2018年1月—2021年4月期間在東莞市第八人民醫(yī)院分娩的頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對象，根據(jù)不同的矯正方式將其分成兩組，即對照組（39例）與觀察組（39例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)陰道檢查與腹部彩超檢查明確為頭先露并且為枕后位或枕橫位；（2）骨盆良好；（3）胎兒生命體征平穩(wěn)；（4）有陰道分娩意愿；（5）胎兒體質(zhì)量估計(jì)在2 500～3 500 g之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)前彩超提示胎兒水腫；（2）有明確剖宮產(chǎn)指征；（3）合并妊娠期高血壓疾??；（4）胎兒宮內(nèi)生長受限。對照組年齡為23～41歲，平均（29.80±1.43）歲；孕周為36～42周，平均（38.22±0.37）周；宮高為33.85～36.17 cm，平均（35.23±0.17）cm；腹圍為83.50～112.39 cm，平均（95.89±4.51）cm；初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦24例。觀察組年齡為24～42歲，平均（29.87±1.45）歲；孕周為37～42周，平均（38.25±0.39）周；宮高為33.78～36.19 cm，平均（35.26±0.18）cm；腹圍為83.54～112.43 cm，平均（95.91±4.54）cm；初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦23例。兩組的一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批。

1.2 方法

對照組實(shí)施徒手旋轉(zhuǎn)胎頭矯正胎方位，并觀察胎兒頭部位置、先露下降情況，為產(chǎn)婦選擇合適的旋轉(zhuǎn)方式。先向產(chǎn)婦解析旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)的必要性及具體做法，征得患者同意，具體方法：當(dāng)宮口開到6～9 cm、胎頭先露點(diǎn)下降至坐骨棘水平1.5 cm或以下時(shí)，在宮縮間歇期，指導(dǎo)其放松，一只手放到胎兒背部位置，另一手將食指、中指進(jìn)入陰道，找到囟門，在其宮縮時(shí)緩慢旋轉(zhuǎn)胎頭。若產(chǎn)婦為枕左橫位或枕左后位，逆時(shí)針緩慢旋轉(zhuǎn)45°～90°。若產(chǎn)婦為枕右橫位或枕右后位，則順時(shí)針緩慢旋轉(zhuǎn)45°～90°，將胎兒頭部旋轉(zhuǎn)至枕前位，在胎頭明顯下降后抽出手。對產(chǎn)婦生命體征以及胎心進(jìn)行密切監(jiān)測，對產(chǎn)力不足的產(chǎn)婦，應(yīng)使用催產(chǎn)素。若旋轉(zhuǎn)2次仍不能將其轉(zhuǎn)至枕前位，則應(yīng)采取剖宮產(chǎn)。

觀察組引導(dǎo)產(chǎn)婦實(shí)施自由體位并行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭矯正胎方位，具體內(nèi)容如下：患者臨產(chǎn)后通過陰道檢查或B超確定胎方位，若為枕橫位或枕后位時(shí)，建議產(chǎn)婦選擇自由體位，產(chǎn)婦可自由選擇自己舒適的體位，包括坐、蹲、站、趴、跪、臥等體位，而且可以隨時(shí)變換，從而更好地調(diào)整胎頭與骨盆的關(guān)系。當(dāng)宮口開至3 cm左右時(shí)，引導(dǎo)患者在待產(chǎn)室內(nèi)的床邊走動；在床尾站立，雙手扶住床尾欄；騎坐在分娩球上，背靠座椅；雙手分開支撐，跪在軟墊上；雙腳分開蹲于地上，同時(shí)雙手扶床沿；仰臥等。宮口擴(kuò)張至6～9 cm，予以產(chǎn)婦陰道復(fù)查，對其骨盆內(nèi)徑、羊水情況以及胎兒頭部位置進(jìn)行進(jìn)一步了解，若仍為枕橫位或枕后位再根據(jù)對照組的干預(yù)方式予以徒手旋轉(zhuǎn)胎頭矯正胎方位。

1.3 觀察指標(biāo)

分析對比兩組的胎位矯正情況、分娩結(jié)局（自然分娩、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）。

矯正成功標(biāo)準(zhǔn)：第一產(chǎn)程結(jié)束前與第二產(chǎn)程結(jié)束前，陰道檢查或B超提示胎方位為枕前位[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

此次研究所得數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料表示為（±s），采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組的胎位矯正情況

經(jīng)分析對比后發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組的第1次矯正成功率分別為71.79%、43.59%，總成功率分別為94.87%、76.92%，觀察組的第1次矯正成功率、總成功率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組的胎方位矯正情況 [例（%）]

2.2 對比兩組的分娩結(jié)局

經(jīng)分析對比后發(fā)現(xiàn)，觀察組的自然分娩率為79.49%，對照組的自然分娩率為58.97%，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組的分娩結(jié)局 [例（%）]

3 討論

胎兒頭位異常作為產(chǎn)婦出現(xiàn)難產(chǎn)的主要原因之一，在婦產(chǎn)科的臨床研究中較為常見，臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為，出現(xiàn)頭位異常的原因與產(chǎn)婦自身的骨盆大小、產(chǎn)力、助產(chǎn)護(hù)士的技巧等均由密切關(guān)系。其中，頭位難產(chǎn)指以頭為先露的難產(chǎn)，是臨床中常見的一種難產(chǎn)類型，可導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)程進(jìn)展變慢，甚至可造成胎兒窘迫。頭位難產(chǎn)會使產(chǎn)程延長，產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也因此而增加，甚至還會對新生兒的生長發(fā)育造成影響，因此，需采取積極有效的方法來矯正胎方位，以改善分娩結(jié)局，確保母嬰健康。發(fā)生頭位難產(chǎn)時(shí)，如果處理不當(dāng)，就可能會造成胎兒和產(chǎn)婦損傷，嚴(yán)重時(shí)還可能會留下后遺癥。針對頭位難產(chǎn)，可通過徒手旋轉(zhuǎn)胎頭矯正胎方位、自由體位等實(shí)現(xiàn)胎位矯正。有學(xué)者認(rèn)為[7-8]，通過徒手旋轉(zhuǎn)胎頭矯正胎方位，可以縮短產(chǎn)婦分娩所需的時(shí)間，但矯正后仍可能會導(dǎo)致產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。半坐臥、側(cè)臥位、跪位、蹲位、坐位、仰臥位等都是產(chǎn)婦在分娩過程中的常見體位，分娩體位與產(chǎn)力大小有關(guān)，若分娩體位不適或不規(guī)范，不僅會使產(chǎn)力降低，增加產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛感，還會壓迫產(chǎn)婦的下腔靜脈和子宮腹主動脈，致使胎兒出現(xiàn)缺氧等不良情況，進(jìn)而增加新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)。因此，除了對產(chǎn)婦采取徒手旋轉(zhuǎn)胎頭矯正胎方位的干預(yù)方式外，還需結(jié)合自由體位干預(yù)，有研究證實(shí)[9-10]，通過自由體位，能夠促進(jìn)胎頭俯屈，有助于胎背旋轉(zhuǎn)，可以在一定程度上推動產(chǎn)程進(jìn)展，在徒手矯正胎方位的基礎(chǔ)上實(shí)施自由體位，能夠更好地幫助產(chǎn)婦糾正胎頭位置異常，降低其手術(shù)產(chǎn)率。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組的第1次矯正成功率分別為71.79%、43.59%，總成功率分別為94.87%、76.92%，觀察組的第1次矯正成功率、總成功率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明在頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦中實(shí)施徒手自由體位并行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭矯正胎方位，可以提升矯正效果。產(chǎn)婦臨產(chǎn)后，若發(fā)現(xiàn)為枕后位或枕橫位，建議患者開始自由體位，產(chǎn)婦可自由選擇自己舒適的體位，包括坐、蹲、站、趴、跪、臥等體位，而且可以隨時(shí)變換，從而更好地調(diào)整胎頭與骨盆的關(guān)系[11-13]。待產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張至6～9 cm時(shí)再根據(jù)其骨盆內(nèi)徑、羊水情況以及胎兒頭部位置等對其進(jìn)行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭矯正胎方位，不僅能夠促使胎兒背部向孕婦腹部方向移動，還能夠利用胎軸前移，糾正胎頭俯屈不良，從而可以降低分娩并發(fā)癥的發(fā)生率，確保1次矯正成功[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的自然分娩率為79.49%，對照組的自然分娩率為58.97%，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明在頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦中實(shí)施徒手自由體位并行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭矯正胎方位，可以改善妊娠結(jié)局。當(dāng)發(fā)生頭位難產(chǎn)時(shí)，可導(dǎo)致胎頭俯屈不良，使通過骨盆的徑線增大。當(dāng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張至6～9 cm時(shí)，予以產(chǎn)婦陰道復(fù)查引導(dǎo)其屈曲雙腿，由助產(chǎn)醫(yī)生將右手食指、中指伸入其陰道內(nèi)，將胎兒頭部旋轉(zhuǎn)至枕前位，能夠通過使骨盆的徑線縮小，增加陰道分娩機(jī)會，幫助產(chǎn)婦以最小徑線下分娩出胎兒[15-16]。除此之外，在產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張至6～9 cm前，引導(dǎo)其進(jìn)行自由體位，能夠減少陰道操作，以此為基礎(chǔ)，待產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張至6～9 cm時(shí)配合徒手矯正胎方位可以幫助產(chǎn)婦減輕疼痛，加快宮縮頻率，為胎兒順利分娩提供保障。不僅如此，引導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行自由體位，有利于加快產(chǎn)婦的分娩進(jìn)程，減少產(chǎn)婦的體力消耗，改善產(chǎn)婦在分娩過程中的負(fù)面情緒，減輕產(chǎn)婦的分娩痛苦，提高產(chǎn)婦在分娩過程中的身心舒適度，且自由體位分娩轉(zhuǎn)變了以往醫(yī)學(xué)上傳統(tǒng)的助產(chǎn)服務(wù)模式，更新了助產(chǎn)護(hù)士的助產(chǎn)觀念，提高了助產(chǎn)護(hù)士的助產(chǎn)技能，能在一定程度上增加產(chǎn)婦對助產(chǎn)護(hù)士的信任感，提高產(chǎn)婦的分娩舒適度，從而促使妊娠結(jié)局向著良好的方向發(fā)展。有學(xué)者[17-18]比較了單純性徒手矯正以及體位改變聯(lián)合徒手矯正對頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床應(yīng)用價(jià)值，其研究結(jié)果顯示，采取體位改變聯(lián)合徒手矯正產(chǎn)婦的自然分娩率明顯高于單純性徒手矯正產(chǎn)婦，該研究認(rèn)為，體位改變聯(lián)合徒手矯正有利于改善頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局。雖然文章的研究方法與上述學(xué)者的研究方法之間存在一定差異性，但同樣可以提示，實(shí)施自由體位并行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭矯正胎方位在改善頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局上有較好的輔助作用。

綜上所述，在頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦中實(shí)施自由體位并行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭矯正胎方位，可以提升矯正效果，改善妊娠結(jié)局。