陳彩虹 趙易波 林慧燕 楊婉麗 蘇雅靖

PDCA循環(huán)法是指將質(zhì)量管理按照計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（action）4個階段進行管理，使管理過程不斷向前發(fā)展[1]。PDCA循環(huán)法能夠使管理更加科學化和標準化，目前逐漸被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院的日常管理中[2]。數(shù)字減影血管造影術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）是通過計算機進行輔助成像的一種血管造影手術(shù)方式，是一種X線新型技術(shù)，其應(yīng)用的原理是通過進行兩次成像，進行相減，最終獲取的血管圖像[3-4]。缺血性腦血管病多發(fā)生在中老年群體中，具有較高的致殘率和病死率，對患者的生命安全構(gòu)成了較大的威脅。DSA全腦血管造影術(shù)是治療腦血管疾病的新型的方法[5]，是一種可提供腦部血管情況的造影術(shù)，其可探知腦血管疾病患者腦部的血管情況[6]，被認為是診斷腦血管病的“金標準”[7]。數(shù)字減影血管造影術(shù)是一種相對簡單安全的檢查方法，但由于人的血管細小脆弱，術(shù)后并發(fā)癥不可避免，嚴重者可影響治療效果，因此如何通過有效的護理措施降低數(shù)字減影血管造影術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加快患者康復進程尤為重要。筆者所在科室2020年6—8月應(yīng)用PDCA循環(huán)模式的質(zhì)量改進方法，對導致DSA術(shù)后穿刺處皮膚并發(fā)癥的原因進行分析，找出真因，制定改進措施，并組織實施，檢查計劃實施的結(jié)果，比較應(yīng)用PDCA前后DSA術(shù)后穿刺處皮膚并發(fā)癥率。現(xiàn)將具體做法及體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4—8月在神經(jīng)內(nèi)科行DSA術(shù)的73例患者，根據(jù)改進時間進行分組，2020年4—5月改進前病例36例，其中男29例，女7例，年齡40～68歲，平均（58.00±2.98）歲，2020年6—8月改進后的病例37例，其中男26例，女11例，年齡42～69歲，平均（57.00±1.53）歲，兩組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合缺血性腦血管病診斷標準[8]，并準備進行血管內(nèi)治療；懷疑血管本身病變或?qū)ふ夷X血管病病因者。排除標準：對碘、造影劑過敏者；對金屬及造影器材過敏者；有嚴重出血傾向或出血性疾病，凝血功能異常者；合并心、肝、腎嚴重病變者。本研究患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 改進前護理方法 改進前病例組采用常規(guī)的DSA術(shù)后護理，囑患者穿刺側(cè)肢體制動8 h、臥床休息24 h；觀察雙側(cè)足背動脈搏動和肢體遠端皮膚顏色、溫度；注意觀察穿刺處有無滲血、血腫；臥床期間協(xié)助患者生活護理，指導患者多飲水，以促進造影劑排泄等。

1.2.2 改進方法

1.2.2.1 計劃階段 （1）組建PDCA小組。組織PDCA小組成員進行PDCA循環(huán)模式的質(zhì)量管理程序相關(guān)知識的培訓。（2）“頭腦風暴法”。分析導致DSA術(shù)后穿刺處發(fā)生皮膚并發(fā)癥的原因。（3）對要因進行真因驗證，得出真因如下：患者留置導管鞘返回病房，延長制動時間；術(shù)后醫(yī)生未及時拔除導管鞘；患者肢體活動導致壓迫器移位；護士對患者及家屬健康教育效果欠佳；護士未及時查看患者穿刺處傷口等。

1.2.2.2 實施階段 （1）盡早拔除導管鞘。了解導管室未拔除導管鞘的原因，與手術(shù)醫(yī)生溝通，爭取在患者返回病房前拔除導管鞘，若患者導管鞘留置時間超過4 h，予報告主管或值班醫(yī)生，縮短患者肢體壓迫時間及制動總時間，從而減少因壓迫時間、制動時間過長引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；協(xié)助醫(yī)生拔除導管鞘，觀察導管鞘完整度、末端情況，觀察患者穿刺處皮膚是否有發(fā)生瘀斑或皮下血腫等情況，記錄拔除導管鞘的時間，拔除導管鞘的過程及患者主訴和癥狀。

（2）提高患者肢體制動依從性。DSA手術(shù)前1 d指導患者進行床上大小便；指導家屬準備吸管、便盆、尿壺等輔助用具，以滿足患者的生活需求；DSA術(shù)后患者返回病房時，護士立即指導肢體制動的正確方式：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)均需處于伸直狀態(tài)，避免髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)彎曲，避免抬高床頭。指導患者可以適當活動踝關(guān)節(jié)，以緩解肢體制動不適感；評估患者配合情況，詢問患者感受，是否有疼痛、尿潴留、不習慣床上大小便等情況。若患者發(fā)生躁動或煩躁時，立即報告醫(yī)生，及時給予有效的干預措施，防止患者因躁動或煩躁造成肢體活動引起壓迫器移位；必要時予約束帶保護性約束穿刺側(cè)肢體的踝關(guān)節(jié)，系于床尾，減少患者活動空間，提醒患者保持肢體制動。

（3）護士加強對患者及家屬健康教育。DSA術(shù)前護士加強與患者耐心溝通，通過與患者溝通，講解相關(guān)手術(shù)操作及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，提高患者對手術(shù)的認知程度，分散患者的注意力，消除患者的緊張情緒?；颊咝g(shù)后返回病房后，護士加強對患者和家屬的健康教育，告知肢體制動的目的及重要性，告知肢體活動易導致導管鞘斷裂造成動脈栓塞進而危及生命、易引起導管鞘滑脫造成大出血、易引起壓迫器移位，導致壓迫器未準確按壓穿刺點，造成穿刺處出血、瘀斑等意外；責任護士指導肢體制動的正確方式：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)均需處于伸直狀態(tài)，避免髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)彎曲，避免抬高床頭。指導患者可以適當活動踝關(guān)節(jié)，以緩解肢體制動不適感；指導家屬督促患者保持肢體制動，肢體制動期間提供生活照護，滿足患者制動、臥床期間的生活需求。

（4）護士及時評估患者穿刺處傷口情況?；颊咝蠨SA術(shù)后返回病房后，責任護士立即評估患者，評估內(nèi)容包括：①生命征及意識、瞳孔情況；②穿刺處皮膚情況，是否滲血滲液，是否有瘀斑、皮損；③導管鞘是否完整，是否固定妥當，有無滑脫；④足背動脈搏動情況；⑤穿刺側(cè)肢體情況如皮溫、顏色，是否腫脹；留置導管鞘期間每小時觀察患者，詢問患者感受；協(xié)助醫(yī)生拔除導管鞘時再次進行評估；安裝壓迫器后，前1 h每隔半小時再次觀察與評估，之后5 h每隔1小時觀察并評估。

1.2.2.3 檢查階段 質(zhì)量持續(xù)改進小組組長每周對改進措施執(zhí)行情況進行檢查分析，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并整改。記錄每月行DSA手術(shù)的患者發(fā)生皮膚并發(fā)癥的情況，并進行匯總。

1.2.2.4 處理階段 根據(jù)實施對策后的效果，制定標準化流程，包括評估內(nèi)容標準化、健康教育標準化、及時拔除導管鞘以及壓迫器的護理標準化。

1.3 觀察指標

觀察導管鞘留置時間和壓迫器使用時間，以及DSA手術(shù)的患者發(fā)生皮膚并發(fā)癥的情況，包括皮膚是否出現(xiàn)水皰、瘀斑等。

1.4 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料表示為（±s），采用t檢驗；計數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 改進前后患者導管鞘留置時間和壓迫器使用時間比較

表2顯示，實施PDCA循環(huán)后患者導管鞘留置時間和壓迫器使用時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），改進后患者導管鞘留置時間和壓迫器使用時間小于改進前。

表2 改進前后患者導管鞘留置時間和壓迫器使用時間比較（h， ±s）

表2 改進前后患者導管鞘留置時間和壓迫器使用時間比較（h， ±s）

2.2 改進前后患者皮膚并發(fā)癥情況比較

表3顯示，實施PDCA循環(huán)后患者皮膚并發(fā)癥發(fā)生率由58.33%下降至18.92%，降低了39.41%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表3 改進前后患者皮膚并發(fā)癥情況比較

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)是發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的工具，適用于質(zhì)量管理工作的持續(xù)改進[9]，將PDCA循環(huán)運用到醫(yī)院管理中，能夠有效地改善醫(yī)療服務(wù)存在的問題，優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)流程[10]。

3.2 DSA全腦血管造影術(shù)護理的重要性

DSA全腦血管造影術(shù)通過對全腦血管的結(jié)構(gòu)形態(tài)、狹窄程度、血流狀態(tài)等方面的直觀反映，具有較高的臨床價值，但DSA全腦血管造影術(shù)需通過穿刺進行，可對患者造成不同程度的損傷，可使患者產(chǎn)生緊張等不良情緒，影響治療效果[11]，滿足患者的需求，對患者實施科學、規(guī)范的護理就顯得尤為重要[12]。DSA全腦血管造影術(shù)術(shù)后應(yīng)注意觀察患者生命體征、足背動脈搏變化，以及患者穿刺處局部皮膚是否發(fā)生瘀斑或皮下血腫等情況[13]。指導患者臥床休息24 h，保持穿刺側(cè)肢體制動，告知肢體制動的目的及重要性，防止導管鞘斷裂、穿刺處出血等意外；提高肢體制動的依從性，必要時予約束帶約束患肢；指導患者多飲水，促進造影劑排泄等，做好術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后護理，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。

3.3 PDCA循環(huán)減少了導管鞘留置時間和壓迫器使用時間

隨著腦血管疾病精準診療的發(fā)展，DSA應(yīng)用越來越廣泛，筆者科室采用股動脈穿刺處的壓迫方法，從繃帶加壓固定的方法轉(zhuǎn)變?yōu)閴浩绕鞴潭?，固定技術(shù)的更新，也帶來一些并發(fā)癥，造成患者痛苦，因此質(zhì)量持續(xù)改進顯得尤為重要。通過PDCA循環(huán)，制定了標準化流程，包括評估內(nèi)容標準化、及時拔除導管鞘、壓迫器的護理標準化等，取得了一定的成效。研究結(jié)果顯示，實施PDCA循環(huán)減少了導管鞘留置時間和壓迫器使用時間，表2顯示實施PDCA循環(huán)后患者導管鞘留置時間和壓迫器使用時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），改進后患者導管鞘留置時間和壓迫器使用時間小于改進前。

3.4 PDCA循環(huán)降低了DSA術(shù)后穿刺處皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率

本研究通過PDCA循環(huán)，護士加強對患者及家屬健康教育，形成健康教育標準化，指導患者臥床休息24 h，保持穿刺側(cè)肢體制動，告知肢體制動的目的及重要性，指導肢體制動的正確方式，提高患者肢體制動的有效性及依從性，防止導管鞘斷裂、穿刺處出血等意外；護士及時評估患者穿刺處傷口情況；減少導管鞘留置時間和壓迫器使用時間等措施，降低了DSA術(shù)后穿刺處皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，實施PDCA循環(huán)降低了DSA術(shù)后穿刺處皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率，表3顯示，實施PDCA循環(huán)后患者皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率由58.33%下降至18.92%，降低了39.41%， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。PDCA循環(huán)以全面質(zhì)量管理為核心的管理方法，是為了工作的持續(xù)改進，最終達到質(zhì)量的最優(yōu)化[15]。

綜上所述，科室應(yīng)用PDCA循環(huán)模式的質(zhì)量管理，對導致DSA術(shù)后穿刺處皮膚并發(fā)癥的原因進行分析，找出真因，制定改進措施，通過PDCA循環(huán)，制定了標準化流程，包括評估內(nèi)容標準化、健康教育標準化、及時拔除導管鞘、壓迫器的護理標準化等，有效地減少了DSA術(shù)后穿刺處皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者的痛苦，提高護理質(zhì)量。