劉雅靜

吉林省白城市洮北區(qū)新立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，吉林 白城 137000

1 原因與分類

1.1 原因 胎頭位置異常與骨盆的形態(tài)及大小和胎兒的發(fā)育有關(guān)，骨盆形態(tài)異常、骨盆畸形、骨盆傾斜度異常、胎兒畸形可以使胎頭銜接發(fā)生異常;胎兒頸部腫瘤、胎兒手部位于下頜和頸部之間、軟產(chǎn)道腫瘤和頭盆不稱可引起胎頭俯屈困難甚至仰伸。

1.2 分類

1.2.1 胎頭銜接異常，如胎頭高直位，不均傾位。

1.2.2 內(nèi)旋轉(zhuǎn)發(fā)生阻礙，如入盆時(shí)以枕橫位或枕后位銜接，在下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)時(shí)發(fā)生障礙，形成持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位［1］。

1.2.3 胎兒姿勢(shì)異常。這有兩種情況，一種是胎頭不同程度仰伸形成頂先露、額先露、面先露;另一種是胎頭側(cè)屈，形成前不均傾位。胎頭位置異常也有輕重之分，重度胎頭位置異常發(fā)生在骨盆入口平面，不能銜接，如額位、頦后位、胎頭高直位、前不均傾位等，難以糾正，難以由陰道分娩。輕度的胎頭位置異常常發(fā)生在中骨盆平面，如枕后位或枕橫位若能夠克服產(chǎn)道阻力完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)為枕前位，則能經(jīng)陰道分娩;若不能完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)則為持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位，分娩時(shí)則可能發(fā)生困難。這兩種最常見的胎頭位置異常約占頭位難產(chǎn)總數(shù)的2/3，如果能及時(shí)診斷并得到糾正，一旦胎頭轉(zhuǎn)至枕前位，即可正常俯屈，使通過產(chǎn)道的胎頭徑線減小，可能由陰道分娩［2］。由于此兩種胎頭位置異常經(jīng)徒手旋轉(zhuǎn)、器械旋轉(zhuǎn)和器械助產(chǎn)，有可能經(jīng)陰道分娩，故稱為輕度胎頭位置異常。

2 早期估計(jì)

詳細(xì)詢問病史及仔細(xì)的體格檢查。骨盆形狀及骨盆各平面徑線長(zhǎng)短、胎兒體重是影響胎頭能否在產(chǎn)時(shí)于骨盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)成正常胎方位較為固定不變的因素。了解骨盆形態(tài)、骨盆各徑線狹窄程度及哪個(gè)平面狹窄，利用宮高、腹圍、參考羊水量、胎頭高低及結(jié)合B超檢測(cè)雙頂徑、股骨長(zhǎng)度、胎兒腹圍等指標(biāo)初步估計(jì)胎兒體重，于產(chǎn)前達(dá)到估計(jì)頭盆關(guān)系的目的［3］。

3 處理

臨產(chǎn)前或潛伏期經(jīng)腹部觸診和 (或)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎頭位置異常時(shí)，可用臥姿試行矯正，枕后位時(shí)，孕婦取向胎兒枕部對(duì)側(cè)側(cè)俯臥位，面先露或額先露時(shí)取向胎兒脊部一側(cè)側(cè)臥位［4］。

3.1 輕度胎頭位置異常占胎頭位置異常的絕大多數(shù)，所以處理好枕后位和枕橫位是解決胎頭位置異常導(dǎo)致梗阻性難產(chǎn)的關(guān)鍵。應(yīng)爭(zhēng)取早期診斷、及時(shí)處理，在產(chǎn)程中始終保持良好的產(chǎn)力，促使胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方而經(jīng)陰道分娩。如無明顯頭盆不稱，潛伏期可用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)可用縮宮素;活躍早期可行人工破膜，靜滴縮宮素，爭(zhēng)取胎頭完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)下降，經(jīng)陰道助產(chǎn)。若產(chǎn)力無異常，可在活躍早期行徒手轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，成功率達(dá)60% ～90%［5］。

3.2 持續(xù)性枕后位，當(dāng)先露下降達(dá)S+3或以下時(shí)，可徒手將胎頭旋轉(zhuǎn)至枕前位或直后位后行產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)。但低直后位時(shí)不宜以胎頭吸引器助產(chǎn)，因?yàn)榈椭焙笪惶ヮ^常略帶仰伸，胎頭吸引器會(huì)使負(fù)壓直接作用于前囟，損傷顱內(nèi)組織，造成新生兒顱內(nèi)出血。如果胎頭先露達(dá)S+2或S+3，目前主張徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕直前位后產(chǎn)鉗助產(chǎn)，操作熟練者也可以用產(chǎn)鉗將胎頭旋轉(zhuǎn)后行牽引。當(dāng)枕后位胎頭達(dá)盆底，又非前囟先露，先徒手旋轉(zhuǎn)，失敗后可采用胎頭吸引器助產(chǎn)，將胎頭吸引器置于枕部，在吸引兒頭娩出過程中，邊旋轉(zhuǎn)邊牽引。持續(xù)性枕橫位先露達(dá)S+3或以下時(shí)，可徒手旋轉(zhuǎn)至枕前位或用胎頭吸引器旋轉(zhuǎn)至枕前位，旋轉(zhuǎn)的同時(shí)行牽引，如兩次不成功則應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)［6］。輕度胎頭位置異常但有明顯頭盆不稱或有胎兒窘迫者以及重度胎頭位置異常，胎兒存活者均應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

4 體會(huì)

為什么會(huì)發(fā)生胎頭位置異常?這和產(chǎn)力、骨盆等有相互關(guān)系。胎頭在骨盆內(nèi)旋轉(zhuǎn)需要一定強(qiáng)度的外力，如:力量不強(qiáng)不易完成它的旋轉(zhuǎn)，因此有時(shí)醫(yī)生給予催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴使產(chǎn)力加強(qiáng)，希望能協(xié)助胎頭旋轉(zhuǎn)。其次骨盆如在中間部分稍狹窄常使胎頭枕在后方。相反，胎兒過大和骨盆不相適應(yīng)，即使好的產(chǎn)力也不能向下推進(jìn)胎兒，以至后來子宮肌肉呈“疲勞狀態(tài)”，收縮越來越無力，也可導(dǎo)致難產(chǎn)［7］。

胎頭位置異常主要表現(xiàn)為胎膜早破、胎頭延遲銜接或不銜接、宮縮乏力、產(chǎn)程及產(chǎn)程曲線異常。當(dāng)胎頭位置發(fā)生重度異常時(shí)，胎頭不能適應(yīng)骨盆入口使入盆受阻，甚至處于高浮狀態(tài)，胎頭與骨盆入口之間存在較大空隙，致使羊水由此進(jìn)入前羊水囊，當(dāng)宮腔壓力升高時(shí)胎膜因不能承受強(qiáng)大的壓力而破裂［8］。因此，胎膜早破往往是胎頭位置異常，進(jìn)而引起梗阻性難產(chǎn)的先兆征象。產(chǎn)程進(jìn)展異常是胎頭位置異常最多見或者說必然出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。由于胎頭位置異常，不能以最小徑線銜接，使胎頭下降受阻，宮縮時(shí)胎頭不能對(duì)宮頸造成有效的壓迫和擴(kuò)張，導(dǎo)致宮頸擴(kuò)張的延緩或阻滯，形成無效宮縮，出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯，發(fā)生繼發(fā)性宮縮乏力、宮頸水腫、腸脹氣和尿潴留等。由于胎頭下降受阻形成梗阻性難產(chǎn)，可能造成先兆子宮破裂或子宮破裂、胎兒窘迫、胎兒顱內(nèi)出血、新生兒窒息以及胎頭嚴(yán)重水腫甚至血腫。

［1］徐志彥，薛巧梅，周素麗，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭位置異常31例臨床分析［J］實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2005，10:3

［2］楊鸝，臨床婦產(chǎn)科速查手冊(cè) (第3版)［M］.天津:天津科技翻譯出版公司，2005.595－596

［3］李仁蘭，周瑋.產(chǎn)程中特殊體位糾正異常胎位的觀察研究［J］.中國護(hù)理雜志，2004，1(12):733－734.

［4］李梅秀，黃悅來，徒手糾正異常胎頭位置降低剖宮產(chǎn)率 (附96例分析)［J］中國綜合臨床，2003，19(9):851－852

［5］樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.145－146

［6］凌蘿達(dá)，顧美禮主編.難產(chǎn)［M］.第2版.重慶:重慶出版社，2001.287－296

［7］韓愛萍，早期識(shí)別和處理胎頭位置異常［J］臨床合理用藥雜志，2011，9:79－80

［8］朱飛娟，胎頭位置異常的產(chǎn)程觀察及護(hù)理［J］中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(4):99－100