呂慧彧 李現(xiàn)文 張瑜

（南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 211166）

延續(xù)性護(hù)理是指一系列使患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的場所能夠得到協(xié)作性、連續(xù)性照護(hù)的護(hù)理活動，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)[1]。 2015 年我國在國家戰(zhàn)略層面提出“互聯(lián)網(wǎng)+”計(jì)劃，提倡大力發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。 傷口造口失禁專科護(hù)士在進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理的過程中除了常規(guī)的護(hù)理評估和健康教育外，還需對造口及慢性傷口的大小、顏色、周圍皮膚狀況、滲液情況等進(jìn)行評估，并給予更換造口袋、換藥等操作性指導(dǎo)[2-3]。 互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理打破了地域和空間限制，為非醫(yī)療場所患者進(jìn)行護(hù)理評估、護(hù)理診斷、制定護(hù)理措施、實(shí)施健康指導(dǎo)等，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了患者康復(fù)時(shí)間，降低了再入院率和病死率[4-5]。 盡管互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理具有上述優(yōu)勢，現(xiàn)階段卻并未得到廣泛開展。在國外，時(shí)間、設(shè)備以及對傳統(tǒng)方法的偏好等原因是影響互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理廣泛開展的阻礙因素[6]。 在我國，護(hù)士在進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理時(shí)認(rèn)為存在人身安全和執(zhí)業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理質(zhì)量難以保障[7]，且相關(guān)培訓(xùn)不足[8]，影響護(hù)士在進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理時(shí)的體驗(yàn)， 使護(hù)理人員在選擇時(shí)存在顧慮[9]。本研究旨在探討影響傷口造口失禁專科護(hù)士選擇互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理的因素，并分析影響因素之間的作用路徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2021 年1 月至3 月選取江蘇省鎮(zhèn)江市的省級以上傷口造口失禁?？谱o(hù)士作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①省級以上傷口造口失禁?？谱o(hù)士；②取得傷口造口失禁?？谱o(hù)士證書5 年以上； ③有互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①因各種原因無法完成訪談?wù)撸?②離開傷口造口失禁?？茘徫?個(gè)月以上者。本研究獲得學(xué)校的倫理審批，所有受訪者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。 最終納入受訪者11 例，年齡35～50 歲，平均（40.73±4.78）歲，從事傷口造口失禁?？谱o(hù)理年限5～12 年， 平均（7.27±2.37）年。 受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料（n=11）

1.2 研究方法 采用建構(gòu)扎根理論的方法，對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析解釋，并從中構(gòu)建理論。

1.2.1 確定訪談提綱 查閱互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)研究小組成員討論后初步擬定訪談提綱。對2 名符合研究標(biāo)準(zhǔn)的?？谱o(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談后確定訪談提綱，主要內(nèi)容包括：①請談一談您進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)和體會； ②您在決定是否采用互聯(lián)網(wǎng)+方式對患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理時(shí)考慮的因素有哪些，這些因素之間存在哪些相互作用；③您認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理存在哪些風(fēng)險(xiǎn)；④您覺得互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理還有哪些方面需要完善?

1.2.2 抽樣過程 采用目的抽樣和理論抽樣2 階段抽樣法。 2 階段共訪談11 名?？谱o(hù)士，對訪談?wù)哌M(jìn)行編號。目的抽樣階段采用滾雪球法，選取符合標(biāo)準(zhǔn)的8 名?？谱o(hù)士進(jìn)行訪談。 每次訪談結(jié)束立即將訪談錄音逐字轉(zhuǎn)錄為文字并進(jìn)行初始編碼。 對8 名訪談?wù)呓Y(jié)束訪談后， 將數(shù)據(jù)中產(chǎn)生的代碼進(jìn)行反復(fù)比較和分析，發(fā)現(xiàn)代碼之間的罅隙和模糊之處，針對以下問題展開理論抽樣： ①照顧意愿與照顧能力之間的關(guān)系； ②社區(qū)支持在互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理中的作用。 當(dāng)數(shù)據(jù)中不能產(chǎn)生新的理論類屬或不能揭示已有理論類屬新的屬性時(shí)， 則發(fā)生理論飽和， 停止訪談。理論抽樣階段共進(jìn)行了5 次訪談，其中包括對采用滾雪球法選取的3 名新受訪者進(jìn)行的訪談和對編號為01 和03 受訪者的二次訪談。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集 采用半結(jié)構(gòu)化深度訪談，訪談地點(diǎn)選擇安靜、相對獨(dú)立、無人打擾的場所；為了避免時(shí)間倉促使訪談不能深入，選擇非工作時(shí)間，具體時(shí)間由被訪談?wù)邲Q定； 在取得訪談對象知情同意后對訪談全過程進(jìn)行錄音。在訪談前2～3 天，將訪談提綱發(fā)送給訪談對象， 以便其有足夠的時(shí)間回憶與訪談主題相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行充分的思考和分析。

1.2.4 數(shù)據(jù)分析 使用字母和數(shù)字組合對訪談錄音進(jìn)行編號，字母為訪談次數(shù)，數(shù)字為訪談對象編號。將錄音轉(zhuǎn)錄為文字后使用MAXQDA2020 軟件進(jìn)行編碼。 本研究采用開放性初始編碼、聚焦編碼、理論編碼3 階段編碼。 開放性初始編碼即對訪談錄音的轉(zhuǎn)錄稿進(jìn)行逐句編碼，形成初始代碼。隨后進(jìn)行聚焦編碼，即對初始代碼出現(xiàn)的頻率進(jìn)行分析，使用重要的、頻繁出現(xiàn)的代碼，找出充分反映數(shù)據(jù)的代碼，并將代碼與代碼、代碼與現(xiàn)有理論進(jìn)行反復(fù)比較，識別其中的相似性、矛盾和沖突，從分散的代碼中找出一系列更連貫的類別， 并建立類別和子類別之間的關(guān)系。最后進(jìn)行理論編碼，形成影響傷口造口失禁?？谱o(hù)士互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理選擇意愿的影響因素和作用路徑的理論框架。

2 結(jié)果

開放性編碼階段共形成初始代碼355 個(gè)。 聚焦編碼階段對初始代碼進(jìn)行分類、綜合后形成16 個(gè)子類別。考量各子類別之間的聯(lián)系后，最終形成職業(yè)價(jià)值、資源優(yōu)化、社區(qū)支持、患者安全風(fēng)險(xiǎn)、家屬照顧水平、客觀執(zhí)業(yè)條件以及護(hù)士執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)7 個(gè)類別。理論編碼階段對類別和子類別、 子類別和子類別之間的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，影響?？谱o(hù)士對互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理的選擇意愿的因素圍繞“安全”這一核心要義分為促進(jìn)因素和制約因素。 促進(jìn)因素包括職業(yè)價(jià)值、資源優(yōu)化和社區(qū)支持；制約因素包括患者安全風(fēng)險(xiǎn)、家屬照顧水平、客觀執(zhí)業(yè)條件以及護(hù)士執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。患者安全風(fēng)險(xiǎn)又受到社區(qū)支持、家屬照顧水平和客觀執(zhí)業(yè)條件的影響。 見圖1。

圖1 傷口造口失禁?？谱o(hù)士互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理選擇意愿的影響因素和作用路徑

2.1 促進(jìn)因素

2.1.1 職業(yè)價(jià)值 互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理讓慢性傷口、造口患者在居家環(huán)境接受專業(yè)指導(dǎo)， 減少患者就診次數(shù)，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；對于高齡、行動不便的患者，解決了患者就醫(yī)不便的問題，體現(xiàn)了?？谱o(hù)士的職業(yè)價(jià)值。 a01：“有些傷口并不復(fù)雜，只是患者缺乏傷口護(hù)理方面的知識，不知道應(yīng)該怎么處理，我們通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行指導(dǎo)，避免患者頻繁地到醫(yī)院就診，也節(jié)約了一些費(fèi)用。 ”a03：“有些年紀(jì)大的患者自主活動能力受限，住的是老式的房子，沒有電梯，需要找人抬下樓用車送到醫(yī)院， 通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理可以減少患者出行的不便。 ”a07：“互聯(lián)網(wǎng)+的工作方式解決了患者的很多困難，他們也很感謝我們，這讓我們覺得我們的工作還是比較有價(jià)值的。 ”

2.1.2 資源優(yōu)化 通過互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理讓一部分病情較輕的患者無需到醫(yī)院就診，節(jié)約了醫(yī)療資源，使得有限的醫(yī)療資源可以得到更合理的配置。 a03：“我們?？崎T診一天的接診量也是有限的，通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理可以分流一部分患者， 那我們的?？瀑Y源就可以惠及更多有需要的患者。 ”

2.1.3 社區(qū)支持 有效的社區(qū)支持可為互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理提供保障。a09：“我們和個(gè)別社區(qū)建立了聯(lián)動機(jī)制，社區(qū)可以上門換藥，這樣患者的安全也更有保障?！盿10：“有幾個(gè)傷口復(fù)雜的患者，就是社區(qū)上門給他們換藥，我通過互聯(lián)網(wǎng)對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，告訴他們怎么做，可以很好地解決問題。 ”

2.2 制約因素

2.2.1 患者安全風(fēng)險(xiǎn) 患者安全是傷口造口失禁專科護(hù)士決定是否選擇互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理的考慮因素之一，主要包括2 個(gè)方面：傷口復(fù)雜度和患者基礎(chǔ)狀況。 傷口復(fù)雜度是選擇互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理時(shí)首先考慮的因素。累及較深、并發(fā)感染以及需要復(fù)雜清創(chuàng)、換藥等處理的傷口容易發(fā)生預(yù)后不良，需在醫(yī)院接受專業(yè)的治療和護(hù)理。 a02：“有些傷口比較深，通過圖片或視頻不能準(zhǔn)確判斷， 家庭照顧者不具備專業(yè)的判斷能力， 這種情況就需要到醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)的診治?！眀01：“像糖尿病足，除了傷口本身的觀察和換藥之外需要對周圍血管、神經(jīng)情況進(jìn)行評估，還要配合一系列的治療，處理不好是要截肢的，居家難以進(jìn)行專業(yè)的評估和護(hù)理。”患者的身體基礎(chǔ)狀況是影響患者安全的另一因素。 一般情況較差的患者易發(fā)生病情變化，在居家環(huán)境中不能得到及時(shí)的處理。a04：“有些患者的一般情況比較差，雖然傷口本身不是很嚴(yán)重，但是容易出現(xiàn)其他病情變化，如果得不到及時(shí)的處理是很危險(xiǎn)的。 ”

2.2.2 家屬照顧水平 在互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理的模式下，照顧者承擔(dān)了部分護(hù)理實(shí)踐者的角色，因此家庭照顧水平的高低影響?？谱o(hù)士的選擇意愿。 照顧水平包括照顧意愿和照顧能力2 個(gè)方面。 照顧意愿是指照顧者具有幫助患者達(dá)到恢復(fù)健康的目標(biāo)并且運(yùn)用自己的能力達(dá)成該目標(biāo)。 照顧意愿代表照顧者對被照顧對象的態(tài)度，照顧意愿高者對患者責(zé)任心強(qiáng)，照顧更細(xì)心， 能夠更好地執(zhí)行各項(xiàng)居家護(hù)理措施。a09：“有些照顧者希望患者能夠盡快恢復(fù)，就會尋找各種渠道去學(xué)習(xí)相關(guān)的知識。 ”a11：“照顧意愿低的只是在完成任務(wù)，照顧的質(zhì)量較低，有時(shí)比較敷衍，比如在照顧壓力性損傷的患者時(shí)， 夜間不能做到有效翻身，會影響患者的恢復(fù)。 ”除照顧意愿外照顧能力也是影響照顧水平的重要因素， 主要體現(xiàn)在照護(hù)知識、照護(hù)技能以及照顧者的生理、心理、社會、精神狀態(tài)等方面。b03：“患者自己或者是照顧者需要掌握一些相關(guān)的知識和技能，比如說更換造口袋，簡單的換藥，否則即使通過互聯(lián)網(wǎng)指導(dǎo)也處理不了。 ”照顧意愿可影響照顧能力， 強(qiáng)烈的照顧意愿會促使照顧者主動學(xué)習(xí)照顧知識和技能，促進(jìn)照顧能力的提升。b01：“如果家屬是積極地想要治療的，那他會很主動地學(xué)，而且學(xué)得很快。 ”在?？谱o(hù)士考慮是否選擇互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理時(shí)， 家屬的照顧水平會對其產(chǎn)生影響。 b01：“如果家里照顧得比較好，我們指導(dǎo)的護(hù)理措施都能執(zhí)行，換藥等一些操作做得比較規(guī)范，那么即使傷口情況復(fù)雜一點(diǎn)也可以選擇這種方式。 ”

2.2.3 客觀執(zhí)業(yè)條件 影響傷口造口失禁?？谱o(hù)士對互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理選擇意愿的客觀條件包括物資配備和環(huán)境要求。造口、慢性傷口患者在居家護(hù)理的過程中常需使用造口袋、敷料、消毒用品、翻身用具等，是否配備這些物資，以及物資的儲存條件是否符合要求也是需要考慮的因素之一。a03：“我們專科的患者需要配備一些材料或者工具， 比如說壓力性損傷的患者最好有翻身床，或者起碼有個(gè)氣墊床，還有一些敷料，如果需要的條件都不具備的話，還是要到醫(yī)院就診?！遍_放性傷口在愈合的過程中對環(huán)境有一定的要求，需要環(huán)境清潔，避免造成感染。a11：“有傷口的患者對環(huán)境要求高一點(diǎn)，環(huán)境要清潔，夏天要有空調(diào)，控制溫濕度，否則容易感染。 ”

2.2.4 護(hù)士執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)和人身安全是護(hù)士執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的子類別。 與院內(nèi)的護(hù)理決策一樣， 是否會發(fā)生醫(yī)療糾紛是專科護(hù)士選擇互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理時(shí)考慮的因素之一。a08：“如果發(fā)生糾紛的可能性比較大， 那一般不會選擇互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理，相對來說還是在醫(yī)院比較有安全保障。 ”患者及其家屬對病情的理性認(rèn)知和預(yù)后的合理期望是護(hù)患關(guān)系和諧的基礎(chǔ)。b03：“很多時(shí)候糾紛是因?yàn)獒t(yī)患之間的目標(biāo)不一致導(dǎo)致的， 在目前的醫(yī)療水平下患者有時(shí)候是無法痊愈的， 但是家屬認(rèn)為找了?？谱o(hù)士就一定要治好， 他的愿望達(dá)不成就會起糾紛。 ”a10：“有些患者情況很差，但是家屬非常理解，家屬的目標(biāo)就是減輕患者的痛苦， 這樣的患者我們也愿意通過互聯(lián)網(wǎng)+的方式去幫助他。 ”

不完善的法律制度使得專科護(hù)士在做護(hù)理決策時(shí)必須考慮法律風(fēng)險(xiǎn)。 a08：“互聯(lián)網(wǎng)+和院內(nèi)護(hù)理還是有區(qū)別的， 互聯(lián)網(wǎng)+的護(hù)理過程中如果發(fā)生了問題，是不是受到法律保護(hù)，這些是我們需要考慮的。”a09：“現(xiàn)在這方面的法律還不是很健全，所以還是要更加謹(jǐn)慎。 ”

互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理可能引發(fā)的人身安全問題也是?？谱o(hù)士考慮的因素之一。b01：“也不排除會涉及到上門去處理， 那我們護(hù)士自己的人身安全是否能得到保障是需要考慮的一個(gè)因素。 ”a10：“現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境不太樂觀，萬一出現(xiàn)問題，家屬控制不住情緒，我們的人身安全會受到威脅。 ”

3 討論

3.1 互聯(lián)網(wǎng)的內(nèi)在優(yōu)勢和社區(qū)支持使?？谱o(hù)士愿意選擇互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理 造口、 慢性傷口患者大多需經(jīng)歷較長時(shí)間的居家護(hù)理和康復(fù)過程， 是社區(qū)常見慢性病之一。互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理打破了空間限制，使?？谱o(hù)士能夠?qū)蛹一颊哌M(jìn)行遠(yuǎn)程護(hù)理評估、健康指導(dǎo)等， 節(jié)約了患者不必要的就醫(yī)引發(fā)的人力、物力、經(jīng)濟(jì)及時(shí)間成本，提高了患者的滿意度，體現(xiàn)了護(hù)士的專業(yè)價(jià)值[10]。互聯(lián)網(wǎng)+的方式使延續(xù)性護(hù)理工作更加便捷，提高了?？谱o(hù)士的工作效率，延伸了?？谱o(hù)士的服務(wù)范圍，使專業(yè)價(jià)值得到更大的體現(xiàn)[11]。

目前，我國醫(yī)療資源的供需狀況嚴(yán)重失調(diào)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源不足， 大量的患者涌入城市大醫(yī)院，使得整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率降低[12]。 互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理可調(diào)動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能， 使患者能夠在醫(yī)院以外的場所獲得專業(yè)服務(wù)， 優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置和利用。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可提供家庭訪視、健康咨詢、門診及住院等服務(wù)， 是社區(qū)居民健康保障的最后一公里。 自2007 年起我國進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體改革試點(diǎn)，全國多家三級以上綜合性醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立了“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)動機(jī)制，對社區(qū)醫(yī)院提供協(xié)作和支援，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平[13]。 傷口造口失禁?？谱o(hù)士也與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立聯(lián)合團(tuán)隊(duì)， 為社區(qū)護(hù)士提供傷口評估、濕性愈合理念、清創(chuàng)術(shù)以及敷料的選擇和使用等知識和技能的培訓(xùn)[14]。 衛(wèi)生行政主管部門可在更高層面為社區(qū)護(hù)士提供傷口造口的?？婆嘤?xùn)機(jī)會，提高社區(qū)?？谱o(hù)理水平，為互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理提供專業(yè)保障。

3.2 安全是影響?？谱o(hù)士對互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理選擇意愿的核心要素

3.2.1 患者安全是?？谱o(hù)士考慮的首要因素 互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理對患者的不可接觸性降低了護(hù)士對患者病情的掌控程度[15]，使?？谱o(hù)士在選擇時(shí)對患者安全的考慮更加慎重。 傷口復(fù)雜程度是?？谱o(hù)士考慮的重要內(nèi)容， 面積較大、 累及較深的傷口對清創(chuàng)、換藥以及愈合的環(huán)境有較高的要求[16]。 一些患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病以及全身狀況較差的患者， 病情有隨時(shí)惡化的風(fēng)險(xiǎn)， 易產(chǎn)生不良結(jié)局和引發(fā)醫(yī)療糾紛[17]。因此，患者的整體狀況是?？谱o(hù)士對患者安全考慮的另一方面。

在居家環(huán)境中，照護(hù)行為大多由照顧者執(zhí)行，專科護(hù)士在選擇互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理時(shí)會考慮家屬的照顧水平。照顧意愿和照顧能力決定照顧水平。照顧意愿是指愿意照顧的傾向性，包含對患者的情感、態(tài)度和結(jié)局的期望[18]。 照顧能力主要包含對相關(guān)知識和技能的掌握程度，傷口照顧者需掌握傷口評估、感染、營養(yǎng)、愈合、護(hù)理等相關(guān)知識[19]。 本研究結(jié)果顯示，照顧意愿較強(qiáng)者，與?？谱o(hù)士的溝通頻率更高，更愿意學(xué)習(xí)照顧相關(guān)的知識， 對?？浦笇?dǎo)的依從性也較高。 因此，照顧意愿可對照顧能力產(chǎn)生影響，較強(qiáng)的照顧意愿會促進(jìn)照顧能力的提升。

材料、 環(huán)境等客觀因素也是?？谱o(hù)士選擇互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理時(shí)考慮的因素之一。 各種類型的傷口以及造口在愈合的過程中需要使用敷料、 消毒用具、造口袋等物品，一些壓力性損傷的患者還需要配備翻身床、氣墊床或翻身墊等輔助用具。 另外，傷口的愈合對環(huán)境也有較高的要求，適當(dāng)?shù)臏貪穸取⒖諝獾那鍧嵆潭鹊榷紩诘挠袭a(chǎn)生影響。 必備物資的配備和環(huán)境是否符合要求會影響互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理的開展[20]。

3.2.2 法律法規(guī)和政策的不完善增加了互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn) 自2018 年起，國家及地方政府密集出臺了有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的指導(dǎo)、發(fā)展、監(jiān)管、支付等方面的政策[21]，但相關(guān)法律法規(guī)由于立法的滯后性，與現(xiàn)有的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為存在斷裂[22]。 現(xiàn)有的有關(guān)遠(yuǎn)程醫(yī)療的專門立法較少，且傾向于原則性，可操作性差，對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中各方的權(quán)利義務(wù)、法律責(zé)任以及行政監(jiān)管等沒有明確的規(guī)定[23]。 護(hù)士通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行的護(hù)理評估、 健康指導(dǎo)等行為是否屬于合法執(zhí)業(yè)范圍， 互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理中產(chǎn)生的不良后果怎樣進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定，目前還沒有明確的規(guī)定[24]。?？谱o(hù)士在選擇互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理時(shí)會因無法可依而使決策和行為趨向保守。 隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的快速發(fā)展， 我國應(yīng)加快互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)法律的立法進(jìn)程，單獨(dú)制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)法律，或在現(xiàn)行法律法規(guī)中增加互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)的單獨(dú)規(guī)定[25]。 立法應(yīng)考慮互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理的特殊性， 涵蓋行為主體的作為和不作為義務(wù)，確定互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理的違法標(biāo)準(zhǔn)，注重法律適用的能動性。 以高位階的法律規(guī)定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中的執(zhí)業(yè)范圍、護(hù)患各方法律關(guān)系、隱私權(quán)、倫理性、安全性、責(zé)任分配、責(zé)任認(rèn)定原則、追責(zé)方式等事項(xiàng)，避免低位階法律導(dǎo)致的強(qiáng)制作用不足等問題[26]。

目前互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理平臺建設(shè)大多局限于三甲醫(yī)院，平臺功能較為簡單，各平臺間相對獨(dú)立，且大多沒有與本院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息共享和平臺互通[27]。 政府和主管部門可從政策層面加以引導(dǎo)和規(guī)范，促進(jìn)平臺之間的融合。區(qū)塊鏈技術(shù)可使平臺與相關(guān)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行對接， 提高互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理的安全指數(shù)[28]。 平臺還可與公安身份數(shù)據(jù)庫進(jìn)行對接，加強(qiáng)對平臺使用者的身份認(rèn)證， 并開發(fā)在線簽署互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理服務(wù)知情同意書， 對曾有醫(yī)療暴力行為的患者及家屬納入黑名單[29]。隨著互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理的發(fā)展， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)院層面制定與之適應(yīng)的規(guī)章制度，如工作職責(zé)、服務(wù)規(guī)范、服務(wù)流程、保險(xiǎn)保障措施、應(yīng)急處置流程等。

4 結(jié)論

互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理可幫助患者減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提升?？谱o(hù)士的職業(yè)價(jià)值，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，值得提倡和推廣。 安全是影響?？谱o(hù)士對互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理選擇意愿的核心要義。 應(yīng)從完善法律法規(guī)、加強(qiáng)平臺建設(shè)、制定規(guī)章制度、加強(qiáng)社區(qū)支持等方面，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理的安全發(fā)展。