王榮 張曦 杜雪 江玥玥 李燕 郭荔 郭蓉（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 銀川 750004）

在新型醫(yī)療體制改革下， 腫瘤患者作為一個特殊的群體，由于其治療周期長、需反復(fù)住院治療的特點，目前通過加快床位使用率，減少平均住院日來提高醫(yī)院的社會效益[1]。然而隨著患者的平均住院日逐年縮短，患者出院時尚處于疾病的恢復(fù)階段，影響了患者出院后的康復(fù)狀態(tài)及生活質(zhì)量[2]。如何提高患者出院后的自護(hù)能力及生活質(zhì)量， 已成為公共衛(wèi)生所關(guān)注的焦點與熱點[3]。出院準(zhǔn)備度是醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的生理、心理和社會方面的健康狀況，分析判斷患者離開醫(yī)院、回歸社會、進(jìn)一步康復(fù)的能力[4]。有研究表明，通過對患者的出院準(zhǔn)備度評價，可以提高出院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量， 保障患者從醫(yī)院到家庭的順利過度[5]。 目前出院準(zhǔn)備度已成為國外多個國家出院計劃的核心內(nèi)容[6-7]，而國內(nèi)對其研究尚不成熟，加之受地區(qū)和個體因素的影響，如醫(yī)療資源分配不均、平均住院日的縮短，引起患者出院準(zhǔn)備不足、出院后不良事件的發(fā)生率增加[2]。 據(jù)統(tǒng)計[8]，2016 年寧夏地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率為231.23 / 10 萬，且隨著年齡的增長而增長。因此，本研究通過調(diào)查寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院住院患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀并分析其影響因素， 為寧夏地區(qū)腫瘤科護(hù)理人員制定住院患者出院指導(dǎo)計劃奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法， 選取2020 年5 月至9 月初次手術(shù)、 初次化療和初次放療的惡性腫瘤患者作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院時間≥3 天，當(dāng)日出院的患者； ②腫瘤外科確診惡性腫瘤行初次手術(shù)、腫瘤內(nèi)科行首次化療、放療科行首次放療的住院患者；③具有閱讀書寫能力，能獨立或在研究者指導(dǎo)下正確填寫問卷。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①晚期惡性腫瘤患者；②合并其他重要臟器（如肝、肺、腎）功能嚴(yán)重?fù)p害、存在嚴(yán)重并發(fā)癥患者；③語言溝通障礙、意識不清或精神障礙患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計，包括年齡、病種、民族、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、家庭居住地、親友是否患同種疾病、付費方式、業(yè)余愛好、家庭人均月收入、對疾病的了解程度、疾病發(fā)現(xiàn)方式、治療情況、合并疾病、住院次數(shù)、出院原因。

1.2.1.2 出 院 準(zhǔn) 備 度 量 表 （Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS） 采用LIN 等[9]翻譯并修訂的英文版自評量表[10]。該量表共包含12 個條目，由個人狀態(tài)（1～3 條目）、應(yīng)對能力（4～8 條目）、預(yù)期性支持（9～12 條目）3 個維度構(gòu)成，采用0～10 分評分法，0～10 分表示從“完全無準(zhǔn)備”到“完全準(zhǔn)備好”，總分0～120 分，得分越高，說明出院準(zhǔn)備度越好。 量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度為0.88，各條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.80～1.00。 條目均分＞7 分，認(rèn)為患者已做好出院準(zhǔn)備；反之，則認(rèn)為出院準(zhǔn)備不足[11]。

1.2.1.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS） 采用王冰花等[12]漢化的英文版QDTS 量表[13]，包括需獲得知識（條目1a～6a）、實際獲得內(nèi)容（條目1b～6b）、健康指導(dǎo)技巧（條目7～18）3 個維度，24 個條目。 該量表采用0～10 分評分法，總分0～240 分，0 分代表“完全不用/完全沒有/一點也不”等，10 分代表“非常多/完全可以/總是能夠”等， 得分越高則表示出院指導(dǎo)質(zhì)量越高。 該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.924，內(nèi)容效度（CVI）為0.98，各維度的Cronbach’s α 系數(shù)為0.882～0.935；Guttman折半系數(shù)為0.847。

1.2.2 資料收集方法 征得患者及家屬同意后，于患者出院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查前，研究者首先對其團(tuán)隊成員進(jìn)行培訓(xùn)，包括語言的通俗化、對問卷的理解、發(fā)放與收集問卷時的態(tài)度等；其次，研究者及其團(tuán)隊對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤住院患者進(jìn)行2 輪（每輪5 例）預(yù)調(diào)查；最后根據(jù)預(yù)調(diào)查出現(xiàn)的問題進(jìn)行培訓(xùn)， 保證研究人員和責(zé)任護(hù)士對問卷的理解。調(diào)查時，研究人員和責(zé)任護(hù)士應(yīng)先向患者解釋研究的目的、意義以及問卷填寫方法，簽署知情同意書同時承諾患者保密信息。對于不便填寫的患者，可由患者家屬或調(diào)查員根據(jù)其意見協(xié)助填寫。

根據(jù)文獻(xiàn)[14]描述性分析研究樣本量至少是研究變量數(shù)的5～10 倍，本研究共有變量數(shù)23 個，考慮到20%的失訪率，擬定樣本量為138～276 例。本研究共發(fā)放問卷300 份， 回收有效問卷274 份， 無效問卷15 份，未回收問卷11 份，有效回收率為91.3%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入與統(tǒng)計分析。 經(jīng)正態(tài)性、方差齊性檢驗，計量資料數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，采用中位數(shù)、四分位數(shù)表示，出院準(zhǔn)備度得分單因素分析采用非參數(shù)秩和檢驗，出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量進(jìn)行Spearman 相關(guān)分析；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述；采用多元線性回歸分析出院準(zhǔn)備度影響因素。 檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤住院患者出院準(zhǔn)備度得分情況 結(jié)果顯示，不同病種、業(yè)余愛好、家庭人均月收入、對疾病了解的程度、治療情況、住院次數(shù)、出院原因的腫瘤患者出院準(zhǔn)備度得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同特征腫瘤住院患者出院準(zhǔn)備度得分比較（n=274）

2.2 腫瘤住院患者出院準(zhǔn)備度得分情況 結(jié)果顯示，腫瘤住院患者出院準(zhǔn)備度總得分為95.00（81.00，107.25）分。 各維度得分見表2。

表2 腫瘤住院患者出院準(zhǔn)備度得分（n=274）

2.3 腫瘤住院患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分情況 結(jié)果顯示， 腫瘤住院患者出院指導(dǎo)質(zhì)量總得分為208.50（180.50，226.00）分，各維度得分情況見表3。

表3 腫瘤住院患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分（n=274）

2.4 腫瘤住院患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，腫瘤住院患者出院準(zhǔn)備度總分與出院指導(dǎo)質(zhì)量總分及各維度呈正相關(guān)（P<0.05）。 見表4。

表4 腫瘤住院患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)相關(guān)性分析（n=274）

2.5 腫瘤住院患者出院準(zhǔn)備度得分影響因素分析 以腫瘤住院患者出院準(zhǔn)備度得分為因變量， 以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的一般資料和出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為自變量，做線性回歸分析。自變量賦值見表5。結(jié)果顯示，有7 個變量進(jìn)入回歸線方程，分別為病種、家庭人均月收入、對疾病了解程度、治療情況、住院次數(shù)、出院原因、出院指導(dǎo)質(zhì)量總分，可解釋出院準(zhǔn)備度變異的24.2%。 見表6。

表5 自變量賦值表

表6 腫瘤住院患者出院準(zhǔn)備度影響因素回歸分析（n=274）

續(xù)表

3 討論

3.1 腫瘤住院患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀 出院準(zhǔn)備度是連接患者在院內(nèi)治療與出院后自我管理的關(guān)鍵點[2]。有研究顯示， 出院準(zhǔn)備度好的患者出院后生活質(zhì)量和滿意度較好[15-16]，因此評估腫瘤患者的出院準(zhǔn)備度尤為重要。 本研究腫瘤住院患者出院準(zhǔn)備度標(biāo)準(zhǔn)化得分為7.91（6.75，8.93）分，大于7 分，說明研究對象認(rèn)為自己做好了出院準(zhǔn)備，高于張林林等[17]對膀胱癌患者出院準(zhǔn)備度的研究，低于王冰花等[18]對冠心病患者的研究。 其中預(yù)期性支持標(biāo)準(zhǔn)化得分最高為8.50（7.25，9.50）分，這可能與受中國傳統(tǒng)文化的熏陶，家人及親朋好友之間會相互幫助支持，多數(shù)患者都能得到親友的照顧，創(chuàng)造了患者出院后康復(fù)的有利條件有關(guān)；個人狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)化得分最低為7.33（5.91，8.66）分，說明部分患者自覺身心沒有康復(fù)到最佳狀態(tài)，這可能與醫(yī)療資源緊張， 為了滿足更多患者的就診需求，最大化壓縮平均住院日，患者住院時間短，雖然患者符合出院指征， 但此時患者身心沒有恢復(fù)到最佳狀態(tài)，同時部分患者需要攜帶引流管或PICC 等，使患者感覺不適，因此個人狀態(tài)得分最低，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該統(tǒng)籌安排患者的出院計劃服務(wù)， 進(jìn)而提高出院準(zhǔn)備度水平。

3.2 腫瘤住院患者出院準(zhǔn)備度的影響因素

3.2.1 病種 不同病種的腫瘤住院患者出院準(zhǔn)備度得分不同（P<0.05），本研究中胃癌、結(jié)直腸癌和乳腺癌患者的出院準(zhǔn)備度得分低于食管癌患者。 有研究顯示[19-21]，胃癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌患者的出院準(zhǔn)備度均處于中等水平[19-21]，一方面可能與食管癌患者住院時間相對較長， 住院時間越長醫(yī)護(hù)人員對其及家屬的相關(guān)知識指導(dǎo)越充分， 有利于患者及家屬的理解與吸收有關(guān)， 另一方面長時間住院治療消耗人力財力，患者出于經(jīng)濟壓力及減輕照顧者負(fù)擔(dān)考慮，使患者更愿意盡早回家休養(yǎng)， 主觀上做好了出院準(zhǔn)備，出院準(zhǔn)備度感知較高，這也與本次研究結(jié)果相似。因此，護(hù)理人員要關(guān)注住院時間較短的患者及家屬的出院準(zhǔn)備度并進(jìn)行研究，為該類患者提供相關(guān)干預(yù)支持。

3.2.2 家庭人均月收入 本研究結(jié)果顯示家庭人均月收入影響患者出院準(zhǔn)備度（P<0.05），家庭收入與腫瘤患者出院準(zhǔn)備度呈負(fù)相關(guān)， 這與王冰花研究結(jié)果不一致[18]，可能是因為患者擔(dān)心家庭無法承擔(dān)后期的治療費用，導(dǎo)致家庭經(jīng)濟緊張而產(chǎn)生壓力，促使其主動承擔(dān)起出院后相關(guān)自我護(hù)理的責(zé)任， 促進(jìn)患者對出院準(zhǔn)備的感知有關(guān)。

3.2.3 對疾病了解程度 相對于不了解疾病的患者，非常了解疾病的患者出院準(zhǔn)備度得分相對較高（P<0.05）。患者非常了解疾病知識說明此類患者有較強的知識接受能力，更加關(guān)注自身健康狀況，能夠主動向醫(yī)務(wù)人員尋求幫助以解決自己的疑慮； 而且此類患者還會通過多種途徑獲取康復(fù)知識，出院時的疑慮更少，對于出院后的居家康復(fù)更有信心， 因此出院準(zhǔn)備度感知較高。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的實際情況，出院前給予針對性的健康教育， 同時及時了解患者對疾病知識的掌握程度， 對患者暴露出的不足給予針對性的指導(dǎo)，提高患者的出院準(zhǔn)備度。

3.2.4 治療情況 治療方式中手術(shù)+化療+放療的患者的出院準(zhǔn)備度得分高于化療患者（P<0.05），可能與雖然本次調(diào)查患者是放療科初次住院，但是前期經(jīng)歷了手術(shù)、化療這一過程，對醫(yī)院環(huán)境相對熟悉、更清楚出院后面臨的問題有關(guān)。 因此，護(hù)理人員應(yīng)加強手術(shù)和化療患者的支持與指導(dǎo)，通過家屬陪伴、同伴交流、建立微信群等方式提高患者的出院準(zhǔn)備度。

3.2.5 住院次數(shù) 住院次數(shù)與腫瘤住院患者的出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)（P<0.05），患者住院次數(shù)越多，患者的出院準(zhǔn)備度越高[5]。 本研究中住院次數(shù)≥6 次的腫瘤住院患者的出院準(zhǔn)備度明顯高于首次住院的患者， 住院次數(shù)多的患者對護(hù)理人員的健康教育和出院指導(dǎo)比較熟悉，患者有更多的時間和機會去了解、消化疾病知識， 并在出院后的自我護(hù)理中運用好這些知識。 因此護(hù)理人員在以后的工作中應(yīng)重點關(guān)注手術(shù)及首次化療的住院患者。

3.2.6 出院原因 相對于醫(yī)生建議出院的患者，自己要求出院的患者出院準(zhǔn)備度得分明顯高于醫(yī)生建議出院的患者，這可能是與公立醫(yī)院體制改革，最大化壓縮平均住院日，患者出院指征更多關(guān)注生理指標(biāo)，忽略了患者心理準(zhǔn)備情況， 導(dǎo)致患者出院準(zhǔn)備不足有關(guān)， 也可能與本次研究對象中自己建議出院的患者僅為9 例，樣本量小，代表性不足，在今后的研究中應(yīng)加大樣本量進(jìn)一步研究。

3.2.7 出院指導(dǎo)質(zhì)量 出院指導(dǎo)作為護(hù)士健康教育的一部分，評估其質(zhì)量是對患者出院準(zhǔn)備度的預(yù)測及護(hù)士出院指導(dǎo)水平的反饋。 本研究顯示，出院指導(dǎo)質(zhì)量是影響腫瘤住院患者出院準(zhǔn)備度的重要因素（P<0.05），與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相似[17,21-24]。 出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為208.50（180.50，226.00）分，略低于翁莉群[25]的研究，處于中等水平，提示還需進(jìn)一步提高腫瘤患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量。 其中條目均分得分最高的維度是醫(yī)護(hù)人員健康教育指導(dǎo)技巧為8.91（7.50，9.75）分，得分最低的維度是患者實際獲得知識為8.58（7.00，9.33）分，需要獲得的知識為8.56（7.12，9.66）分。 結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員的健康教育指導(dǎo)技巧較好， 這可能與我院重視對護(hù)理人員健康教育知識與技能的培訓(xùn)， 同時使用健康教育路徑單對患者進(jìn)行健康教育。 一方面健康教育路徑單對護(hù)士健康教育有提示作用，避免護(hù)士遺忘部分內(nèi)容，導(dǎo)致宣教內(nèi)容不全面； 另一方面護(hù)士根據(jù)健康教育路徑單有計劃的逐項落實健康教育內(nèi)容， 避免一次性籠統(tǒng)的將所有內(nèi)容灌輸給患者[26]，因此患者對護(hù)士的健康教育技巧認(rèn)可度高。 但是患者實際獲得的出院指導(dǎo)知識低于其需要獲得的知識， 這提示醫(yī)護(hù)人員通過了解患者獲得與預(yù)期需要的出院指導(dǎo)內(nèi)容之間的差異， 在進(jìn)行健康教育時要根據(jù)患者文化背景的差異性進(jìn)行個體化的出院指導(dǎo)， 及時評估患者對健康教育內(nèi)容的接受程度，有針對性的給予信息支持。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視出院指導(dǎo)工作， 制定標(biāo)準(zhǔn)化的出院指導(dǎo)流程及相關(guān)內(nèi)容以提高出院指導(dǎo)的質(zhì)量， 從而促進(jìn)患者的出院準(zhǔn)備度感知。

3.3 本研究的局限性 本研究納入的人群均來自寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院，未對寧夏回族自治區(qū)內(nèi)的其他醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)的調(diào)查研究， 樣本不具有代表性，因此在以后的研究中進(jìn)一步擴大樣本量。下一步擬在全區(qū)進(jìn)行腫瘤患者單病種出院準(zhǔn)備度調(diào)查，分析腫瘤患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀并分析其影響因素，借鑒國內(nèi)外相關(guān)研究，結(jié)合我區(qū)腫瘤患者實際情況，通過對家屬和患者自身出院準(zhǔn)備度的評估，探討、制訂操作性強的干預(yù)策略并證實相關(guān)干預(yù)措施的有效性，為醫(yī)務(wù)人員制定腫瘤患者出院指導(dǎo)計劃提供依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)腫瘤住院患者的出院準(zhǔn)備度有待提高， 影響腫瘤住院患者出院準(zhǔn)備度的因素有病種、家庭人均月收入、對疾病了解程度、治療情況、住院次數(shù)、出院原因、出院指導(dǎo)質(zhì)量。 護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的理解程度、需求狀態(tài)進(jìn)行個體化的出院指導(dǎo)，同時鼓勵患者家屬及照護(hù)者積極參與， 幫助患者完成出院后的自我康復(fù)護(hù)理，提高腫瘤患者生存質(zhì)量。