趙文婷 張雪梅 楊茗

（1.天津市眼科醫(yī)院 天津市眼科學(xué)與視覺(jué)科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市眼科研究所天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院，天津 300020；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心）

吞咽障礙（dysphagia）是常見(jiàn)的老年綜合征之一[1]，它是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損， 不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)獲取足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難[2]。其患病率在65 歲以上的老年人中約為30%[3]，在住院老年患者中約為39.8%[4]。吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致老年人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、誤吸、噎食、窒息等不良結(jié)局[5]。

吞咽障礙的危險(xiǎn)因素分兩類， 第一類為疾病因素，諸多口咽部器質(zhì)性病變、食管疾病等均會(huì)引起吞咽障礙； 而第二類為與增齡相關(guān)的一系列退行性變化，如舌肌力量下降、食管括約肌功能下降等[1，6]，歐洲肌少癥工作組在2010 年將這種與增齡相關(guān)的骨骼肌容積和功能的下降稱為肌少癥[7]。 包括舌肌、食管括約肌在內(nèi)， 直接參與吞咽過(guò)程的肌肉共有26塊，這些肌肉的功能下降會(huì)直接影響吞咽功能，繼而引起吞咽障礙[6]。本研究擬探究吞咽障礙現(xiàn)狀并分析其影響因素， 為護(hù)理人員對(duì)老年人吞咽障礙的早期識(shí)別、預(yù)防及管理提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取2018 年12 月至2019 年4 月入住某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院老年科的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲；生命體征平穩(wěn)，能夠經(jīng)口進(jìn)食；語(yǔ)言溝通能力正常，能配合完成評(píng)估及調(diào)查。 排除標(biāo)準(zhǔn)：重度認(rèn)知功能障礙（簡(jiǎn)易操作智力狀態(tài)問(wèn)卷評(píng)定為重度認(rèn)知功能障礙）；置入人工關(guān)節(jié)或安裝心臟起搏器等不能完成生物電阻抗檢測(cè)者；由于器質(zhì)性疾病導(dǎo)致吞咽障礙者，如腦卒中、頭頸部腫瘤、阿爾茲海默病等。本研究所有研究對(duì)象均知情同意， 研究已通過(guò)四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查（2018 年審390 號(hào)）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 包括性別、年齡、文化程度、是否使用安眠藥、是否疼痛等。

1.2.1.2 吞咽障礙評(píng)估 采用中國(guó)吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)推薦的通用篩查量表—吞咽障礙篩查工具(Eating Assessment Tool-10, EAT-10)進(jìn)行吞咽障礙的評(píng)估[8]。 EAT-10 是BELAFSKY 等[9]學(xué)者于2008 年研發(fā)的吞咽障礙篩查工具， 量表共10 個(gè)條目，各條目評(píng)分分為4 個(gè)等級(jí)，0 分為沒(méi)有，4 分為嚴(yán)重，量表的總分為0～40 分，總分≥3 分判定為吞咽功能異常。 EAT-10 的中文版在中國(guó)老年人群中具有較好的重測(cè)信度、評(píng)定者間信度、內(nèi)在一致性和分半信度[10]。

1.2.1.3 肌少癥評(píng)估 采用歐洲老年人肌少癥工作組于2018 年更新的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP2）及亞洲肌少癥工作組推薦的適用于亞洲人群的診斷界值進(jìn)行肌少癥的評(píng)估[11]。 評(píng)估共涉及3 個(gè)指標(biāo)：①肌容積下降。肌容積采用生物電阻抗法，人體成分分析儀（Inbody S10）進(jìn)行檢測(cè)，采用臥位測(cè)量，測(cè)量前囑患者排空膀胱、不佩戴任何金屬首飾、裝飾。 四肢肌容積指數(shù)（ASMI）=四肢的肌肉量/身高2。 將男性四肢肌容積指數(shù)（ASMI）＜7.0 kg/m2，女性＜5.7 kg/m2定義為肌容量下降。②握力下降。 采用電子握力計(jì)（香山CAMRY EH101）進(jìn)行測(cè)量，囑患者取立位、坐位或臥位，測(cè)量?jī)?yōu)勢(shì)手握力，共測(cè)量2 次，取較大值進(jìn)行記錄。握力男性＜26 kg、女性＜18 kg 定義為握力下降。③身體活動(dòng)能力下降。囑患者以日常步行速度行走6 m，記錄時(shí)間，計(jì)算步速，步速≤0.8 m/s 或無(wú)法行走定義為日?；顒?dòng)能力下降。若僅存在“②握力下降”則判定為肌少癥前期；存在“①肌容積下降”和“②握力下降”則判定為肌少癥（非重度）；若存在“①肌容積下降”、“②握力下降”和“③身體活動(dòng)能力下降”則判定為重度肌少癥。

1.2.1.4 日常生活活動(dòng)能力評(píng)估 采用Barthel 指數(shù)（Barthel Index, BI）評(píng)定量表對(duì)老年人的日常生活活動(dòng)能力（Activityof Daily Life, ADL）進(jìn)行評(píng)估，總分0～100 分。評(píng)定結(jié)果分為4 個(gè)等級(jí)：100 分為生活完全自理，61～99 分為生活基本自理，41～60 分為生活部分自理，0～40 分為生活完全不能自理。 中文版Barthel 指數(shù)評(píng)定量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.916，且具有較好的結(jié)構(gòu)效度和預(yù)測(cè)效度[12]。

1.2.1.5 認(rèn)知功能評(píng)估 采用簡(jiǎn)易操作智力狀態(tài)問(wèn)卷（Short Portable Mental Status Questionnaire, SPMSQ）進(jìn)行評(píng)估。 問(wèn)卷共10 個(gè)條目，結(jié)果判斷時(shí)應(yīng)將評(píng)估對(duì)象的錯(cuò)誤題數(shù)與其教育背景相結(jié)合。 本研究采用郭晉武[13]譯制的中文版，其敏感度為75%～82%，特異度為90%。

1.2.1.6 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（Mini Nutritional Assessment Short Form, MNA-SF） 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。 量表總分為14 分，得分≥12 分為營(yíng)養(yǎng)狀況正常， 得分為8～11 分為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，得分≤7 分為營(yíng)養(yǎng)不良。MNA-SF 量表的準(zhǔn)確性為87.5%，敏感性為85.7%，特異性為96.0%[14]。

1.2.1.7 抑郁評(píng)估 采用簡(jiǎn)版老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale-15，GDS-15）進(jìn)行評(píng)估。 量表總分為0～15 分，得分越高，表示抑郁癥狀越明顯。其靈敏度為72%～97%，特異度為65%～95%。本研究采用的中文版量表在中國(guó)老年人群中的Cronbach’s α 系數(shù)為0.793，重測(cè)信度為0.728[15]。 本研究中判定分?jǐn)?shù)≥5 分為抑郁。

1.2.1.8 合并癥評(píng)估 采用Charlson 合并癥指數(shù)（Charlson Comorbidity Index,CCI）進(jìn)行評(píng)估，包括心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腫瘤、免疫系統(tǒng)的19 種基礎(chǔ)疾病組成的19 個(gè)條目，適用于預(yù)測(cè)多病共存患者的預(yù)后和死亡風(fēng)險(xiǎn)。 評(píng)分時(shí)根據(jù)不同疾病賦予1 分、2 分、3 分、6 分等不同的分值，累加之和即為評(píng)估對(duì)象的基礎(chǔ)疾病評(píng)分，評(píng)分越高提示患者的疾病負(fù)擔(dān)越重。 研究表明內(nèi)部一致性信度為0.808[16]。

1.2.1.9 小腿圍 囑被測(cè)量者取立位、坐位或臥位，使用軟尺測(cè)量小腿最粗壯處橫截面周長(zhǎng)[17]，單位為cm，精確到小數(shù)點(diǎn)后1 位。

1.2.2 調(diào)查方法 招募醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)碩士研究生作為調(diào)查員，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，考核合格后參與調(diào)查。 由本人與調(diào)查員分別完成肌少癥的測(cè)量及其他數(shù)據(jù)的收集。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分類變量采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述；符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)、第25 百分位數(shù)和第75 百分位數(shù)進(jìn)行描述。 連續(xù)變量的組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，分類變量的組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)，有序多分類資料的組間比較采用秩和檢驗(yàn)。 吞咽障礙相關(guān)因素的多因素分析采用二元Logistic 回歸。

2 結(jié)果

2.1 住院老年患者一般資料 研究顯示，382 例住院老年患者中，男257 例（67.3%），女125 例（32.7%）；年齡60～102 歲，居住狀況為同配偶或子女同住者有353 例（92.4%），獨(dú)居者23 例（6%），居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或其他者6 例（1.6%）。 見(jiàn)表1、表2。

2.2 住院老年患者吞咽障礙的發(fā)生情況 研究結(jié)果顯示382 例老年患者中， 存在吞咽障礙者96 例，占25.1%。 其中，96 例吞咽障礙患者中存在條目9“我吃東西時(shí)會(huì)咳嗽”（70.8%）、條目5“吞咽藥片（藥丸）費(fèi)力”（54.2%） 和條目4 “吞咽固體食物費(fèi)力”（47.9%）者最多，表明這三類癥狀可能為老年吞咽障礙患者最常出現(xiàn)的癥狀。

2.3 住院老年患者肌少癥的發(fā)生情況 382 例老年患者中處于肌少癥前期者119 例，占31.2%，存在肌少癥者72 例，肌少癥的患病率為18.8%，其中65 例為重度肌少癥。

2.4 不同特征住院老年患者吞咽障礙發(fā)生差異比較 研究結(jié)果顯示， 不同牙齒數(shù)、 進(jìn)食是否需要幫助、認(rèn)知狀況、是否有肌少癥、肌少癥程度、年齡、Charlson 合并癥指數(shù)得分、住院時(shí)間、日常生活活動(dòng)能力、抑郁評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀況、體質(zhì)量指數(shù)、小腿圍的住院老年患者吞咽障礙發(fā)生情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1、表2。

表1 不同特征住院老年患者吞咽障礙發(fā)生情況比較（n=382）

表2 不同特征住院老年患者吞咽障礙發(fā)生情況比較

2.5 住院老年患者吞咽障礙的相關(guān)因素分析 以患者是否存在吞咽障礙為因變量， 從專業(yè)角度選取住院老年患者吞咽障礙的潛在相關(guān)因素并結(jié)合單因素分析結(jié)果選取自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析。 自變量中年齡、BI 評(píng)分等連續(xù)變量原值代入， 其他自變量賦值見(jiàn)表3。 分析前將選取的自變量進(jìn)行共線性診斷，結(jié)果顯示，方差擴(kuò)大因子（VIF）均小于5，表明納入的自變量之間不存在明顯的共線性。Logistic 回歸結(jié)果顯示，進(jìn)入回歸方程的變量有年齡、肌少癥程度、自理能力。 見(jiàn)表4。

表3 自變量賦值表

表4 住院老年患者吞咽障礙影響因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 住院老年患者吞咽障礙的發(fā)生情況 本結(jié)果顯示，96 例患者存在吞咽障礙，患病率為25.1%。 由于研究對(duì)象的選擇及吞咽障礙評(píng)估工具的不同， 各研究中報(bào)道的吞咽障礙患病率也有所差異。 新加坡學(xué)者LEE 等[3]針對(duì)住院老年患者的研究結(jié)果顯示吞咽障礙的患病率為29.4%；我國(guó)學(xué)者王田田等[18]采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估， 結(jié)果顯示住院老年患者吞咽障礙的患病率為27.8%； 本研究結(jié)果略低于上述研究， 分析原因可能由于使用的吞咽障礙評(píng)估工具有所不同，且本研究排除了患有腦卒中、癡呆、頭頸部腫瘤等會(huì)直接導(dǎo)致吞咽障礙的疾病， 因此吞咽障礙的患病率略低。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，“吃東西時(shí)咳嗽”“吞咽藥片（藥丸）費(fèi)力”和“吞咽固體食物費(fèi)力”為老年吞咽障礙患者最常出現(xiàn)的癥狀， 該結(jié)果與美國(guó)學(xué)者ROY等[19]的結(jié)果相似。 這也提示醫(yī)護(hù)人員當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)警惕其發(fā)生吞咽障礙。

3.2 吞咽障礙的相關(guān)因素

3.2.1 年齡 本研究結(jié)果顯示， 年齡是住院老年患者發(fā)生吞咽障礙的相關(guān)因素。這一結(jié)果與我國(guó)學(xué)者阮順莉等[20]、日本學(xué)者M(jìn)AEDA 等[21]的研究結(jié)果相同。分析原因可能是隨著年齡的增長(zhǎng)，吞咽的功能和機(jī)制發(fā)生改變，如吞咽相關(guān)肌肉力量的減少、舌的壓力減弱等均會(huì)導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生。因此，國(guó)外學(xué)者提出“老年性吞咽障礙”的概念[22]。 這也提示，高齡住院老年患者可能為吞咽障礙的高危人群，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)關(guān)注該人群的吞咽功能，預(yù)防吞咽障礙的發(fā)生。

3.2.2 日常生活活動(dòng)能力受損 本研究結(jié)果顯示自理能力缺損是吞咽障礙發(fā)生的相關(guān)因素， 該結(jié)果與2016 年的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果相同[23]。 分析原因可能為日常生活活動(dòng)能力受損者，其日常活動(dòng)減少，而長(zhǎng)期體力活動(dòng)減少、 臥床可直接導(dǎo)致全身肌肉失用性萎縮，包括舌肌及頦舌骨肌的力量與功能，從而引起吞咽障礙。 也有研究證實(shí)[24]，體力活動(dòng)水平與經(jīng)口進(jìn)食功能直接相關(guān)，高體力活動(dòng)水平者，其進(jìn)食水、食物的能力優(yōu)于低體力活動(dòng)水平者。 該結(jié)果也提示護(hù)理工作者， 存在日?；顒?dòng)能力缺損的老年患者可能為吞咽障礙的高危人群， 醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)關(guān)注該人群的吞咽功能， 指導(dǎo)其通過(guò)吞咽康復(fù)操等鍛煉吞咽相關(guān)肌肉，預(yù)防吞咽障礙的發(fā)生。

3.2.3 肌少癥 研究結(jié)果顯示，肌少癥是吞咽障礙發(fā)生的相關(guān)因素。本研究結(jié)果與WAKABAYASHI 等[25]學(xué)者的研究結(jié)果有所差異， 該研究分析了腫瘤患者肌少癥與吞咽障礙的關(guān)系，結(jié)果顯示，肌少癥組發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)與非肌少癥組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能因?yàn)樵撗芯康膶?duì)象為腫瘤患者，且樣本量較小，83 例患者中咽部腫瘤患者6 例， 食管腫瘤4 例， 而該類頭頸部腫瘤會(huì)直接導(dǎo)致患者發(fā)生吞咽障礙，從而削弱吞咽障礙與肌少癥的相關(guān)性。但本 研 究 結(jié) 果 與MAEDA 等[21]、MURAKAMI 等[26]的 研究結(jié)果一致。

肌少癥在影響全身骨骼肌的質(zhì)量與功能的同時(shí)，也可能累及了與吞咽功能相關(guān)的肌肉。吞咽過(guò)程由26 塊肌肉共同參與完成，可以人為地將這一過(guò)程分為五期，第一期為認(rèn)知期，是指將食物放入口中之前的階段；第二期為準(zhǔn)備期，又稱咀嚼期，通過(guò)咀嚼運(yùn)動(dòng)將食物粉碎形成食團(tuán)，為吞咽做準(zhǔn)備，其中，咀嚼肌為該階段的主體，咬肌、翼內(nèi)肌、翼外肌、顳肌等不同程度地參與咀嚼運(yùn)動(dòng)；第三期為口腔期，是指將咀嚼后的食團(tuán)運(yùn)送至咽部的過(guò)程，這一過(guò)程與眾多肌肉的運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控密切相關(guān)，口輪匝肌、舌骨上肌群、舌肌、頰肌、上顎肌等均在該時(shí)期發(fā)揮作用； 第四期為咽期，是指食團(tuán)經(jīng)過(guò)口峽、咽部到達(dá)食管入口處的過(guò)程， 由20 余對(duì)肌肉相互協(xié)調(diào)共同完成；第五期為食管期，是食團(tuán)由食管入口處移送至胃部入口的過(guò)程，環(huán)狀咽肌、食管的運(yùn)動(dòng)參與該吞咽階段的完成[27]。 肌少癥不僅影響了全身骨骼肌的質(zhì)量與功能，也可能累及了與吞咽功能相關(guān)肌肉的力量， 從而對(duì)吞咽準(zhǔn)備期、口腔期及咽期的咀嚼及吞咽功能產(chǎn)生影響，引起吞咽障礙。

4 結(jié)論

本結(jié)果顯示，96 例患者存在吞咽障礙， 患病率為25.1%。 年齡、肌少癥程度、自理能力是吞咽障礙發(fā)生的相關(guān)因素。 該結(jié)果提示護(hù)理人員，高齡、自理能力缺損、存在肌少癥前期、或發(fā)展為肌少癥、重度肌少癥的老年患者均可能為吞咽障礙的高危人群，應(yīng)關(guān)注其吞咽功能，預(yù)防吞咽障礙的發(fā)生。