年偉艷 焦杰 羅志芹

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

預(yù)期性悲傷（anticipatory grief，AG）是指個人感知到有可能失去對自己有意義、 有價值的人或事物時， 在改變自我概念過程中所出現(xiàn)的理智和情感的反應(yīng)和行為，這種悲傷始于患者診斷為癌癥，到患者臨終階段更加嚴(yán)重[1-2]。 癌癥的高發(fā)病率、致殘率和病死率導(dǎo)致主要照顧者容易產(chǎn)生預(yù)期性悲傷， 對其生理、心理、行為及社會等方面產(chǎn)生不良影響，甚至出現(xiàn)功能障礙，導(dǎo)致不良的居喪結(jié)局[1]。有調(diào)查顯示，在晚期癌癥患者主要照顧者中， 配偶的預(yù)期性悲傷最強(qiáng)[3]。年輕晚期癌癥患者及配偶是其家庭及社會的中堅力量， 罹患癌癥對患者及其配偶都是災(zāi)難性的沖擊， 在前期對年輕晚期癌癥患者配偶預(yù)期性悲傷現(xiàn)狀及影響因素分析的基礎(chǔ)上[4]，需進(jìn)一步探索針對性的、 有效的干預(yù)措施。 懷舊療法（reminiscence therapy）起源于老年精神醫(yī)學(xué)，引導(dǎo)人們通過回顧過去事件、情感及想法，幫助其增加幸福感、提高生活質(zhì)量及對現(xiàn)有環(huán)境的適應(yīng)能力[5-6]，可分為個體干預(yù)和團(tuán)體干預(yù)兩種類型。 目前國內(nèi)外學(xué)者將懷舊療法應(yīng)用于阿爾茨海默病患者[7]、腦卒中患者配偶[8]、癌癥患者[9]等人群，均取得了良好的效果。 本研究將個體懷舊療法應(yīng)用于年輕晚期癌癥患者配偶中， 探討對其預(yù)期性悲傷和生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取2019 年10 月至2020 年7 月90 例在天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院就診的年輕晚期癌癥患者配偶為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷確診為癌癥且處于晚期(臨床分期Ⅲ期、Ⅳ期)的患者的配偶；②年齡<45歲[10]； ③對患者的病情知曉； ④具有一定的溝通能力。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往或現(xiàn)存精神/認(rèn)知障礙；②存在其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。所有研究對象均自愿參與本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為觀察組和對照組，每組各45 例。干預(yù)過程中對照組中3 例研究對象因患者病情惡化或死亡退出本研究， 觀察組中1 例主動退出本研究，2 人未能順利完成7 次干預(yù)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 進(jìn)行常規(guī)的健康教育和指導(dǎo)，患者住院期間由責(zé)任護(hù)士每周1～2 次對年輕晚期癌癥患者及配偶進(jìn)行健康教育， 包括疾病發(fā)病原因、 臨床表現(xiàn)、發(fā)展階段，用藥注意事項、飲食指導(dǎo)等；指導(dǎo)患者配偶如何與患者進(jìn)行有效交流， 并告知照顧的重要性等。 每次時間不等，約30～40 min。

1.2.2 干預(yù)組 在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施個體懷舊療法。 組建個體懷舊療法干預(yù)小組， 小組成員共有5名， 其中副主任護(hù)師1 名， 主管護(hù)師2 名， 護(hù)師2名，其中2 名小組成員擁有心理咨詢師資質(zhì)。 均具備以下條件：①5 年以上晚期癌癥患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；②本科及以上學(xué)歷；③良好的溝通、協(xié)調(diào)及表達(dá)能力；④均進(jìn)行個體懷舊療法的培訓(xùn)。 干預(yù)時間和內(nèi)容：①第1 次以評估和健康指導(dǎo)為主，內(nèi)容主要包括向患者配偶介紹本研究的目的、方法、步驟、注意事項等內(nèi)容，同時了解患者在院治療和居家照護(hù)過程中的常見問題， 患者及配偶采取的應(yīng)對措施及效果，并進(jìn)行日常護(hù)理指導(dǎo)，建立信任關(guān)系。 ②第2 次主題為“快樂時光”，引導(dǎo)配偶回憶和患者共同經(jīng)歷的人生幸福體驗(yàn)及特殊場景，如相愛、結(jié)婚、生兒育女等。 ③第3 次主題為“憶苦思甜”，引導(dǎo)其回憶與患者共同經(jīng)歷過的艱難，以及患者曾做過的感動自己的事情， 在遇到困難的時候?qū)Ψ浇o予的支持和幫助。 ④第4 次主題為“成就時刻”，引導(dǎo)其回憶工作取得的成績、年輕時的理想、目前為止經(jīng)歷的最有成就感及最感欣慰的事情等。 ⑤第5 次主題為“重要體驗(yàn)”，請配偶講述一些生命中重要的第一次，包括第一次離家求學(xué)或者工作、 第一次領(lǐng)到工資、第一次升職等。 ⑥第6 次主題為“照顧價值”，引導(dǎo)其回憶照顧患者過程中發(fā)生的印象深刻的事情、照顧經(jīng)驗(yàn)、自我感悟等。 ⑦第7 次主題為“總結(jié)展望”，邀請患者參加，主要是了解配偶參與此次研究的體會和收獲的幫助， 引導(dǎo)其表達(dá)對未來生活的期望，并了解其在接受個體懷舊療法過程中的感受等。 上述干預(yù)措施在2 個治療周期（約2 個月）內(nèi)完成，每次干預(yù)時間約30～40 min。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料 調(diào)查表由研究者自行設(shè)計，主要包括研究對象的年齡、性別、子女、宗教信仰、居住地、文化程度、家庭人均月收入等人口學(xué)資料。

1.3.2 中文版預(yù)期性悲傷量表 （Anticipatory Grief Scale，AGS） 該量表是華盛頓國家兒童醫(yī)學(xué)中心的THEUT 等[11]在1991 年編制，用于評估老年癡呆患者親屬對預(yù)期性死亡的反應(yīng)和應(yīng)對方式， 現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于患者監(jiān)護(hù)人、癌癥患者照顧者等人群。該量表共有27 個條目，用Likert 5 級評分法，1 代表非常不同意，5 代表非常同意，得分越高說明悲傷程度越嚴(yán)重，2016 年辛大君對AGS 進(jìn)行漢化[12]，包含7 個維度，即悲傷、喪失的感覺、憤怒、易怒、內(nèi)疚、焦慮及完成任務(wù)的能力。 原版量表Cronbach’s α 系 數(shù)為0.84，漢化后其Cronbach’s α 系數(shù)為0.896。

1.3.3 癌癥患者照顧者生活質(zhì)量調(diào)查表(Caregiver quality of life，CQOL) 該量表由美國國家醫(yī)學(xué)中心和貝克曼研究所研制，中文版由劉益群等[13]進(jìn)行漢化，測得Cronbach’s α 系數(shù)為0.794，信效度良好。包括身體健康(PS)、心理健康(MS)、精神健康(SS)、社會適應(yīng)(SC) 4 個維度，共計35 個條目。每個條目得分又分為11 個等級， 根據(jù)癥狀輕重情況分別計0～10分，得分越高提示癌癥患者照顧者生活質(zhì)量越好。

1.4 資料收集方法 研究對象入組前向其解釋研究的目的、意義及干預(yù)方法等，取得其知情同意并做出保密承諾，允許其在研究過程中可以無條件退出。本研究團(tuán)隊成員在接受統(tǒng)一培訓(xùn)后， 于干預(yù)前后向研究對象發(fā)放相關(guān)調(diào)查表，如有疑問，采用統(tǒng)一、規(guī)范的指導(dǎo)語進(jìn)行解釋， 由研究對象根據(jù)自己的實(shí)際情況進(jìn)行填寫， 研究對象填寫完畢后由研究者確認(rèn)無遺漏選項即可回收。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 錄入原始數(shù)據(jù)并用IBM SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計量資料（如研究對象年齡、 預(yù)期性悲傷及生活質(zhì)量得分）經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后均服從正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)性進(jìn)行統(tǒng)計分析；采用頻數(shù)對計數(shù)資料（如研究對象的性別、宗教信仰、居住地等）進(jìn)行描述并用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象一般資料 兩組研究對象的年齡、性別、子女、宗教信仰、居住地、文化程度、家庭人均月收入比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組研究對象一般資料

2.2 兩組研究對象干預(yù)前后預(yù)期性悲傷得分比較 干預(yù)前兩組研究對象預(yù)期性悲傷總分及各維度得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后除失去的感覺維度外，觀察組預(yù)期性悲傷總分及其他各維度（悲傷、憤怒、易怒、內(nèi)疚、焦慮、完成任務(wù)的能力）得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 干預(yù)前后兩組研究對象預(yù)期性悲傷得分比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組研究對象預(yù)期性悲傷得分比較（±s）

項目 干預(yù)前 t P 干預(yù)后 t P對照組（n=42） 觀察組（n=42） 對照組（n=42） 觀察組（n=42）悲傷 12.74±4.115 13.83±4.048 1.230 0.222 14.48±4.312 11.98±3.080 -3.057 0.003失去的感覺 19.95±3.400 21.17±3.215 1.682 0.096 20.64±3.974 19.21±3.660 -1.714 0.090憤怒 8.21±2.918 8.74±3.155 0.790 0.432 10.17±3.449 7.62±2.284 -3.991 ＜0.001易怒 9.14±3.797 8.88±3.610 -0.324 0.747 10.21±4.376 8.45±2.144 -2.343 0.022內(nèi)疚 11.64±3.106 11.52±2.813 -0.184 0.854 13.19±3.637 10.48±2.039 -4.218 ＜0.001焦慮 11.98±3.985 11.57±3.970 -0.466 0.642 12.62±4.439 9.79±2.415 -3.634 ＜0.001完成任務(wù)的能力 8.67±2.782 9.07±2.958 0.646 0.520 10.14±3.468 7.90±2.272 -3.498 0.001預(yù)期性悲傷總分 82.33±19.346 84.79±19.529 0.578 0.565 91.45±24.122 75.43±13.263 -3.772 ＜0.001

2.3 兩組研究對象干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較 干預(yù)前兩組研究對象生活質(zhì)量總分及各維度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組身體健康、心理健康維度得分和生活質(zhì)量總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 干預(yù)前后兩組研究對象生活質(zhì)量得分比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組研究對象生活質(zhì)量得分比較（±s）

項目 干預(yù)前 t P 干預(yù)后 t P對照組（n=42） 觀察組（n=42） 對照組（n=42） 觀察組（n=42）身體健康 33.55±11.411 29.91±10.946 -1.532 0.129 25.02±6.154 29.40±8.485 2.709 0.008心理健康 68.76±28.492 61.71±19.022 -1.333 0.186 62.81±18.656 74.52±9.754 3.606 0.001精神健康 44.36±18.400 46.02±19.843 0.399 0.619 39.90±9.504 42.38±15.441 0.885 0.379社會適應(yīng) 32.74±7.548 33.26±6.971 0.330 0.742 32.60±7.896 31.00±8.130 -0.912 0.364生活質(zhì)量總分 179.40±52.209 170.81±41.104 -0.838 0.404 160.33±21.198 177.31±24.925 3.362 0.001

3 討論

3.1 個體懷舊療法可以降低年輕晚期癌癥患者配偶的預(yù)期性悲傷水平 國內(nèi)外已有研究指出， 懷舊療法可以改善癌癥患者及其照顧者的抑郁、 疲乏等身心問題[9，14]，本研究結(jié)果顯示，觀察組在接受個體懷舊療法干預(yù)后，其預(yù)期性悲傷得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 年輕晚期癌癥患者及其配偶因其年齡段的特殊性， 面臨著贍養(yǎng)年邁父母和撫養(yǎng)年幼子女的重任，不僅是家庭中的頂梁柱，也是工作中的中堅力量，一方患病后，另一方在提供照護(hù)和協(xié)助完成治療過程中，會面臨一系列的壓力，如對父母隱瞞病情、夫妻間對病情的刻意隱瞞或回避、對年幼子女的虧欠和擔(dān)心、工作/生活的壓力及對未來的沖擊、對病情及治療的迷茫等[15]，加之感知到患者生命的流逝和無能為力感，其預(yù)期性悲傷水平較高。個體懷舊療法通過引導(dǎo)年輕晚期癌癥患者配偶回顧曾經(jīng)的生活， 在回憶人生不同階段時充分表達(dá)自己的情感、找回自我，對人生的遺憾進(jìn)行剖析，找尋生命的意義及存在的價值并重塑未來，從而改善心態(tài)、活在當(dāng)下[16]。

3.2 個體懷舊療法可以提高年輕晚期癌癥患者配偶的生活質(zhì)量 已有研究證實(shí)，懷舊療法可以改善阿爾茨海默病患者、結(jié)直腸癌患者的生活質(zhì)量[17-18]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組接受個體懷舊療法后，其生活質(zhì)量得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。盡管面臨來自多方面的壓力，作為已婚癌癥患者個體最重要的社會支持[19]，年輕晚期癌癥患者配偶全身心投入到照顧患者和家庭中， 對自身的關(guān)注不足，容易忽視因照顧負(fù)擔(dān)和心理壓力導(dǎo)致的生理不適癥狀，如失眠、食欲下降、集中注意力困難等，甚至有可能出現(xiàn)社會孤立、對社會的感知力差等社會方面的改變[1]。 個體懷舊療法通過引導(dǎo)年輕晚期癌癥患者配偶回顧以往感到幸?？鞓返氖虑椋瑤椭鋸耐轮姓一刈晕?，維持自我概念，減輕抑郁、焦慮等負(fù)性情感，在情感上獲得重新體驗(yàn)快樂、成就、尊嚴(yán)等多種有利于身心健康的積極情感，有利于改善年輕晚期癌癥患者的心理健康狀況[17]，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

綜上所述， 個體懷舊療法可以降低年輕晚期癌癥患者配偶的預(yù)期性悲傷，提高其生活質(zhì)量，可在臨床中進(jìn)行推廣應(yīng)用。但本次研究也存在著不足之處，本研究僅在一所腫瘤醫(yī)院開展， 缺少多中心的數(shù)據(jù)支持，且未對研究對象進(jìn)行進(jìn)一步的隨訪觀察，后期有待開展進(jìn)一步的深入研究。