馬虹 蘆建虹 馬宏文 李紫夢

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎病患者重要的替代療法之一， 具有保護殘余腎功能、持續(xù)性、費用低等特點[1-2]。 據(jù)流行病學研究顯示，目前全世界約有28 萬PD 患者，其中我國占14%[3-4]。盡管PD 技術逐漸成熟， 但也會伴有多種并發(fā)癥的發(fā)生，其中尤以容量超負荷最常見，高達60.0%～87.5%[5]。 國際腹膜透析協(xié)會管理指南[1]建議加強PD患者容量管理以減少容量超負荷、心血管并發(fā)癥、營養(yǎng)不良等問題的發(fā)生。 然而，調查顯示PD 患者的容量管理依從性并不佳，極易發(fā)生超負荷現(xiàn)象[6-7]。體力活動是指通過骨骼肌收縮耗能， 從而產(chǎn)生的一系列的身體活動[8]，它由休閑時的體力活動（包括體育鍛煉和比賽）、家務勞動及職業(yè)工作組成。 既往研究[9-10]指出適當?shù)捏w力活動不僅可以改善腹膜透析患者的機體功能、肌肉強度，還能減輕炎癥反應，延緩腎病進展，對改善生活質量，降低死亡率具有至關重要的作用，但是否對其容量管理行為有影響尚未可知。故本研究擬了解腹膜透析患者容量管理行為、 體力活動現(xiàn)狀， 分析二者的相關性及影響容量管理行為的因素，為改善PD 患者容量管理行為提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021 年3 月至5 月于天津市某三級甲等醫(yī)院就診的腹膜透析患者。納入標準：①接受腹膜透析治療≥3 個月；②年齡≥18 歲；③意識清楚，能夠獨立或在他人的幫助下填寫問卷。排除標準：①合并嚴重并發(fā)癥，如心力衰竭、嚴重感染、惡性腫瘤等；②思維不清或有精神疾病者；③中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料 調查表由研究者自行設計， 包括性別、年齡、文化程度、透析齡、原發(fā)疾病類型等相關資料。

1.2.2 國際體力活動問卷(International physical activity questionnaire, short form, Chinese version，IPAQS-C) 由國際體力活動測量工作組于2001 年制定而成，英文版已被12 個國家廣泛使用，可以準確評價個體的體力活動水平。 2004 年此量表被我國學者屈寧寧等[11]翻譯為中文，之后有學者[12]應用于慢性腎病患者，顯示具有良好的信效度。 該量表共包含27 個條目，分為高、中、低3 個體力活動水平。 國際IPAQ工作組賦予每種體力活動一定的代謝當量（MET 值）[13]，低體力活動為3.3，中體力活動為4.0，高體力活動為8.0。MET 是以安靜時能量消耗為基礎來表達各種體力活動的代謝指標。 每周體力活動能量消耗值（MET-min/w）=MET 值×體力活動時間(min)×每周活動的次數(shù)。高體力活動水平標準為（滿足其中任意一條）：①各類高強度體力活動合計＞3 天，且每周總體力活動水平≥1 500 MET-min/w； ②3 種強度的體力活動合計≥7 天， 且每周總體力活動水平≥3 000 MET-min/w。 中等體力活動水平標準為（滿足其中任意一條）：①每天至少20 min 的各類高強度體力活動，合計＞3 天；②每天至少30 min 的各類中等強度和/或步行類活動，合計＞15 天；③3 種強度的體力活動合計≥5 天， 且每周總體力活動水平＞600 MET-min/w。 其余則為低體力活動水平。

1.2.3 持續(xù)非臥床腹膜透析患者容量管理行為量表 該量表由我國學者許義等[14]編制，用于評價腹膜透析患者的容量管理行為。包含飲食管理、腹膜透析相關指標及并發(fā)癥2 個維度，共計8 個條目，采用Likert 4 級評分法，包括從未做到、偶爾做到、經(jīng)常做到和總是做到4 個級別， 分別賦值0～3 分。 總分為0～24 分，得分越高，腹膜透析患者的容量管理行為水平則越高。 此量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.926，重測信度為0.937，內容效度指數(shù)值為1.0[14]。

1.3 資料收集方法 利用長期腹膜透析患者每月1次腹膜透析門診體檢的機會填寫問卷并采集患者的客觀指標，如體質量、水腫程度等。 征得研究對象同意后由研究者統(tǒng)一發(fā)放問卷， 使用統(tǒng)一的指導語介紹本研究的目的和意義。 能夠獨立完成問卷者當場填寫并收回，不能夠自行填寫者由研究者協(xié)助完成，回收時如有遺漏項當場補全。共發(fā)放問卷140 份，回收140 份，回收率100%。 其中有效問卷133 份，有效率為95%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。 計量資料均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述； 計數(shù)資料采用頻數(shù)、 百分率表示。 采用Pearson 相關分析腹膜透析患者體力活動水平與容量管理行為得分的相關性， 采用多元逐步回歸分析容量管理行為的影響因素。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入133 例腹膜透析患者，其中男61 例（45.86%），女72 例（54.14%），年齡18～72 歲，平均年齡（53.76±8.50）歲，血肌酐（825.19±274.28）μmol/L。

2.2 腹膜透析患者容量管理行為水平 結果顯示，腹膜透析患者容量管理行為總分為（14.73±0.44）分，各維度平均得分由高到低依次為：飲食管理、腹膜透析相關指標及并發(fā)癥。 見表1。

表1 腹膜透析患者容量管理行為總分及各維度得分情況（±s）

表1 腹膜透析患者容量管理行為總分及各維度得分情況（±s）

變量 得分 條目均分 得分范圍飲食管理 4.26±0.12 2.13±0.06 2～6腹膜透析相關指標及并發(fā)癥10.47±0.33 1.74±0.06 4～18容量管理行為總分 14.73±0.44 1.84±0.06 7～24

2.3 腹膜透析患者體力活動情況 體力活動用代謝當量MET 表示， 本研究中平均代謝當量總得分為（902.32±1319.21）MET。根據(jù)國際體力活動計算標準分為高、中、低3 種體力活動水平，本組133 例腹膜透析患者中低體力活動水平102 例（76.69%），中體力活動水平18 例（13.5%），高體力活動水平13 例（9.77%）

2.4 不同特征腹膜透析患者容量管理行為得分情況 結果顯示，不同文化程度、是否在職、人均月收入、近3個月有無漏做、水腫程度及體力活動的腹膜透析患者的容量管理行為得分差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同特征腹膜透析患者容量管理行為比較（n=133）

2.5 腹膜透析患者體力活動水平與容量管理行為的相關性 腹膜透析患者體力活動水平與容量管理行為總分及2 個維度均呈正相關， 即體力活動水平越高的患者容量管理行為也越好。 見表3。

表3 腹膜透析患者體力活動水平與容量管理行為的相關性

2.6 腹膜透析患者容量管理行為的影響因素 以容量管理行為量表總分為因變量， 將單因素分析中有意義的變量（文化程度、人均月收入、是否在職、近3個月有無漏做、水腫程度以及體力活動情況）作為自變量進行多元線性逐步回歸分析。 自變量賦值見表4。 結果顯示，文化程度、是否在職、水腫程度及體力活動情況是容量管理行為的影響因素， 可解釋總變異的56.8%。 見表5。

表4 自變量賦值表

表5 腹膜透析患者容量管理行為影響因素的回歸分析

3 討論

3.1 腹膜透析患者容量管理行為有待改善 本研究結果顯示， 腹膜透析患者的容量管理行為總得分為（14.73±0.44）分，其中腹膜透析相關指標及并發(fā)癥維度得分較低，這與周越等[15]的研究結果一致。 分析原因可能為：①患者存在重“看病吃藥”，輕自我管理的傳統(tǒng)觀念，缺乏對容量控制行為的認知，未意識到自身的飲食習慣及生活方式的改變可以對疾病的結局產(chǎn)生影響。②缺乏對食物含水量、含鹽量的量化概念及管理認知。 ③患者身體出現(xiàn)不適癥狀時使自我效能感降低導致容量管理行為倒退。④存在僥幸心理，認為平素無自覺癥狀，而有所放松對容量的控制，導致容量管理行為依從性較低。 提示醫(yī)護人員在診療期間，應針對個體差異給予針對性健康教育，亦可邀請疾病控制良好的病友現(xiàn)身說法， 使患者體會到容量管理所帶來的益處， 從而強化患者科學的容量管理。同時不應僅僅停留在知識傳播單一層面，還需幫助患者樹立信心，強化自我效能，從而促其健康行為的轉變。

3.2 腹膜透析患者體力活動水平有待提高 體力活動不足是目前威脅PD 患者生命的主要危險因素之一，與病死率增加有著密切的關系，是全球較為嚴重的公共衛(wèi)生問題[16]。 本研究PD 患者中低水平體力活動者占到了76.69%，與杜理平[17]的研究結果一致。 國外亦有研究顯示65.3%的PD 患者存在久坐不動的現(xiàn)象，84.5%的患者起坐試驗水平遠低于同年齡性別人群[13]。 美國的一項對4 024 例透析患者體力活動情況的調查發(fā)現(xiàn)，35%都屬于靜坐人群；1 年后的追蹤調查顯示，靜坐患者較非靜坐患者的病死率高62%[18]。

體力活動不足是現(xiàn)階段PD 患者普遍存在的問題，其原因可能與運動的認知不足有關?；颊咤e誤的認為體力活動會加重病情、影響透析導管固定，不利于疾病康復。 但臨床實踐[19]證明，運動干預不僅不會對疾病造成影響反而會改善患者機體功能、 增強肌肉強度、減輕機體炎癥反應，延緩疾病進展。其次，隨著腹膜透析患者腎功能的下降， 普遍存在乏力、氣短、易疲勞等心肺功能進行性下降的表現(xiàn)，再加上貧血、炎癥等影響，患者活動能力普遍較低，常以靜坐為主。研究顯示[20]體力活動有助于改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與抑制作用， 從而提高人體的反應性與靈活性， 對減輕焦慮抑郁狀態(tài)， 提升幸福感具有促進作用。 如果PD 患者能夠養(yǎng)成規(guī)律的運動習慣，還會減輕軀體疼痛反應，增強機體活力，減輕焦慮及抑郁等心理問題，促進整體生活質量的提高[21]。因此，建議醫(yī)護人員正確引導該人群科學的安排閑暇時間， 從事一些力所能及的體力活動， 并及時讓患者感受運動帶來的益處，形成較高的運動效能感，從而逐漸養(yǎng)成良好的運動習慣，以獲得更好的健康結局[22]。

3.3 腹膜透析患者容量管理行為的影響因素

3.3.1 體力活動 多元線性回歸分析結果顯示體力活動對容量管理行為具有積極影響（P＜0.05）。 分析原因可能為PD 患者的運動水平與機體體液分布呈負相關性， 患者的運動能力越高則細胞外水分含量越少[9]。另外，運動過程中機體會出現(xiàn)血管擴張，血流加速， 使得腹膜透析液與血液進行了充分的物質交換，提高了透析的充分性。適量運動還可以降低交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性，刺激血管內皮舒張因子，改善血管功能，從而降低外周血管阻力，有效緩解患者高血壓問題[23]。 患者的透析充分性越高、血壓控制越趨于穩(wěn)定，就越有信心定時監(jiān)測自己的血壓及容量指標， 也就會更加關注自己出現(xiàn)胸痛、胸悶等容量過多的癥狀表現(xiàn)，表現(xiàn)出較高的容量控制行為。與此同時，既往的研究證實了體力活動對于PD 患者的安全性[24-26]，并明確指出體力活動可以改善蛋白質的消耗及炎癥狀態(tài)[27]。 當患者自感體力活動帶來的好處之后，會形成自我激勵，促使提高容量管理行為的依從性。因此，體力活動對容量管理行為具有促進作用，與杜理平等[28]的研究結果一致。醫(yī)務人員應提高腹膜透析患者對運動的認知，鼓勵患者共同探討制定運動計劃， 再根據(jù)患者的不同體能制定個性化的運動方案。

3.3.2 文化程度 本研究結果顯示文化程度可預測患者的容量管理行為水平，與周越等[15]的研究結果一致。 分析原因可能是文化程度較高的患者更關注疾病，對于相關知識，有較好領悟能力，能夠采用多種途徑獲取相關信息，獲得的知識相對系統(tǒng)全面。文化程度低的患者首先獲得疾病相關知識的渠道少，其次對疾病的基本知識了解少，再次對病情的發(fā)展、治療過程及預后的認知比較模糊。 提示醫(yī)護人員在臨床工作中應根據(jù)患者的文化程度和理解接受能力，為其提供多種形式的健康宣教方式，同時對于理解能力低下的患者，應該給予耐心細致的解釋，增加本病治療護理的參與度，以幫助患者提高生活質量。

3.3.3 是否在職 本研究中87 例（65.41%）PD 患者處于非在職狀態(tài)，且是否在職對容量管理具有影響，在職患者容量管理得分較非在職患者得分高， 分析原因可能為從事一定的工作，無形之中會增加交通、閑暇等體力活動，同時也會增加社會參與感，減輕焦慮，從而更有利于患者采取容量管理的依從行為。另一方面， 處于非在職狀態(tài)的患者也可能是由于年齡偏大，病情相對較重，或者需要他人照顧有關，因此容量控制具有一定的難度。

3.3.4 水腫程度 本研究顯示水腫程度是腹膜透析患者容量管理行為的預測因素， 即輕度水腫或者無水腫的患者，其容量管理行為相對較好。也就是說患者水腫的控制情況越好， 對自己的飲食和體力活動就越具有自律行為，容量控制的也就越好，形成了良性循環(huán)，這與李祥云[29]的研究結果一致。 提示醫(yī)護人員應充分重視患者水腫程度， 做到勤觀察的同時還需要多與患者交流飲食的控制情況。 針對水腫控制情況較好的患者給予積極正向的鼓勵， 控制情況不佳的患者尋找問題的原因，并給出具體的控制方案。同時對患者飲食禁忌做好充分、全面地健康宣教，指導其積極應對疾病，做好健康管理。

4 小結

腹膜透析患者自我容量管理行為、體力活動均處于較低水平，而體力活動水平影響自我容量管理行為，腹膜透析患者定期進行規(guī)律鍛煉，有助于提高患者的容量管理行為，改善超負荷狀態(tài)，從而降低心血管危險因素，延緩腎病進展。 提示醫(yī)護人員應從提升腹膜透析患者的體力活動水平為切入點，為其制定基于最佳證據(jù)的循證運動方案，遵循循序漸進和個體化的原則，同時結合患者意愿適當推薦患者進行定期的運動鍛煉，進而改善其容量管理行為水平。